Le plan d’occlusion prothétique

Le plan d’occlusion prothétique

---

Le plan d’occlusion prothétique

Introduction

En prothèse adjointe complète (PAC), l’occlusion correspond au contrôle de l’intensité, de la direction et de la répartition des forces fonctionnelles qui s’exercent sur la surface d’appui prothétique afin que les différentes fonctions physiologiques soient rétablies, le maintien de l’intégrité tissulaire assuré, la stabilisation et la rétention de la prothèse confirmées.

Cette conception générale de l’occlusion implique la prise en compte d’une composante statique et d’une composante dynamique.

Définitions

Les définitions du plan d’occlusion sont à la fois nombreuses et relativement divergentes. Elles font appel à :

• Des références maxillaires : Le plan d’occlusion passe par le bord libre des incisives centrales maxillaires et la cuspide disto-palatine des premières molaires.
• Des références mandibulaires : Selon Gysi, le plan d’occlusion passe par le bord libre des incisives inférieures et par la cuspide disto-vestibulaire des deuxièmes molaires mandibulaires.
• Des références inter-arcades : Le plan d’occlusion est un plan virtuel passant par le milieu du recouvrement inter-incisif et le milieu du recouvrement des premières molaires.

On appelle plan d’occlusion prothétique le plan idéal selon lequel les deux arcades artificielles doivent se rencontrer afin que simultanément soient assurés : le respect de l’intégrité des surfaces d’appui, le rétablissement de l’esthétique, la restauration de toutes les fonctions.

Le plan d’occlusion prothétique, tel qu’il est défini en prothèse complète, n’est pas à proprement parler un « plan » au sens géométrique du terme, puisqu’il présente trois courbures :

• Une courbure sagittale : la courbe de compensation ou la courbe de Spee.
• Deux courbures frontales :
• L’une postérieure au niveau des prémolaires et des molaires, ou courbes de Wilson.
• L’autre antérieure, qui est la courbure du bloc incisivo-canin.

Rôles

Le plan occlusal joue à la fois un rôle fonctionnel et mécanique.

Rôle fonctionnel

Au niveau antérieur, le plan d’occlusion contribue au rétablissement de l’esthétique et de la phonétique. Au niveau postérieur, il participe plus ou moins directement à l’esthétique mais, surtout, il contribue à la mastication.

De par son orientation, il améliore ou réduit la puissance masticatoire du patient, car une modification de l’inclinaison de ± 5 degrés par rapport à un plan orienté parallèlement à la ligne tragus – aile du nez s’accompagne d’une diminution de l’intensité des pressions appliquées. De plus, par son niveau, il participe directement à la cinématique du bol alimentaire.

Rôle mécanique

Le plan occlusal transmet les forces fonctionnelles sur les surfaces d’appui, ce qui contribue à stabiliser la prothèse dans la mesure où le plan occlusal et les surfaces d’appui maxillaire et mandibulaire sont parallèles entre eux. Par contre, toute absence de parallélisme entre le plan occlusal et les surfaces d’appui engendre une instabilité prothétique.

Il assure aussi l’intégrité des surfaces d’appui.

Importance de l’orientation correcte du plan d’occlusion

Impératifs de base

Deux impératifs de base président à l’élaboration de l’occlusion d’une prothèse complète :

• L’adaptation de la prothèse à un système physiologique neuromusculaire préexistant sans jouer un rôle perturbateur supplémentaire.
• L’équilibre statique et dynamique des prothèses qui repose essentiellement sur l’articulé balancé.

Les cinq facteurs de Hanau

Les principes de cette harmonie ont été fixés par Hanau, pour lequel un accord parfait doit exister entre cinq facteurs, d’une part sur l’articulateur, d’autre part en bouche :

1. L’inclinaison de la trajectoire condylienne dans le plan vertical (pente condylienne) et dans le plan frontal (angle de Bennett).
2. L’inclinaison de la trajectoire incisive qui est déterminée sur l’articulateur par l’orientation du boîtier incisif, et en bouche, par la pente de la face linguale des incisives supérieures.
3. L’inclinaison du plan d’occlusion.
4. La courbe de Spee.
5. La hauteur et l’angle des cuspides des dents prothétiques.

Les rapports de ces cinq facteurs sont réciproques, trois d’entre eux sont déterminés par le praticien :

• L’inclinaison de la trajectoire condylienne.
• La position et l’orientation du plan d’occlusion.
• La hauteur et l’angulation des cuspides des dents choisies.

L’angulation des cuspides des dents prothétiques doit être égale à la différence entre l’angle qui définit la pente condylienne et l’angulation du plan d’occlusion.

Impératifs auxquels doit obéir l’orientation du plan d’occlusion prothétique

Ce sont successivement :

• Respecter les facteurs généraux tels que le sexe, l’âge, le type constitutionnel.
• Rétablir l’esthétique.
• Assurer une émission correcte de tous les phonèmes.
• Assurer la permanence de la stabilité des prothèses amovibles sur les surfaces d’appui aussi bien en occlusion centrée qu’au cours de toutes les occlusions excentrées.
• Être situé au lieu géométrique des pressions maximales avec un confort optimal pour les muscles masticateurs, c’est-à-dire à angle droit, avec la résultante des forces développées au cours de la mastication.
• Être situé au niveau physiologique entre la langue et les joues afin que le transfert du bol alimentaire s’effectue alternativement et sans difficulté de la cavité jugale à la cavité linguale.
• Respecter enfin les caractères héréditaires ou somatiques du patient : tels que malrelations intermaxillaires, macroglossie, etc.

Recherche de la position et de l’orientation du plan d’occlusion

Ceci consiste à retrouver, par rapport au massif facial et au reste du crâne, la position des composantes du plan d’occlusion :

• Composante antérieure.
• Composantes postérieures.

La composante antérieure du plan d’occlusion

Sa vocation est double : esthétique et phonétique.

Vocation esthétique

On devra s’attacher à retrouver, au niveau antérieur, une forme de contour du bourrelet d’occlusion qui soit correcte dans le plan vertical et sagittal.

La maquette supérieure est en bouche, les lèvres sont au repos. Le volume est apprécié en premier ; il ne devra pas être trop important et effacer la gouttière filtrante ou les sillons naso-géniens, ni insuffisant et accentuer les dépressions sous les ailes du nez. Lorsque la lèvre supérieure aura retrouvé son allure harmonieuse, il importera de déterminer la valeur optimale de la partie visible de la maquette d’occlusion.

Une composante blanche sera utilisée et est préférable à une composante brune car elle nous incite à laisser apparaître une plus grande partie du bord libre.

Le bourrelet d’occlusion devra dépasser la lèvre supérieure au repos d’une valeur de 2 mm. Sans que cette règle soit absolument impérative, puisqu’elle est fonction de la forme et de la tonicité de la lèvre supérieure, ainsi que du type constitutionnel de l’individu.

Le bord libre sera ensuite réglé parallèlement à la ligne bipupillaire. Dans le cas d’asymétrie de la ligne du regard, une solution de compromis selon un plan parallèle au plan bissecteur sera adopté.

Vocation phonétique

Un test phonétique permettra d’affiner considérablement la position des dents antérieures dans le sens sagittal et vertical : lors de l’émission des labio-dentales, « FE, VE, EF », la limite entre la zone sèche et humide de la lèvre inférieure doit correspondre au bord incisif des incisives supérieures. Pour obtenir un bon résultat, cette limite entre la zone sèche et humide de la lèvre inférieure sera matérialisée à l’aide d’un crayon dermographique. Le bourrelet d’occlusion sera modifié par adjonction ou soustraction de cire.

Les composantes postérieures du plan d’occlusion

De nombreuses techniques sont proposées pour déterminer la position des composantes postérieures du plan d’occlusion.

Détermination au laboratoire

Ceci vise à obtenir l’équilibre mécanique des prothèses.

Orientation du plan d’occlusion par rapport aux crêtes

• Pour Bonwill, Cummer : Le plan d’occlusion doit être situé à égale distance entre les deux crêtes, de manière que les forces occlusales se répartissent de façon équivalente entre les crêtes maxillaire et mandibulaire.
• Pour Briscoll : Il doit être incliné d’arrière en avant et de bas en haut, afin de produire une poussée en haut et en arrière sur le maxillaire, et diminuer le bras du levier sur la prothèse mandibulaire.
• Pour Gysi : Le plan d’occlusion doit suivre la courbe de la crête mandibulaire pour que les forces masticatrices soient toujours perpendiculaires à cette crête.
• Sears : Décrit un plan d’occlusion situé le plus près possible de la crête la plus résorbée.

Orientation du plan d’occlusion par rapport au massif facial

• Technique de Wadsworth.
• Technique du « Broadrick Occlusal Plane Analyser » de Pankey Mann et Shuler.

Conception physiologique de la position du plan d’occlusion

Pour les tenants de cette conception, le plan d’occlusion doit être positionné et orienté de manière optimale pour répondre à la physiologie de la mastication, de la déglutition et de la phonation.

Technique piézographique

L’enregistrement du couloir prothétique, qui existe à la mandibule, entre les masses musculaires labio-jugales et linguales, fait apparaître du côté lingual une gouttière correspondant à l’empreinte des mouvements linguaux. Si l’on admet qu’il existe après l’édentation une mémoire de position linguale, la partie la plus convexe de la langue devrait correspondre au plan d’occlusion. Donc, la concavité dans le matériau piézographique correspondrait à ce plan d’occlusion.

Technique de Paterson

L’enregistrement physiologique de l’orientation du plan d’occlusion sera effectué par le patient. Les deux maquettes réalisées et ajustées à la dimension verticale d’occlusion en relation centrée. La maquette supérieure est évidée sur une hauteur de deux mm dans la partie correspondant aux prémolaires et molaires. La partie ainsi supprimée est remplacée par un mélange plâtre-carborundum en parties égales. Les maquettes sont remises dans la bouche du patient auquel on demande d’effectuer des mouvements latéraux et de propulsion mandibulaires, ce qui va modifier, par abrasion, les maquettes supérieures et inférieures. Après ce rodage, les surfaces occlusales seront en équilibre dynamique et mécanique et permettront un montage sans utilisation d’un articulateur.

Une variante à cette technique peut être utilisée, on dispose du papier d’étain sur les bourrelets occlusaux en cire.

Conception anatomique de la position du plan d’occlusion

Le plan d’occlusion a une position parfaitement définie par rapport à un certain nombre de repères cranio-faciaux, le but est de retrouver, chez l’édenté complet, une position du plan d’occlusion la plus voisine possible de celle du plan d’occlusion de l’individu denté. Pour cela, on va se référer à un certain nombre de plans au niveau du massif facial et retrouver une position du plan d’occlusion.

Plans de référence

• Pour Comper : Le plan d’occlusion est parallèle au plan passant par l’épine nasale antérieure et par le centre des conduits auditifs externes.
• Pour certaines écoles : Le plan de référence adopté est le plan de Francfort passant par le bord supérieur du conduit auditif externe et par le rebord orbitaire inférieur dans sa position la plus déclive.
• Pour Andresen : Il est tangent à l’aile du nez et passant par le milieu de chaque tragus (très voisin de celui de Comper).
• Pour Gysi et Ackerman : Il est légèrement modifié dans ses repères postérieurs qui deviennent la base du tragus ou du conduit auditif externe.
• Pour Swenson : Le repère postérieur est le bord supérieur du tragus.
• Selon Lejoyeux : Le plan de Camper n’est jamais parallèle au plan d’occlusion. Il constitue une solution de facilité ayant interdit longtemps une approche plus physiologique du plan d’occlusion prothétique. Il n’en demeure pas moins vrai que cette technique de parallélisation peut donner une première approche intéressante d’une position plus précise du plan d’occlusion.
• Pour Mac Collum : Le plan de référence est un plan d’analyse déterminé par les deux points sous-orbitaires et par l’axe charnière.
• Pour d’autres : Le plan de référence est le plan mandibulaire ou plan tangent au rebord basilaire.

Parallélisme du plan d’occlusion prothétique au plan de Camper

Du point de vue technique, le plan de Camper est matérialisé par une bande de sparadrap ou un fil tendu entre le point sous-nasal et le milieu du tragus, et le segment postérieur est rendu parallèle à ce plan, ceci est facilité par l’utilisation de la règle de Fox.

D’après une étude faite par N’Dindin A.C., N’Dindin-Guinan B.A., Guinan J.C., Lescher J. (Apport de la téléradiographie dans la détermination du plan d’occlusion référentielle chez l’édenté total) sur un nombre de patients édentés totaux, appareillés depuis environ deux mois et visiblement satisfaits de leurs prothèses tant sur le plan de la phonation que sur ceux de l’esthétique et de la mastication, des piézographies et des radiographies de profil ont été pratiquées. Il faut noter que ces enregistrements ne servent pas à l’élaboration de la prothèse et qu’ils sont purement expérimentaux. Ils n’ont d’autres buts que de permettre la détermination du plan d’occlusion piézographique.

Ils concluent que le plan de Camper n’est pas une référence acceptable. L’angle qu’il fait avec le plan piézographique est inconstant (écart type important). La probabilité de retrouver pour un individu ou une moyenne de population cet angle dans un intervalle correct est faible.

Ce travail, après beaucoup d’autres, souligne le peu d’intérêt pour cette référence traditionnelle. Donc, si l’on souhaite une orientation physiologique du plan d’occlusion, la parallélisation du bourrelet de la maquette et du plan de Camper est à rejeter.

Au terme de cette étude, les propositions cliniques suivantes peuvent être faites :

• Si une piézographie est réalisée, elle fournit l’orientation physiologique du plan d’occlusion sans passer par la téléradiographie. C’est un moyen sûr et assez simple d’obtenir une orientation fonctionnelle du plan d’occlusion.
• Si une piézographie et une téléradiographie sont réalisées, le plan piézographique confirme le plan de Ricketts donné par la téléradiographie et une vérification est possible à l’aide du plan facial.
• Si ni piézographie ni téléradiographie ne sont réalisées, le réglage au laboratoire de la maquette par rapport au plan de Coopermann est alors une bonne approche.

Recherche céphalométrique de la position du plan d’occlusion

La technique se décompose en trois étapes distinctes. Elle permet une recherche individuelle de l’orientation et de la position du plan d’occlusion par rapport au massif cranio-facial.

Préparation des maquettes d’occlusion

Les maquettes sont ajustées à la dimension verticale du patient à la relation centrée sans se préoccuper de la position postérieure du plan d’occlusion. Des billes de plomb vont être disposées au niveau du point interincisif, composante antérieure du plan d’occlusion. De la même façon, des billes de plomb sont disposées au niveau du point sous-nasal et du milieu du tragus, composantes du plan de Comper, maintenues par du sparadrap.

Téléradiographie et analyse céphalométrique

Le patient, ayant les deux maquettes en bouche, est soumis à une téléradiographie du crâne de profil. À partir de cette téléradiographie, une analyse céphalométrique est réalisée de manière à retrouver la composante postérieure du plan d’occlusion.

Par la technique de Ricketts, le point Xi est localisé. Ce point Xi est constitué par le point d’intersection des diagonales d’un rectangle déterminé de la façon suivante :

• R1 : Le point le plus déclive de la partie antérieure de la branche montante, par lequel on fait passer une parallèle au plan de Francfort.
• R2 : Le point le plus déclive de l’échancrure sigmoïde par lequel on fait passer une perpendiculaire à la première droite passant par R1.
• R3 : Le point le plus déclive de la partie postérieure de la branche montante par lequel on fait passer une parallèle à la droite passant par R1.
• R4 : Symétrique de R1 au niveau antérieur de l’angle mandibulaire.

La composante antérieure du plan d’occlusion aura été transférée sur la téléradiographie grâce à la bille de plomb disposée au niveau du point interincisif.

En joignant cette composante antérieure au point Xi, composante postérieure, nous obtiendrons le plan d’occlusion prothétique du patient.

Transfert du plan d’occlusion prothétique céphalométrique sur le patient

En abaissant une parallèle au plan de Comper, jusqu’au plan d’occlusion céphalométrique, un angle entre ces deux plans sera obtenu. Pour obtenir une maquette d’occlusion en accord avec ce nouveau plan, il faut transférer cette angulation au niveau de la maquette supérieure.

Ce transfert est effectué grâce à l’angulateur du plan d’occlusion. Cet angulateur est composé d’une base ressemblant à celle de la règle de Fox qui s’appliquera sur la maquette d’occlusion supérieure. Latéralement, cette base porte deux bornes verticales extra-orales qui portent une réglette mobile, graduée en degrés et parallèle à la base lorsque l’on est à 0°. On affiche sur les réglettes horizontales l’angle qui a été calculé sur la téléradiographie et qui sépare le plan d’occlusion du plan de Comper.

En transférant l’angulateur de plan d’occlusion ainsi réglé sur le patient, la partie endobuccale étant appliquée sur la maquette d’occlusion supérieure, entre la réglette verticale et le plan de Camper un certain angle sera observé. Par modification de la partie postérieure des cires d’occlusion, la réglette sera rendue parallèle au plan de Camper. Ainsi, le plan d’occlusion déterminé par analyse céphalométrique aura été transféré dans sa position et son orientation sur la maquette d’occlusion. La maquette inférieure sera alors réajustée à la dimension verticale d’occlusion correcte en relation centrée.

Maquette mandibulaire

Dans un deuxième temps, le rétablissement de toutes les fonctions, et plus particulièrement celle de la mastication, sera recherché en faisant intervenir la maquette d’occlusion inférieure. Celle-ci peut seule déterminer le plan de mastication à son niveau le plus physiologique, en relation avec tous les muscles de la cavité buccale et à l’angle droit avec la résultante des forces exercées par les muscles élévateurs. Pour que cette condition soit remplie, les segments postérieurs du bourrelet inférieur doivent être parallèles à la crête inférieure, se terminer en arrière au niveau du tiers supérieur du trigone rétro-molaire et en avant sous la commissure des lèvres. Il devient possible, dans cette technique, de rechercher dans le plan frontal son niveau idéal situé légèrement au-dessous de la convexité du buccinateur et des bords marginaux de la langue. Dans le cas de rétrognathie mandibulaire, il conviendra de le placer nettement au-dessous du niveau de la langue. Dans le cas de prognathie, il se situe au-dessus du niveau de la langue.

Conclusion

Le plan d’occlusion prothétique, par son orientation et sa localisation, doit restaurer l’esthétique, la phonation et la mastication. Il joue en outre un rôle important dans la stabilisation des prothèses.

Sa localisation doit être recherchée avec la technique la plus fiable.

Références

1. Hue O, Bertreche M. Prothèse complète. Paris : QI, 2004.
2. Lejoyeux J. Prothèse complète. 4e édition. Paris : Maloine, 1986.
3. Sanguiolo R, Mariani P, Michel F, Sanchez M. Les édentations totales bimaxillaires. Paris : Julien Prela, 1980.
4. N’Dindin AC, N’Dindin-Guinan BA, Guinan JC, Lescher J. Apport de la téléradiographie dans la détermination du plan d’occlusion référentiel chez l’édenté total. 2000.

---

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Le plan d’occlusion prothétique