DETRESSES NEUROLOGIQUES

TROUBLE NEUROLOGIQUE

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Détresses Neurologiques

Définition

On appelle détresse neurologique une atteinte de la fonction nerveuse, soit une atteinte du système nerveux central ou périphérique dont l’évolution peut affecter, à court terme, les autres fonctions vitales de l’organisme (fonction circulatoire, fonction respiratoire) et conduire au décès de la victime. La perte de connaissance est une détresse neurologique majeure qui relève de gestes de secours immédiats, mais la victime peut présenter des signes visibles de détresse neurologique sans, pour autant, qu’elle ait perdu connaissance (atteinte de la mécanique respiratoire due à une atteinte neurologique des nerfs innervant les muscles respiratoires).

Causes

• Traumatiques : atteinte cérébrale ou médullaire.
• Non traumatiques :
• Métabolique : hypoglycémie, hyponatrémie, hyperglycémie.
• Toxique : ingestion de toxique, médicaments.
• Infectieuse : abcès cérébral, encéphalite.
• Vasculaire : AVC, thrombophlébite cérébrale.
• Tumorale : tumeur cérébrale, métastase.

Conséquences

• Convulsions.
• Trouble de la conscience.
• Retentissement sur la fonction respiratoire.
• Retentissement sur l’état hémodynamique.

Signes

La détresse neurologique se manifeste par des signes communs, qui peuvent être isolés ou associés :

Signes Neurologiques

• Troubles de la conscience, voire un coma.
• Convulsions.
• Signe d’hypertension intracrânienne (HIC) : céphalée, vomissement en jet.
• Asymétrie du visage (paralysie faciale).
• Diminution ou perte de sensibilité, diminution ou perte de motricité.
• Anomalie des réactions pupillaires ou asymétrie du diamètre des pupilles.
• Altération de la parole.
• Trouble du comportement.
• Troubles de l’équilibre.

Signes dus à l’interaction des grandes fonctions vitales

Toute atteinte neurologique peut entraîner une altération des autres fonctions vitales (détresses respiratoires et circulatoires).

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Trouble Neurologique

Principe de l’Action de Secours

L’action de secours doit permettre :

1. Évaluer le niveau de conscience : les scores neurologiques, le plus utilisé est le score de Glasgow.
2. Évaluer les autres fonctions vitales, éliminer une hypoglycémie.
3. Installer la victime dans une position d’attente adaptée afin de préserver la circulation cérébrale :

• Victime consciente : allonger à plat dos la victime consciente.
• Victime inconsciente :
  • Si suspicion traumatique, immobiliser la tête et le rachis en cas de chute brutale au moindre doute.
  • Mettre en position latérale de sécurité (PLS) jusqu’à une reprise de conscience complète si pas de notion de traumatisme.

1. Administrer de l’O2 par inhalation si nécessaire.
2. Protéger la victime contre le froid ou les intempéries.
3. Calmer et rassurer la victime.
4. Surveiller attentivement la victime et adapter les gestes de secours à l’évolution de la situation.

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Trouble Neurologique

Convulsion

La convulsion désigne l’apparition involontaire et brutale de spasmes musculaires d’origine cérébrale, à des endroits précis ou sur l’ensemble du corps (rigidité musculaire suivie de secousses musculaires), accompagnés de perte de connaissance et souvent de perte d’urines (crises tonico-cloniques généralisées).

Presque toutes les convulsions ont une durée relativement courte, allant de quelques secondes à quelques minutes. La majeure partie des convulsions dure de 1 à 2 minutes.

Types de Convulsions

• Épileptiques : Ces convulsions n’ont aucun déclencheur apparent (c’est-à-dire elles ne sont pas provoquées). Les convulsions épileptiques sont appelées trouble convulsif ou épilepsie. La cause des convulsions épileptiques est souvent inconnue (épilepsie idiopathique).
• Non épileptiques : Ces convulsions sont déclenchées par un trouble réversible ou une pathologie passagère qui irrite le cerveau, comme une infection, un traumatisme crânien ou une réaction à un médicament. Chez les enfants, la fièvre peut déclencher des convulsions non épileptiques (crises hyperpyrétiques).

Symptômes des Troubles Convulsifs

Une aura (sensations inhabituelles) décrit comment une personne se sent avant le début des convulsions. Une aura peut inclure tout élément suivant :

• Odeurs ou goûts anormaux.
• Nœuds à l’estomac.
• Sensation de déjà-vu ou le sentiment inverse, c’est-à-dire une chose semble inconnue alors qu’elle est familière (ce qu’on appelle jamais-vu).
• Un sentiment intense que la convulsion est sur le point de commencer.

Crise Tonico-Clonique

Elle fait partie des épilepsies généralisées du cerveau. La décharge des neurones est d’emblée propagée aux deux hémisphères cérébraux. Le patient présente une perte de connaissance suivie par des manifestations motrices bilatérales et symétriques. Il existe une phase tonique (contracture musculaire intense), puis clonique (secousses rythmiques symétriques). À la fin de la crise, le patient présente un stertor (respiration bruyante). Lors de la crise, le patient peut se mordre la langue sur le côté ou perdre ses urines. Le patient reprend conscience plusieurs minutes plus tard, il est souvent confus (perdu) au début et petit à petit la conscience revient. Il ne gardera aucun souvenir de l’épisode.

Crise Focale

[Le document ne fournit pas de détails supplémentaires sur les crises focales.]

Traitement Initial

Le Malade Convulse

• Protéger des traumatismes, s’assurer de la liberté des voies aériennes, desserrer les vêtements.
• La plupart des crises cèdent spontanément et rapidement. L’administration d’un anticonvulsivant n’est pas systématique. Si une crise généralisée dure plus de 5 minutes, arrêter la crise avec :
• Diazépam :
  • Enfant : 0,5 mg/kg en intrarectal de préférence sans dépasser 10 mg. La voie IV lente est possible (0,3 mg/kg en 2 à 3 minutes) à condition d’avoir du matériel d’assistance ventilatoire à portée de main (Ambu et masque).
  • Adulte : 10 mg en IV lente.

Le Malade Ne Convulse Plus

• Garder à portée de main du diazépam et du glucose au cas où le patient reconvulserait.
• Le patient peut être mis en position latérale de sécurité (PLS), uniquement lorsque la phase tonico-clonique est terminée, à savoir quand les secousses ont stoppé.

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Trouble Neurologique

Trouble de la Conscience

Il s’agit d’une altération de la conscience qui dure depuis plus de 5 minutes et qui peut être légère ou profonde.

Obnubilation

Correspond à un ralentissement de toutes les fonctions de la conscience avec dégradation de l’attention.

Confusion Mentale

Représente une forme modérée d’altération des fonctions stratégiques de la conscience marked par une altération combinée des grandes fonctions cognitives (mémoire, langage, calcul, orientation temporo-spatiale, planification de tâches…), une altération de la vigilance et de l’attention le plus souvent fluctuante avec le nycthémère.

Le Coma

Est défini par une altération profonde et durable de la conscience et de la vigilance, non réversible par une stimulation extérieure. Un état de non-réponse comportementale chez un patient qui a les yeux fermés (donc en état de sommeil apparent), mais qui ne peut pas être réveillé, y compris par des stimulations intenses douloureuses. C’est la forme la plus sév અ

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sévère de trouble de la conscience.

Examen Clinique d’un Coma

L’examen clinique d’un coma doit comporter au moins trois temps :

1. Recherche Immédiate d’une Détresse Vitale

Pour tout malade en coma, il faut impérativement rechercher une menace vitale immédiate et des troubles végétatifs ou métaboliques majeurs par un examen clinique minutieux :

• État circulatoire : présence des pouls, pression artérielle, fréquence cardiaque, recherche de signes périphériques de choc.
• État respiratoire : fréquence respiratoire, rythme, amplitude des mouvements ; signe d’encombrement ou d’œdème pulmonaire, cyanose, tachypnée, désaturation, bradypnée, voire pauses respiratoires.
• Glycémie capillaire : L’hypoglycémie est à éliminer de principe car elle peut être responsable de lésions cérébrales si elle est prolongée.

La constatation d’une défaillance vitale impose des gestes thérapeutiques immédiats : oxygénation, intubation, drogues vasoactives, etc.

2. Interrogatoire de l’Entourage

Une véritable « enquête policière » est parfois nécessaire pour recueillir des informations sur la ou les causes éventuelles de ce coma. Cette enquête peut être difficile si le patient a voulu cacher un geste suicidaire ou s’il était seul au moment de l’installation du coma. Rechercher :

• Les antécédents, le traitement suivi, le mode de vie, une exposition éventuelle professionnelle ou domestique à un toxique, un éthylisme chronique ou aigu, une toxicomanie.
• L’histoire de l’installation du coma : brutalité, signes précurseurs, état clinique précédant le coma, circonstances de survenue.
• L’activité respiratoire ou motrice depuis l’installation du coma : existence éventuelle de mouvements anormaux ou répétitifs.
• Les substances éventuellement ingérées.

3. Examen Physique Général

L’inspection de tout le corps est nécessaire :

• Recherche de signes de traumatisme.
• Recherche de lésions cutanées significatives comme un purpura, des éruptions, des traces de piqûres.
• La présence d’une perte d’urine ou d’une morsure de langue doit faire évoquer une crise d’épilepsie.
• Recherche d’une raideur méningée.
• Mesure de la température corporelle avec un thermomètre.

4. Examen Neurologique

Évaluation de l’activité cérébrale :

• Observation des mouvements spontanés, puis réponse à des stimuli.
• Mouvements spontanés oculaires, ouverture des paupières, mouvements des globes oculaires (relever les paupières). Les mouvements pendulaires ou un nystagmus sont significatifs.
• Les mouvements spontanés comme la déglutition et la respiration ne renseignent pas sur la profondeur du coma.
• Réponses spécifiques :
• Décortication : adduction du bras, flexion lente de l’avant-bras sur le bras.
• Décérébration : adduction et extension en rotation interne des bras, associées à une projection de l’épaule en avant, réalisant le classique mouvement d’enroulement.
• Ces phénomènes évoquent des niveaux d’atteinte neuronale de plus en plus profonds, mais ne sont pas spécifiques.

Examen des yeux :

• Dans le coma, le tonus de l’orbiculaire prédomine sur celui du releveur de la paupière supérieure, et les yeux sont fermés.
• Dans un coma profond, le tonus de ces muscles disparaît, et les paupières ont tendance à être entrouvertes.
• Un coma simulé est évoqué devant un tonus élevé des muscles orbiculaires, qui empêche l’ouverture des paupières.

Analyse des pupilles :

• Toute inégalité du diamètre pupillaire (anisocorie) doit être notée.
• Types d’anomalies : mydriase bilatérale, mydriase unilatérale, myosis bilatéral, myosis unilatéral.
• Recherche des réflexes photomoteurs et consensuels : à l’aide d’une lumière vive inondant séparément chaque œil et en cachant l’autre à la lumière, on constate une contraction pupillaire de l’œil éclairé (réflexe photomoteur) et, à un moindre degré, de la pupille de l’œil non éclairé (réflexe consensuel). En cas de non-réponse, on parle de réflexe aréactif.
• Le réflexe de clignement à la menace traduit un état de veille quasi normal.

5. Mesure de la Profondeur d’un Coma

• Au décours de l’examen neurologique, l’utilisation des scores permet de quantifier la gravité clinique, suivre le patient et donner un pronostic.
• Le score de Glasgow permet de chiffrer la profondeur d’un coma et d’en suivre l’évolution chez les patients en ventilation spontanée.

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Trouble Neurologique

Explorations Complémentaires

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Trouble Neurologique

Diagnostic Différentiel

• Hypersomnie : accès de sommeil rapidement réversible par stimulation, pouvant être due à la narcolepsie ou au syndrome d’apnées du sommeil.
• Locked-in syndrome : traumatisme du bas du tronc cérébral, généralement par occlusion de l’artère basilaire.
• Mutisme akinétique : altération des lobes frontaux, avec troubles majeurs de l’attention, négligence motrice et sensitive.
• Conversion hystérique : maladie psychiatrique.
• État végétatif chronique : suite à un coma, avec ouverture des yeux mais absence de conscience de soi et de l’environnement, fonctions respiratoires et circulatoires stabilisées.

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Conduite à Tenir

Prise en Charge Médicale Initiale

La prise en charge thérapeutique à la phase aiguë des troubles de la conscience doit assurer le maintien de l’hématose et de l’hémodynamique du patient :

• S’il n’y a pas d’activité cardiaque, entreprendre les manœuvres de réanimation cardiaque.
• S’il n’y a pas de ventilation efficace, intuber le patient.
• Installer la victime dans une position d’attente adaptée.
• Poser un abord veineux et perfuser des cristalloïdes. Prélever un bilan biologique complet.
• En cas de signes cliniques d’engagement, une osmothérapie est indiquée.
• La gestion de la pression artérielle dépend de l’étiologie à l’origine de la dégradation neurologique.
• L’immobilisation de l’axe tête-tronc-cou est la règle, tant que l’origine traumatique n’est pas éliminée.
• La position de la tête en proclive à 15° en évitant la compression jugulaire permet le meilleur rapport drainage veineux/perfusion cérébrale.
• Un traitement antiépileptique doit être envisagé en cas de crises cliniques.
• Traitement de la cause : la prise en charge spécifique étiologique est l’élément le plus important (médical ou chirurgical) → service spécialisé.

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Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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