LA NÉCROSE PULPAIRE
La Nécrose Pulpaire
Introduction
La nécrose pulpaire est l’aboutissement logique de toute inflammation pulpaire non traitée. Elle peut également survenir à la suite d’un traumatisme ayant provoqué la rupture du paquet vasculo-nerveux au niveau de l’entrée canalaire apicale.
Terminologie
La Nécrose
La nécrose désigne une mortification du tissu pulpaire accompagnée de sa destruction. Elle peut être :
- Partielle : affectant une partie du parenchyme pulpaire.
- Totale : affectant l’ensemble du parenchyme pulpaire.
La Nécrobiose de la Pulpe
La nécrobiose est une nécrose totale, stérile et aseptique, d’origine ischémique et/ou toxique.
La Gangrène Pulpaire
La gangrène pulpaire est une nécrose septique, qui peut être :
- Primaire : l’infection est à l’origine de l’inflammation pulpaire.
- Secondaire : elle résulte d’une inoculation septique d’une nécrobiose.
Les Étiologies des Nécroses Pulpaires
Origine Infectieuse
L’inoculation septique de la pulpe a une double origine : coronaire et radiculaire (apicale).
Coronaire
Toutes les pertes de substance coronaire peuvent être à l’origine de la nécrose, notamment la carie, qui est la cause la plus fréquente. Le processus est le suivant :
- Carie → Infection externe → Inflammation de la pulpe → En l’absence de traitement → Nécrose.
Apicale ou Latéro-Radiculaire
La nécrose pulpaire peut provenir d’une poche parodontale (lésion endo-parodontale). Par anachorèse (action d’aller en arrière), les germes trouvent refuge dans un tissu pulpaire déjà mortifié.
Origine Traumatique
La nécrobiose résulte d’une nécrose de coagulation d’origine ischémique, causée par la rupture accidentelle du paquet vasculo-nerveux.
Origine Iatrogène
La nécrose peut survenir dans les cas suivants :
- Curetage chirurgical dans une zone impliquant l’apex d’une ou plusieurs dents voisines.
- Inflammation pulpaire iatrogène d’ordre physique, chimique ou médicamenteux.
Bactériologie des Gangrènes Pulpaires
La flore des gangrènes pulpaires n’est pas spécifique. Elle varie selon le type de gangrène :
- Gangrènes ouvertes : La flore est similaire à celle de la cavité buccale, principalement aérobie près de la chambre pulpaire où la salive circule, devenant anaérobie facultative dans les canaux profonds en raison de la disparition progressive de la circulation salivaire.
- Gangrènes fermées : Les anaérobies constituent plus de 50 % de la flore, avec des germes comme Veillonella et Neisseria.
Les principaux germes identifiés sont :
- Aérobies et anaérobies facultatifs : Streptocoques (hémolytique, viridans), entérocoques. Les staphylocoques sont rares.
- Anaérobies : Prédominants dans les gangrènes fermées.
La flore canalaire varie selon les conditions écologiques : moins de germes dans une gangrène sèche que dans une gangrène humide.
La Biochimie des Gangrènes Pulpaires
Les germes, par les enzymes qu’ils libèrent, entraînent la destruction de la pulpe par une voie catabolique. Deux mécanismes principaux dominent : la glycolyse et la protéolyse.
La Glycolyse
Les produits du catabolisme des hydrates de carbone, en aérobie ou anaérobie, sont :
- Acides (lactique, acétique).
- Alcool.
- CO₂, H₂O.
La Protéolyse
La dégradation du tissu conjonctif suit deux voies :
- Désamination en milieu alcalin.
- Décarboxylation en milieu acide.
Les déchets produits incluent :
- Acides aminés.
- Amines basiques volatiles.
- Ammoniac (NH₃).
- CO₂.
Le pH des Gangrènes Pulpaires
| Type de gangrène | pH | Caractéristique |
|---|---|---|
| Gangrènes ouvertes | 6,6 à 6,8 | pH acide, proche de celui de la salive |
| Gangrènes fermées | 8,2 à 8,4 | pH alcalin |
La Clinique des Gangrènes Pulpaires
L’Anatomo-Pathologie
L’aspect de la pulpe nécrosée varie selon la nature de la gangrène :
- Gangrène ouverte et humide : La pulpe apparaît sous forme d’un putrilage noir, très nauséabond, évoluant vers la pulpolyse (disparition complète du tissu pulpaire).
- Gangrène fermée (nécrobiose) : Après trépanation de la chambre pulpaire, on observe une masse grisâtre, peu humide ou sèche, peu ou pas odorante.
- Histologiquement : La pulpe gangrénée se présente comme un tissu désorganisé, amorphe, avec de nombreux amas microbiens.
La Symptomatologie et le Diagnostic
Gangrène Fermée
- Signe caractéristique : Absence de réponse de la pulpe aux tests de vitalité.
- Changement de teinte : La dent devient grise.
- Odeur : Une odeur nauséabonde peut apparaître après trépanation, bien que certaines formes sèches soient peu ou pas odorantes.
Gangrène Ouverte
Le diagnostic est évident grâce à :
- L’exploration de la cavité pulpaire à l’aide d’une fine sonde.
- Les signes mentionnés ci-dessus (teinte, odeur).
Évolution
L’état gangréneux ne reste pas localisé à la dent. La présence de tissus nécrosés augmente le risque d’infections et de complications périapicales. Les germes diffusent via les canaux et les orifices reliant la cavité pulpaire au desmodonte, entraînant :
- Parodontite apicale.
- Un point d’inoculation septique pouvant provoquer des complications telles que cellulites ou ostéites.
Indications Thérapeutiques
Le traitement consiste à éliminer le foyer infectieux (traitement étiologique). Le traitement conservateur est le plus pratiqué, incluant :
- Désinfection de la cavité pulpaire.
- Parage canalaire associé à une désinfection canalaire pour éliminer le tissu gangréné.
Conclusion
Le traitement conservateur des dents atteintes de gangrènes pulpaires est devenu une pratique courante avec un bon pronostic.
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- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
LA NÉCROSE PULPAIRE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.