LA  NÉCROSE   PULPAIRE

LA  NÉCROSE   PULPAIRE

1. Introduction :

La nécrose pulpaire est l’aboutissement logique de toute inflammation pulpaire non traitée, elle peut aussi faire suite à un traumatisme qui a provoqué la rupture du paquet vasculo-nerveux au niveau de l’entrée canalaire apicale.  

2. Terminologie :
   1. La nécrose : il s’agit  d’une mortification du tissu pulpaire s’accompagnant  de sa destruction. 

Elle peut être partielle ou totale selon qu’elle intéresse tout ou une partie du parenchyme pulpaire. 

2. La nécrobiose de la pulpe : nécrose totale, stérile, aseptique d’origine ischémique et/ou toxique.
3. La gangrène pulpaire : nécrose septique :

Elle peut être :

• primaire, si l’infection est à l’origine d’une inflammation pulpaire ;
• secondaire : elle résulte d’une inoculation septique d’une nécrobiose.

3. Les étiologies des nécroses pulpaires :
   1.   Origine infectieuse :

L’inoculation septique de la pulpe à une double origine : coronaire et radiculaire (apicale).

• Coronaire : toute les pertes de substances coronaires sont à l’origine et tout spécialement la carie qui est la plus fréquente.

Carie              infection externe à l’origine d’une inflammation de la  pulpe             en absence de traitement      évolution : la nécrose

• Apicale ou latéro-radiculaire :
  • La nécrose pulpaire peut trouver son origine dans une poche parodontale (lésion endo-parodontale).
  • Par anachorèse : action d’aller en arrière, les germe trouvent refuse dans le tissu pulpaire déjà mortifié.

2.   Origine traumatique :

La nécrobiose est une nécrose de coagulation d’origine ischémique : rupture accidentelle du paquet vasculo-nerveux.

3.   Origine iatrogène : 
   • Curetage chirurgical dans une zone intéressant l’apex d’une ou plusieurs dents voisines.
   • Suite à une inflammation pulpaire iatrogène d’ordre physique ou chimique, voir médicamenteuse. 
4. Bactériologie des gangrènes pulpaires :

• La flore des gangrènes pulpaires n’est pas spécifique.
• La flore des gangrènes ouverte est sensiblement la même que  la flore buccale.
• Cette  flore est principalement aérobie  vers la chambre  où la salive est circulante, devient anaérobies facultative dans la profondeur des canaux ; cette évolution provient de la disparition progressive de la circulation salivaire dans les canaux.
• Les germes Aérobies et Anaérobies facultatifs sont principalement : des Streptocoques (Hémolytique, Viradans…), et des Entérocoques.
• Les staphylocoques sont rares.
• Les Anaérobies constituent l’essentiel de la flore des gangrènes fermé (+ 50%) exemple : Veillonellae, Neisseriae.
• La flore canalaire varie selon les conditions écologiques il y’a moins de germes dans une gangrène sèche que dans la gangrène humide.

5. la biochimie des gangrènes pulpaires : 

Les germes par les enzymes qu’ils libèrent, vont entrainer par une voie catabolique la destruction de la pulpe.

Deux voies de désagrégation du tissu conjonctif dominent : la glycolyse et la protéolyse.

5.1  La glycolyse :

Les produits du catabolisme des hydrates de carbone en aérobie ou en anaérobie, sont essentiellement :

• acides (lactique, acétique).
• Alcool.
• Co2, H2O.

5.2 La protéolyse :

Il y’a d’abord libération d’acides Aminés, puis ceux-ci sont catabolisés par 02 voies différentes :

• Désamination en milieu Alcalin.
• Décarboxylation en milieu Acide.

    Pour aboutir, comme déchets : en Amino-acides, Amine basique volatile, Ammoniac (NH2) et en CO2.

Le PH des gangrènes pulpaires : 

• Gangrènes ouvertes : PH entre :     6,6    et   6,8  (PH voisin de celui de la salive)    PH Acide.
• Gangrènes fermées : PH  entre : 8,2    et  8,4(Alcalin).

6. la clinique  des gangrènes pulpaires : 

6.1 L’anatomo- pathologie :

L’aspect de la pulpe nécrosée varie selon la nature de la gangrène.

1.  La gangrène ouverte et humide : la pulpe apparait sous l’aspect d’un putrilage noir très nauséabond. Une évolution a lieu vers la pulpolyse  c’est-à-dire la disparition complète du tissu pulpaire.  
2.  La gangrène fermée  (Nécrobiose): après la trépanation de la chambre pulpaire,  on rencontre alors une masse grisâtre peu humide ou sèche pas ou peu odorante.

 Histologiquement, la pulpe gangrénée se présente comme un tissu désorganisé, amorphe avec de nombreux amas microbiens.

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6.2 L a symptomatologie et diagnostic: 

a. gangrène fermée :

• Le signe caractéristique de la nécrose pulpaire est l’absence de réponse de la pulpe aux divers tests de vitalité.
• Le changement de teinte de la dent est en effet caractéristique : la dent devient grise.
• Odeur nauséabonde de la gangrène est évidente (ouverte), elle n’apparait qu’après  (fermée) trépanation de la cavité pulpaire, mais l’odeur peut ne pas exister dans les formes sèches.

2. gangrène ouverte : 

L’évidence du diagnostic est donné par l’exploration de la cavité pulpaire à l’aide d’une fine sonde plus (+) les signes cités précédemment.

6.3 Évolution :

• l’état gangréneux ne reste pas localisé à la dent,
• La présence des tissus nécrosés augmente le risque potentiel d’infections et de complications périapicales.
• Les germes diffusent par les canaux et les orifices qui relient la cavité pulpaire au desmodonte                   parodontite apicale     point d’inoculation septique de l’organisme ; il peut à son tour, donner lieu à d’autres complications : cellulites, ostéites.

6.4 Indications thérapeutiques :

• Le traitement consiste dans la suppression de ce foyer infectieux (traitement étiologique).
• Le traitement le plus pratiqué actuellement : un traitement conservateur qui consiste à désinfecter la cavité pulpaire.
• Le parage canalaire associé à une désinfection canalaire est le geste chirurgical qui permet d’éliminer le tissu gangréné.

7. conclusion : le traitement conservateur des dents atteintes de gangrènes pulpaires est devenu une affaire courante et d’un don pronostic.

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  Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.
 

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