La classe II division 2

                                            La classe II division 2

1. Introduction

La classe II division 2 n’est certainement  pas l’anomalie la plus fréquente ni la plus décrite mais c’est l’anomalie la plus  retentissante. 

L’énoncé d’une classe II division 2 constitue en soi un diagnostic. C’est une réelle entité clinique bien que non stéréotypée. 

La plupart des auteurs sont d’accord sur la définition du point de vue occlusal mais divergent sur les caractères typologiques.

2. Définitions

2.1. Définition de la classe II division 2 squelettique

La classe II division 2 est une anomalie dento-squelettique caractérisée par :

Un décalage de base entre le maxillaire supérieur et inférieur dans le sens sagittal avec un maxillaire avancé par rapport à la mandibule.

 Une occlusion distale des deux secteurs latéraux de l’arcade inférieure mise en évidence par la relation mésio-distale des premières molaires et les canines   permanentes ainsi que par une version linguale des incisives supérieures (deux, trois ou quatre) avec ou sans supraclusion.

DARQUE distingue deux types de classe II division 2 :

Classe II 2 primaire : dite héréditaire

Classe II 2 secondaire : dite fonctionnelle ou acquise.

2.2. Définition de la malocclusion de classe II division 2

C’est une malocclusion de la classification d’ANGLE, caractérisée par une lingoversion des deux incisives centrales supérieures ou des trois incisives ou des quatre incisives supérieures avec un surplomb diminué et des relations molaires et canines de classe II. 

5- Diagnostic étiopathogénique

5.1. Rôle l’hérédité

La part de l’hérédité dans la malocclusion de classe II division 2 primaire est primordiale car elle intervient à trois niveaux :

• Sur le schéma squelettique
• Sur le système musculaire
• Sur le système dentaire

• Sur le schéma squelettique

Selon SCHWARTZ, l’étude des rapports des arcades chez le nouveau né précises que dès la naissance, le décalage des bases osseuses supérieur et inférieur et les rapports antérieurs des crête s alvéolaires « en couvercle de boite » s’installent.

• Sur le système musculaire

L’étude de la génétique détermine les caractères du tonus musculaire spécifique à chaque individu, il parait qu’en plus du tonus musculaire, l’hérédité détermine dans une certaine mesure les caractéristiques des insertions musculaires au niveau du squelette.

• Sur le système dentaire

Plus que dans le comportement musculaire, il apparaît que « le facteur héréditaire »  détermine : 

• La position mésiale du germe de la canine supérieure
• La position verticale des axes des incisives  centrales supérieures.

En effet l’examen de la cavité  buccale d’un enfant en denture temporaire  présentant déjà les caractéristiques morphologiques de la classe II division 2.

5.2. Le rôle des facteurs acquis

5.2.1. Le déséquilibre musculaire et les troubles fonctionnels

Le déséquilibre musculaire et les troubles fonctionnels sont souvent appelés pour expliquer la pathogénie de ces malocclusions. Toutefois, il est très difficile dans un trouble musculaire de distinguer ce qui est déterminé par l’hérédité de ce qui est dû à une dysfonction.

Ce déséquilibre dans la classe II division 2 peut être qualifié de « concentrique » si l’on se rapporte à la classification neuro musculaire de (Mme MULLER) c’est-à-dire un déséquilibre du comportement neuro musculaire entre les muscles faciaux et la langue en faveur des muscles faciaux.

5.2.2. Le décalage des bases squelettiques

       Le développement de la mandibule est retenu à cause des interférences occlusales incisives qui maintiennent le retard de croissance de celle-ci, mais la tendance actuelle est plus en faveur d’une donnée morpho héréditaire que d’une dysmorphose squelettique acquise.

5.2.3. Mésialisation des secteurs latéraux supérieurs.

      Cette mésialisation est le fait de la situation plus antérieure du ligament ptérygomaxillaire, la tonicité de ce ligament est associée à une tonicité labiale et entraîne par la même une compression antéropostérieur de l’arcade supérieure avec encombrement dentaire antérieur.

Pour d’autres il s’agit d’un décalage dans le temps entre la croissance antéropostérieure u niveau de la tubérosité et le développement des germes des 2èmes et 3èmes molaires. Ce développement étant plus précoce, l’évolution des 2èmes et 3èmes molaires provoque la mésialisation de la 1^ère molaire et de l’ensemble des secteurs latéraux.

Cette mésialisation va entraîner celle de la canine, d’où un encombrement antérieur avec dystopie : vestibuloposition de la canine avec version linguale de la couronne au niveau incisif  sans qu’il y ait une pression linguale.

5.2.4. Dans la pathogénie de la supraclusion 

           la supraclusion  est causée par la rupture de l’équilibre occlusal vertical du fait de l’augmentation de l’angle inter incisif car les incisives ne trouvent pas d’antagonistes et de ce fait s’allongent jusqu’au contact avec la mâchoire opposée. Ajoutons à cela la lèvre inférieure qui ne s’oppose pas à l’égression incisive dans le cas ou le stomion est trop haut.

5.2.5. Dans la pathogénie de la palato-version des incisives supérieures.

La palato-version  des incisives centrales supérieures s’explique  par la position basse de son bord libre pris en charge par la lèvre inférieure tandis que les incisives latérales échappent à ce contrôle et dont elles se trouvent le plus souvent en normo ou vestibuloposition.

La classe II division 2 La classe II division 2

6- Formes cliniques :

Forme 1 :    Deck Bis

C’est la forme la plus fréquente. Elle est caractérisée par une linguo-version des incisives centrales supérieures et Vestibulo-version apparente des incisives latérale supérieures associée à une supraclusion.

Forme 2 : Elle est caractérisée par une lingoversion des 3 ou 4 incisives supérieures, des canines ectopiques en position vestibulaire, ou incluses palatines, associée à une supraclusion.

Forme 3 : C’est le cas le plus sévère, caractérisé par une occlusion en couvercle de boite : une lingoversion du groupe incisivo-canin et supra position des canines. La courbe de SPEE maxillaire est inversée. On observe une vestibuloclusion exagérée ou une inocclusion vestibulaire des prémolaires.

La supraclusion bimaxillaire est très prononcée. Il n’est pas rare de constater, dans cette forme, des lésions de la muqueuse palatine rétrocingulaire et des récessions au niveau de la gencive vestibulaire des incisives inférieures.

La dimension verticale est très fortement diminuée. Cette occlusion particulièrement pathogène, peut être aggravée par une dysharmonie de forme d’arcade entre les maxillaires (en U au maxillaire, en V  à la mandibule), par une microdontie localisée au prémolaires (Dysharmonie Dento Dentaire entre secteurs antérieurs et latéraux) par une linguo-version des prémolaires inférieures et une Vestibuloversion exagérée des prémolaires supérieures. 

Localisation de la Supraclusion :

• Uniquement des incisives centrales supérieures 
• Aux incisives supérieures et inférieures. La courbe de SPEE est subnormale.
• Aux incisives supérieures et inférieures avec accentuation de la courbe de SPEE mandibulaire 

Dans ces conditions, le recouvrement incisif est très augmenté.

Encombrement incisif inférieur associé

• Pas d’encombrement incisif le plus souvent
• Encombrement incisif plus ou moins marqué donnant l’apparence d’une Dysharmonie Dento Maxillaire et en rapport avec une lingoversion des incisives inférieures (bi rétroalvéolie)
• DDM associée à la classe II division 2 ce qui pose des difficultés particulières de traitement.

7- Diagnostic positif :

7.1. Signes faciaux :

Aucun retentissement esthétique facial en général, sauf dans certains cas sévères qui présentent une forte diminution de l’étage inférieur de la face et une concavité du profil accentuée.

a/ l’examen de face : la face est habituellement de type « face courte ». Le visage est parfois carré avec des traits accusés (nez et menton)

b/ l’examen de profil : le profil est fréquemment concave, en fonction d’une symphyse mentonnière et d’un nez de dimension plus importante que la moyenne :

L’angle goniaque parait fermé

Les lèvres présentent en moyenne une épaisseur diminuée. Dans les cas marqués, il existe une prochéilie relative de la lèvre supérieure par rapport à la lèvre inférieure due à une rétromandibulie.

Eversion de la lèvre inférieure avec un sillon labio-mentonnier marqué.

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7.2. L’environnement musculaire

• La langue : dimension normale ; posture haute et postérieure ; parfois étalement latéral sur les faces triturantes : pas d’appui dentaire 

• Les lèvres : tonicité labiale importante parfois effet de sangle de la lèvre inférieure déterminant  une lingoversion des incisives supérieures, orbiculaire des lèvres est très tonique et également le muscle mentonnier dans les cas prononcés, occlusion labiale constante, au repos sourire gingival assez disgracieux si la lèvre supérieure est courte.

• Les muscles masticateurs : prédominance de fibres postérieures des muscles temporaux et masséter

7.3. Signes occlusaux : 

La forme clinique la plus fréquente est la lingoversion des deux incisives centrales. C’est le retentissement esthétique intra buccale amène à consulter :

7.2.1. Agencement intra arcade :

a/ maxillaire :

Voûte palatine profonde au niveau antérieur.

Linguo-version des deux incisives centrales et Vestibuloversion apparente des incisives latérales. 

Le bord libre des incisives centrales supérieures est situé plus bas que le plan d’occlusion.

B/mandibule

Peu ou pas d’encombrement incisif.

Supraclusion incisive associé ou non  une courbe de SPEE accentuée. 

Facette d’abrasion parfois visibles au niveau des bords libres des incisives. 

7.2.2. Relations inter arcades

statique

• sens antéropostérieur rapport de classe II molaire, rapport de classe II canine, surplomb incisif réduit
• sens vertical ; recouvrement incisif excessif en fonction de la supraclusion localisée aux incisives centrales supérieures ou de la supraclusion incisives inférieure  
• sens transversal ; normoclusion à partir des canines ou vestibuloclusion exagérée des prémolaires supérieures.

7.4. L’examen fonctionnel :

• Déglutition :

Lorsqu’un trouble de déglutition existe, il se manifeste par une déglutition atypique avec :

• Interposition linguale latérale
• Contraction intempestive de la lèvre inférieure, du carré  et de la houppe du menton. 

Mais généralement, dans la classe II divisons 2 la déglutition est normale et avec une contraction labiale constante.

• Respiration : normale

• Mastication 

L’effort masticatoire et les forces occlusales sont très importantes chez ces sujets, cette anomalie de mastication rencontrée dans les cas de Classe II division 2 primaire donne l’impression que ces patients mastiquent avec les orbiculaires.     

       7.5. Signes téléradiographiques

• ANB augmenté (> 2.5° +/- 2°).
• La hauteur de l’étage inférieur est diminuée :
  • selon W .W ENA-ME<55%.
  • Selon Ricketts  ht de l’étage inférieur ENA-XI-PM < 47° +/- 4°.
• La hauteur du Ramus selon Château est augmentée : 

      CO-GO > 47%+/-3%.

• FMA de tweed diminué (< 22°+/- 6°)
• Parallélisme des plans horizontaux : plan de Francfort//plan bispinal // Plan d’occlusion // plan mandibulaire.
• Symphyse mentonnière assez marquée
• La cavité glénoïde est profonde en rapport avec la supraclusion (pente incisive) et la pente condylienne. 
• Lingoversion des incisives centrales supérieures et supraclusion :
  • I/F diminué (< 107° +/- 2°).
  • I to Na linéaire et angulaire diminuée 

I to Na < 22°

I to Na < 4 mm.

• i/m normale ou diminué (90° +/- 3°)
• Angle d’attaque augmenté I / i > 125° +/- 6°.
• Les apex des incisives centrales supérieures sont situés très près de  la corticale alvéolaire externe.
• Profil cutané concave selon Ricketts.

8- Diagnostic différentiel :

Rétro-alvéolie supérieure. 

8- Conséquences à long terme :

• Première éventualité : aucune conséquence particulière : le parodonte de ces patients est habituellement très résistant aux agressions. Donc, les conséquences à long terme d’une classe II division 2 seront nulles s’il existe des contacts incisifs stables et si l’hygiène est correcte.
• Deuxième éventualité
  • Abrasion progressive des incisives inférieures  en cas de position avancé et non centrée des condyles au repos
  • La supraclusion provoque dans certains cas sévères des lésions palatines rétro incisives  et des dénudations vestibulaires au niveau des incisives hypothéquant l’avenir de ces dents à plus ou moins longue échéance.
  • DAM chez les sujets prédisposés.

9- Conclusion 

Il est clair que la classe II division 2 est « typique » mais que son traitement ne sera pas envisagé de la même manière pour différentes formes, typologies.

Avant d’entamer toute démarche thérapeutique et élaboration d’un plan de traitement il faudrait s’assurer du diagnostic avancé. C’est pourquoi là encore nous insisterons sur le rassemblement des signes cliniques et radiographiques qui vont dans le sens d’un diagnostic positif appuyé par son étiologie. 

La classe II division 2

  Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.
 

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