Les malocclusions de la Classe II division 1

Les malocclusions de la Classe II division 1

1. Introduction :

En 1899, Angle, établissait sa propre classification des malocclusions, fondée sur les rapports mésiodistaux des premières molaires.

Jusqu’à cette date, les classifications proposées ne tenaient compte que des relations interincisives.

Ballard a établie ensuite une classification squelettique de classe II et distingue deux divisions :

• la division 1 est caractérisée par une arcade supérieure rétrécie avec des incisives vetibulées, des lèvres courtes, l’inférieure entre les incisives supérieures et inférieures, le menton est en retrait.

• Dans la division 2, l’arcade présente une largeur normale ; de plus, il existe une palato vertion des incisives supérieures.

 Les classes II division 1 sont décrites, chez l’enfant, en période de dentition mixte. Si elles présentent un tableau clinique bien connu permettant une identification presque immédiate – profil fuyant, inocclusion labiale, surplomb incisif et distoclusie molaire – elles concernent en fait un ensemble de dysmorphoses très différentes quant à leur variété anatomique et à leur étiopathogénie.

2. Définition:

Les malocclusions de la classe II division 1 sont des anomalies du sens antéro postérieur caractérisées par une vestibulo version exagérée des incisives supérieures, un surplomb exagéré et des relations molaires et canines de classe II.

Le décalage des arcades peut être isolé ou associé à un décalage des bases osseuses.

Elles peuvent être caractérisées par :

Une position trop antérieure des dents supérieures.

Une position trop antérieure du maxillaire.

Une position trop postérieure des dents inferieures.

Une mandibule trop courte ou trop postérieure.

A ces signes du sens sagittal peuvent bien sur s’ajouter des signes du sens vertical et transversal maxillaires ou dentaires pour former un véritable tableau clinique particulier.

3. Diagnostic étiopathogénique :
   1. Causes héréditaires :

C’est les plus fréquentes, l’observation de la famille et des collatéraux des patients permettra de les mettre en évidence.

2. Causes congénitales :

Elles sont souvent responsables des malformations de l’ATM comme :

• Le syndrome du 1^er arc ou maladie de FRANCESCHETTI ZWALLEN.
• L’hypocondylie congénitale précoce (infectieuse, tumorale ou traumatique).
• L’ankylose temporo – mandibulaire.
• Le syndrome de PIERRE ROBIN (glossoptose).

Les malocclusions de la Classe II division 1

3. Causes squelettiques :

Sur la téléradiographie de profil, les facteurs architecturaux doivent être analysés sur quatre niveaux : le niveau crânien, le niveau maxillaire, le niveau

mandibulaire et, enfin, le niveau alvéolodentaire .

À chacun de ces niveaux, les variations de dimension, de proportion, de situation et d’angulations mutuelles des éléments constituants  peuvent soit favoriser l’apparition de classes II, soit constituer la forme anatomique de la dysmorphose du patient examiné.

4. Causes fonctionnelles :

La forme et la direction des sutures maxillaires et mandibulaires sont en grande partie sous la dépendance des activités musculaires, en fonction et  au repos.

Le rapport distal de la mandibule par rapport au maxillaire ou la rétromandibulie peut résulter de plusieurs facteurs :

• Hypofonctionnement des muscles propulseurs :

La position antéro – postérieure de la mandibule résulte de l’équilibre entre les muscles propulseurs et rétropulseurs, l’hypofonctionnement des muscles propulseurs peut être du à :

• Nature des insertions, direction des fibres musculaires.
• Insuffisance des excitations motrices.
• Obstacle (supraclusion).

Ainsi les mouvements de propulsion mandibulaire sont entravés, il en suit une diminution des tensions musculaires, cette tension est nécessaire à la croissance condylienne normale et donc à celle de la mandibule. 

• La langue 

Elle intervient par sa position, son volume, sa mobilité au cours des fonctions et de la posture.

Toute anomalie de morphologie de position ou de fonctionnement lingual peut induire une croissance défavorable.

• Troubles linguaux favorables d’une classe II 1 par rétromandibulie :

• Microglossie : quand le volume de la langue est diminué elle sollicitera moins les propulseurs ce qui va retentir sur la croissance condylienne par manque de stimulation et par conséquence une micromandibulie avec rétroposition.
• Glossoptose : chute de la langue en arrière bloquant le passage de l’air, une position haute et postérieure  de la langue favorise la rétromandibulie.

• Les troubles linguaux favorables à une classe II 1 par promaxillie :

Position haute au repos avec pulsion linguale importante sur les procès alvéolaires antérieurs favorisant ainsi une proalvéolie supérieure et une mésioposition de l’arcade supérieure aboutissant parfois à la promaxillie vraie.

• Les lèvres :

La morphologie labiale peut contribuer à l’établissement d’une classe II 1 en particulier la proalvéolie supérieure.

• Si la lèvre supérieure est brève en présence d’hypertonicité labiale, l’équilibre du couloire de CHATEAU est rompu, il est déporté vers l’avant car la propulsion linguale n’est pas contrariée par la pression des orbiculaires des lèvres.

           Les procès alvéolaires restent constamment soumis à la seule force    vestibulaire ce qui favorise l’installation de la proalvéolie supérieure.

           L’over jet augmenté va susciter l’interposition de la lèvre inferieure dont l’action s’ajoute à celle de la langue en aggravant le décalage (rétromandibulie).

• Parafonctions – tics – habitudes vicieuses :

Ce sont les tics de succion linguale, labiale inférieure, du pouce ou un autre objet… l’interposition du pouce exerce des pressions excentriques au niveau du maxillaire et des procès alvéolaires antéro – supérieurs et des pressions concentriques au niveau de la mandibule et les procès alvéolaires antéro – inferieurs.  

• Ventilation :

Le syndrome d’obstruction de RICKETTS : Le patient penche ou avance la tête pour dégager le carrefour aérien = rotation postérieure de la mandibule.

Donnant une classe II qui avec la succion du pouce donnera une proalvéolie et on se trouvera devant le tableau d’une classe II 1.

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5. Causes thérapeutiques :

• L’emploi exagéré ou mal à propos d’un appareil fonctionnel ayant produit une rotation mandibulaire postérieure.
• Des élastiques intermaxillaires de classe III abusivement portés.
• Des extractions molaires ou prémolaires justifiées ou non, ayant entrainé un mouvement condylien postérieur.
• La perte prématurée d’une dent lactéale et la mésio ou disto gression de la dent voisine.
• L’irradiation condylienne entraînant un hypofonctionnement des condyles.

4. Fréquence et circonstances d’apparition :

Les ¾ des cas d’une population orthodontique sont constitués par des malocclusions de la classe II 1 selon BASSIGNY.

Cette malocclusion est déjà décelable en denture temporaire et s’aggrave à la suite d’habitudes déformantes, après évolution des incisives permanentes. En denture temporaire, signes d’un décalage antéro postérieur de classe II : surplomb exagéré, rapports canines de classe II, marche distale (2^ème molaires temporaires).

5. Malocclusion de la classe II 1 et typologie faciale :
   1. Classe II 1 face longue :

Le type de croissance mandibulaire est en général de tendance rotation postérieure plus ou moins marquée.

5-1-1- Etiologie

Héréditaire 

Fonctionnelle :

Le muscle lingual :

Mécanisme d’action directe : volume et situation de la langue,

Mécanisme d’action indirecte : obstruction des voies aériennes supérieures hautes ou moyennes, qui entraine une ventilation buccale, donc un abaissement et une avancée de la langue, déglutition atypique, arcades non serrées.

Les muscles de la face présentent une tonicité inferieure à la moyenne, en liaison avec le type de face longue. L’attitude céphalique parait également favoriser un décalage antéropostérieur accentué.

6-1-2- Les signes faciaux :

L’examen du visage : le retentissement esthétique facial peut être assez sévère ce qui amène à consulter.

Examen de la face :

Face longue et étroite : 

L’étage supérieur parait augmenté. 

L’inocclusion labiale est fréquente.

           Les dents sont plus ou moins visibles selon la longueur de la lèvre supérieure.

           Examen de profil :

• La convexité cutanée est importante.
• Le nez est plutôt de taille moyenne ou inferieure à la moyenne.
• La symphyse mentonnière est peu prononcée donnant l’impression de menton effacé (rétrogénie)
• L’angle goniaque parait ouvert.

Examen des les lèvres :

 L’espace interlabial au repos est plus ou moins augmenté :

• Procheilie supérieure
• Rétrocheillie inferieure
• Sillon labio mentonnier exagéré
• Lèvre supérieure courte
• Sourire gingival
• Incisives apparentes lèvres au repos.

Les malocclusions de la Classe II division 1

6-1-3- Signes occlusaux :

Agencements intra arcades :

Maxillaire :

• Arcade de forme plus ou moins triangulaire
• Voute palatine plutôt profonde (signe inconstant).
• Vestibuloversion des 4 incisives supérieures plus ou moins marquée.

Mandibule :

• Arcade de forme habituelle peu ou pas d’encombrement incisif.
• Parfois vestibulo version des incisives inferieures qui entraine une procheilie  inferieure.

Relations inter arcades

Sens ant- post	Sens vertical	Sens transversal
Rapports de classe II molaires et canineSurplomb incisif augmenté	Béance antérieure fréquente en rapport avec des habitudes déformantes ou des Parafonctions.	Rapports normaux ou occlusion latérale inversée uni ou bilatérale (endoalvéolie maxillaire).

6-1-4- L’environnement musculaire et les fonctions :

La langue : situation habituelle antérieure, volume quelque fois augmenté, appui dentaire fréquent.

Les lèvres : tonicité labiale faible et espace interlabial augmenté. Le muscle de la houppe du menton se contracte pour assurer une fermeture labiale volontaire.

Les muscles masticateurs : prédominance des muscles abaisseurs.

Les fonctions :

Insalivation : flot salivaire important.

Déglutition : elle est atypique et très fréquente, objectivée  par une forte poussée linguale antérieure et latérale et une contraction importante des lèvres et de la houppe du menton. Le premier temps de la déglutition se fait arcades non serrées, ce qui peut favoriser l’égression des secteurs latéraux.

Ventilation : on retrouve souvent dans cette anomalie des respirateurs buccaux qui représentent des obstructions hautes (fosses nasales) ou moyennes (végétations adénoïdes et amygdales) des voies aériennes supérieures.

Parafonctions :

Le suçage  du pouce d’autres doigts ou d’un linge est fréquent. Il détermine des béances antérieures. Il est systématiquement associé à une déglutition atypique 

6-1-5-  Signes téléradiographiques

Signes qualitatifs : 

• Signes de face longue avec augmentation de l’étage inferieure de la face.
• Forme mandibulaire présentant  des signes de rotation postérieure.
• Convexité cutanée accentuée.
• Plans horizontaux convergents
• Réduction de la hauteur verticale postérieure maxillaire.

Signes quantitatifs :

• FMA augmenté
• Etage inférieure faciale augmentée
• Convexité squelettique augmentée
• Angle facial diminué.
• ANB augmenté
• La mandibule n’est pas réduite en dimension antéro postérieure mais parait trop en arrière dans le profil en fonction de la rotation mandibulaire.

6.1.6. Signes dentaires :

• Vestibulo version plus ou moins accentuée des incisives supérieures.
• Normoposition ou vestibulo version des incisives inferieures par rapport au plan dentaire.
• Recouvrement incisif plutôt diminué en moyenne.

  6-2- La classe II 1 face courte :

Le type de croissance mandibulaire est en général de tendance rotation antérieure

6-2-1- signes faciaux

L’examen du visage :

Le retentissement esthétique est moins marqué que pour les cas de classe II 1 face longue.

Examen de face : 

• Face courte plutôt large, carrée.
• L’étage inferieure parait assez fréquemment diminué.

Examen de profil : la convexité du profil est augmentée mais de façon moindre que pour les malocclusions de la classe II 1 face longue en raison de l’importance de la symphyse.

Examen des lèvres :

• Rapport des lèvres entre elles : inocclusion labiale ou contacts labiaux en fonction de l’importance de la version vestibulaire des incisives et du décalage.
• Rapport lèvres dentures : les dents sont plus ou moins apparentes en relation avec la longueur des lèvres et le degré de version des incisives supérieures.
• Lèvre supérieure : procheilie supérieure
• Lèvre inferieure : éversée vers le bas en fonction de la situation du bord libre des incisives supérieures : sillon labio mentonnier marqué ou rétrocheillie prononcée : apparence de lèvre avalée.

• La symphyse : volume supérieur à la moyenne.
• Angle goniaque : obtus.

Les malocclusions de la Classe II division 1

6.2.2. Signes occlusaux, sans DDM

Agencement intra arcades :

Maxillaires :

• Vestibuloversion des incisives avec ou sans diastèmes inter incisif.
• Courbe de spee normale.

Mandibule :

• Pas d’encombrement incisif ou bien encombrement dû à une version linguale des incisives (retroalvéolie inférieure)
• Supraclusion accentuée du secteur incisivo canin avec courbe de spee exagérée, en denture  adulte.

Relations inter arcades

Sens ant-post	Sens vertical	Sens transversal
Rapports molaires et canines de classe II, surplomb incisif plus ou moins exagéré.	Supraclusion incisive :Cas moyen : contacts incisifs.Cas sévère : les bords libres des incisives inferieures sont en contact avec la muqueuse palatine.	Normal

6.2.3. Signes téléradiographiques :

Signes qualitatifs :

• Signe de face courte avec étage inferieur de la face diminuée
• Hauteur verticale postérieure maxillaire augmentée ou non 
• Plans horizontaux relativement parallèles
• Forme mandibulaire présentant des signes de rotation antérieure : la mandibule a un aspect carré avec une branche horizontale plutôt courte et un angle goniaque fermé.

Signes quantitatifs :

Signes squelettiques :

• ANB qui représente le décalage des bases est plus diminué que l’angle de convexité, en raison de l’importance de la symphyse.
• FMA est diminué
• Etage inferieur facial est diminué
• L’angle facial quand il est significativement diminué permet de conclure à une rétromandibulie, si l’angle facial est normal et la convexité augmentée, il s’agit d’une promaxillie. Cette mesure n’a de valeur que si la symphyse est d’importance moyenne.

Signes dentaires :

• Incisives inferieures en avant ou en arrière par rapport à A- Pog.
• Incisives supérieures : vestibuloversion 
• Supraclusion incisive appréciée par rapport au plan d’occlusion de  RICKETTS.

6.2.4. Étiologie :

• L’étiologie fonctionnelle semble beaucoup moins déterminante pour les classes II1 face courte tandis que la typologie héréditaire est plus fréquente pour cette anomalie.
• Tonicité de la lèvre inferieure augmentée
• Parfois action en fronde de la lèvre inferieure sur les incisives supérieures ce qui accentue leur vestibuloversion.
• La pression de la langue si elle existe se situe au niveau antérieur provoquant une biproalvéolie avec supraclusion.

3.  La classe II 1 face moyenne 

Ces anomalies présentent un type de face moyen avec une rotation mandibulaire antérieure légère. Elles s’apparentent à des classes II 1 face courte de moindre intensité. Ce sont les cas les plus fréquents.

7. Formes cliniques :

Classification de BASSIGNY : selon les anomalies associées

• Forme 1 : décalage pur, pas d’anomalie alvéolaire antérieure, légère endoalvéolie maxillaire superieure.
• Forme 2 : cas de classe II molaire avec proalvéolie supérieure. La supraclusion incisive est constante sauf interposition linguale ou parafonction.
• Forme 3 : cas de classe II molaire avec béance antérieure, Parafonctions ou interposition linguale plus rare.
• Forme 4 : cas de classe II 1 associée à une DDM.

7-Conséquences à long terme des classes  II division1

• Esthétiques : rides labio-jugales précoces.
• Traumatiques : si les dents sont apparentes, le risque de fracture est tres fortement augmenté, en cas de traumatisme facial.
• Parodontales : le rôle immunologiques de la salive est beaucoup moins efficace, pour les classes II 1 avec inocclusion labiale, en fonction de la mauvaise irrigation salivaire et de la sécheresse relative de la gencive. A long terme, des parodontopathies, plus fréquentes qu’il n’est habituel en moyenne, peuvent apparaitre.
• Occlusales : DAM chez les sujets prédisposés.

8. Conclusion :

Les classe II 1 peuvent résulter des malformations acquises ou congénitales ou à des troubles fonctionnels d’où l’intérêt d’un examen clinique approfondi complété par des examens radiologiques qui permettent d’orienter le diagnostic étiopathogéniques et le pronostic ainsi que le traitement sera adopter à ce bilan.

Les malocclusions de la Classe II division 1

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