Les malocclusions de la Classe II division 1

Les malocclusions de la Classe II division 1

Introduction

En 1899, Angle établissait sa propre classification des malocclusions, fondée sur les rapports mésiodistaux des premières molaires. Jusqu’à cette date, les classifications proposées ne tenaient compte que des relations interincisives.

Ballard a ensuite établi une classification squelettique de classe II et distingue deux divisions :

• Division 1 : caractérisée par une arcade supérieure rétrécie avec des incisives vestibulées, des lèvres courtes, l’inférieure entre les incisives supérieures et inférieures, le menton est en retrait.
• Division 2 : l’arcade présente une largeur normale ; de plus, il existe une palatoversion des incisives supérieures.

Les classes II division 1 sont décrites, chez l’enfant, en période de dentition mixte. Si elles présentent un tableau clinique bien connu permettant une identification presque immédiate – profil fuyant, inoclusion labiale, surplomb incisif et distoclusie molaire – elles concernent en fait un ensemble de dysmorphoses très différentes quant à leur variété anatomique et à leur étiopathogénie.

Définition

Les malocclusions de la classe II division 1 sont des anomalies du sens antéropostérieur caractérisées par une vestibuloversion exagérée des incisives supérieures, un surplomb exagéré et des relations molaires et canines de classe II. Le décalage des arcades peut être isolé ou associé à un décalage des bases osseuses.

Elles peuvent être caractérisées par :

• Une position trop antérieure des dents supérieures.
• Une position trop antérieure du maxillaire.
• Une position trop postérieure des dents inférieures.
• Une mandibule trop courte ou trop postérieure.

À ces signes du sens sagittal peuvent bien sûr s’ajouter des signes du sens vertical et transversal maxillaires ou dentaires pour former un véritable tableau clinique particulier.

Diagnostic étiopathogénique

Causes héréditaires

Ce sont les plus fréquentes. L’observation de la famille et des collatéraux des patients permettra de les mettre en évidence.

Causes congénitales

Elles sont souvent responsables des malformations de l’ATM comme :

• Le syndrome du 1er arc ou maladie de Franceschetti Zwahlen.
• L’hypocondylie congénitale précoce (infectieuse, tumorale ou traumatique).
• L’ankylose temporomandibulaire.
• Le syndrome de Pierre Robin (glossoptose).

Causes squelettiques

Sur la téléradiographie de profil, les facteurs architecturaux doivent être analysés sur quatre niveaux : le niveau crânien, le niveau maxillaire, le niveau mandibulaire et, enfin, le niveau alvéolodentaire. À chacun de ces niveaux, les variations de dimension, de proportion, de situation et d’angulations mutuelles des éléments constituants peuvent soit favoriser l’apparition de classes II, soit constituer la forme anatomique de la dysmorphose du patient examiné.

Causes fonctionnelles

La forme et la direction des sutures maxillaires et mandibulaires sont en grande partie sous la dépendance des activités musculaires, en fonction et au repos. Le rapport distal de la mandibule par rapport au maxillaire ou la rétromandibulie peut résulter de plusieurs facteurs :

Hypofonctionnement des muscles propulseurs

La position antéropostérieure de la mandibule résulte de l’équilibre entre les muscles propulseurs et rétropulseurs. L’hypofonctionnement des muscles propulseurs peut être dû à :

• Nature des insertions, direction des fibres musculaires.
• Insuffisance des excitations motrices.
• Obstacle (supraclusion).

Ainsi, les mouvements de propulsion mandibulaire sont entravés, il en suit une diminution des tensions musculaires. Cette tension est nécessaire à la croissance condylienne normale et donc à celle de la mandibule.

La langue

Elle intervient par sa position, son volume, sa mobilité au cours des fonctions et de la posture. Toute anomalie de morphologie, de position ou de fonctionnement lingual peut induire une croissance défavorable.

Troubles linguaux favorables d’une classe II division 1 par rétromandibulie :

• Microglossie : quand le volume de la langue est diminué, elle sollicitera moins les propulseurs, ce qui va retentir sur la croissance condylienne par manque de stimulation et, par conséquence, une micromandibulie avec rétroposition.
• Glossoptose : chute de la langue en arrière bloquant le passage de l’air. Une position haute et postérieure de la langue favorise la rétromandibulie.

Troubles linguaux favorables à une classe II division 1 par promaxillie :

• Position haute au repos avec pulsion linguale importante sur les procès alvéolaires antérieurs, favorisant ainsi une proalvéolie supérieure et une mésioposition de l’arcade supérieure, aboutissant parfois à la promaxillie vraie.

Les lèvres

La morphologie labiale peut contribuer à l’établissement d’une classe II division 1, en particulier la proalvéolie supérieure. Si la lèvre supérieure est brève en présence d’hypertonicité labiale, l’équilibre du couloir de Château est rompu, il est déporté vers l’avant car la propulsion linguale n’est pas contrariée par la pression des orbiculaires des lèvres. Les procès alvéolaires restent constamment soumis à la seule force vestibulaire, ce qui favorise l’installation de la proalvéolie supérieure.

L’overjet augmenté va susciter l’interposition de la lèvre inférieure dont l’action s’ajoute à celle de la langue en aggravant le décalage (rétromandibulie).

Parafonctions – tics – habitudes vicieuses

Ce sont les tics de succion linguale, labiale inférieure, du pouce ou un autre objet. L’interposition du pouce exerce des pressions excentriques au niveau du maxillaire et des procès alvéolaires antéro-supérieurs et des pressions concentriques au niveau de la mandibule et des procès alvéolaires antéro-inférieurs.

Ventilation

Le syndrome d’obstruction de Ricketts : le patient penche ou avance la tête pour dégager le carrefour aérien, entraînant une rotation postérieure de la mandibule. Cela donne une classe II qui, avec la succion du pouce, produira une proalvéolie, aboutissant au tableau d’une classe II division 1.

Causes thérapeutiques

• L’emploi exagéré ou mal à propos d’un appareil fonctionnel ayant produit une rotation mandibulaire postérieure.
• Des élastiques intermaxillaires de classe III abusivement portés.
• Des extractions molaires ou prémolaires, justifiées ou non, ayant entraîné un mouvement condylien postérieur.
• La perte prématurée d’une dent lactéale et la mésio- ou disto-gression de la dent voisine.
• L’irradiation condylienne entraînant un hypofonctionnement des condyles.

Fréquence et circonstances d’apparition

Les trois quarts des cas d’une population orthodontique sont constitués par des malocclusions de la classe II division 1, selon Bassigny. Cette malocclusion est déjà décelable en denture temporaire et s’aggrave à la suite d’habitudes déformantes, après évolution des incisives permanentes. En denture temporaire, les signes d’un décalage antéropostérieur de classe II incluent : surplomb exagéré, rapports canines de classe II, marche distale (2èmes molaires temporaires).

Malocclusion de la classe II division 1 et typologie faciale

Classe II division 1 face longue

Le type de croissance mandibulaire est en général de tendance rotation postérieure plus ou moins marquée.

Étiologie

Héréditaire

Fonctionnelle :

Le muscle lingual :

• Mécanisme d’action directe : volume et situation de la langue.
• Mécanisme d’action indirecte : obstruction des voies aériennes supérieures hautes ou moyennes, entraînant une ventilation buccale, donc un abaissement et une avancée de la langue, déglutition atypique, arcades non serrées.

Les muscles de la face présentent une tonicité inférieure à la moyenne, en liaison avec le type de face longue. L’attitude céphalique semble également favoriser un décalage antéropostérieur accentué.

Les signes faciaux

Examen du visage :

Le retentissement esthétique facial peut être assez sévère, ce qui amène à consulter.

Examen de face :

• Face longue et étroite.
• L’étage supérieur paraît augmenté.
• L’inoclusion labiale est fréquente.
• Les dents sont plus ou moins visibles selon la longueur de la lèvre supérieure.

Examen de profil :

• La convexité cutanée est importante.
• Le nez est plutôt de taille moyenne ou inférieure à la moyenne.
• La symphyse mentonnière est peu prononcée, donnant l’impression de menton effacé (rétrogénie).
• L’angle goniaque paraît ouvert.

Examen des lèvres :

• L’espace interlabial au repos est plus ou moins augmenté.
• Procheilie supérieure.
• Rétrocheilie inférieure.
• Sillon labio-mentonnier exagéré.
• Lèvre supérieure courte.
• Sourire gingival.
• Incisives apparentes lèvres au repos.

Signes occlusaux

Agencements intra-arcades :

Maxillaire :

• Arcade de forme plus ou moins triangulaire.
• Voûte palatine plutôt profonde (signe inconstant).
• Vestibuloversion des 4 incisives supérieures plus ou moins marquée.

Mandibule :

• Arcade de forme habituelle, peu ou pas d’encombrement incisif.
• Parfois vestibuloversion des incisives inférieures entraînant une procheilie inférieure.

Relations inter-arcades :

Sens antéropostérieur	Sens vertical	Sens transversal
Rapports de classe II molaires et canines	Surplomb incisif augmenté. Béance antérieure fréquente en rapport avec des habitudes déformantes ou des parafonctions.	Rapports normaux ou occlusion latérale inversée uni- ou bilatérale (endoalvéolie maxillaire).

L’environnement musculaire et les fonctions

La langue :

• Situation habituelle antérieure, volume parfois augmenté, appui dentaire fréquent.

Les lèvres :

• Tonicité labiale faible et espace interlabial augmenté.
• Le muscle de la houppe du menton se contracte pour assurer une fermeture labiale volontaire.

Les muscles masticateurs :

• Prédominance des muscles abaisseurs.

Les fonctions :

• Insalivation : flot salivaire important.
• Déglutition : atypique et très fréquente, objectivée par une forte poussée linguale antérieure et latérale et une contraction importante des lèvres et de la houppe du menton. Le premier temps de la déglutition se fait arcades non serrées, ce qui peut favoriser l’égression des secteurs latéraux.
• Ventilation : on retrouve souvent des respirateurs buccaux représentant des obstructions hautes (fosses nasales) ou moyennes (végétations adénoïdes et amygdales) des voies aériennes supérieures.

Parafonctions :

• Le suçage du pouce, d’autres doigts ou d’un linge est fréquent. Il détermine des béances antérieures. Il est systématiquement associé à une déglutition atypique.

Signes téléradiographiques

Signes qualitatifs :

• Signes de face longue avec augmentation de l’étage inférieur de la face.
• Forme mandibulaire présentant des signes de rotation postérieure.
• Convexité cutanée accentuée.
• Plans horizontaux convergents.
• Réduction de la hauteur verticale postérieure maxillaire.

Signes quantitatifs :

• FMA augmenté.
• Étage inférieur facial augmenté.
• Convexité squelettique augmentée.
• Angle facial diminué.
• ANB augmenté.
• La mandibule n’est pas réduite en dimension antéropostérieure mais paraît trop en arrière dans le profil en fonction de la rotation mandibulaire.

Signes dentaires

• Vestibuloversion plus ou moins accentuée des incisives supérieures.
• Normoposition ou vestibuloversion des incisives inférieures par rapport au plan dentaire.
• Recouvrement incisif plutôt diminué en moyenne.

Classe II division 1 face courte

Le type de croissance mandibulaire est en général de tendance rotation antérieure.

Signes faciaux

Examen du visage :

• Le retentissement esthétique est moins marqué que pour les cas de classe II division 1 face longue.

Examen de face :

• Face courte, plutôt large, carrée.
• L’étage inférieur paraît assez fréquemment diminué.

Examen de profil :

• La convexité du profil est augmentée mais de façon moindre que pour les malocclusions de la classe II division 1 face longue en raison de l’importance de la symphyse.

Examen des lèvres :

• Rapport des lèvres entre elles : inoclusion labiale ou contacts labiaux en fonction de l’importance de la version vestibulaire des incisives et du décalage.
• Rapport lèvres-dentures : les dents sont plus ou moins apparentes en relation avec la longueur des lèvres et le degré de version des incisives supérieures.
• Lèvre supérieure : procheilie supérieure.
• Lèvre inférieure : éversée vers le bas en fonction de la situation du bord libre des incisives supérieures ; sillon labio-mentonnier marqué ou rétrocheilie prononcée, donnant une apparence de lèvre avalée.
• La symphyse : volume supérieur à la moyenne.
• Angle goniaque : obtus.

Signes occlusaux, sans DDM

Agencement intra-arcades :

Maxillaires :

• Vestibuloversion des incisives avec ou sans diastèmes inter-incisifs.
• Courbe de Spee normale.

Mandibule :

• Pas d’encombrement incisif ou bien encombrement dû à une version linguale des incisives (rétroalvéolie inférieure).
• Supraclusion accentuée du secteur incisivo-canin avec courbe de Spee exagérée, en denture adulte.

Relations inter-arcades :

Sens antéropostérieur	Sens vertical	Sens transversal
Rapports molaires et canines de classe II, surplomb incisif plus ou moins exagéré.	Supraclusion incisive : cas moyen : contacts incisifs ; cas sévère : les bords libres des incisives inférieures sont en contact avec la muqueuse palatine.	Normal

Signes téléradiographiques

Signes qualitatifs :

• Signe de face courte avec étage inférieur de la face diminuée.
• Hauteur verticale postérieure maxillaire augmentée ou non.
• Plans horizontaux relativement parallèles.
• Forme mandibulaire présentant des signes de rotation antérieure : la mandibule a un aspect carré avec une branche horizontale plutôt courte et un angle goniaque fermé.

Signes quantitatifs :

Signes squelettiques :

• ANB, qui représente le décalage des bases, est plus diminué que l’angle de convexité, en raison de l’importance de la symphyse.
• FMA est diminué.
• Étage inférieur facial est diminué.
• L’angle facial, quand il est significativement diminué, permet de conclure à une rétromandibulie. Si l’angle facial est normal et la convexité augmentée, il s’agit d’une promaxillie. Cette mesure n’a de valeur que si la symphyse est d’importance moyenne.

Signes dentaires :

• Incisives inférieures en avant ou en arrière par rapport à A-Pog.
• Incisives supérieures : vestibuloversion.
• Supraclusion incisive appréciée par rapport au plan d’occlusion de Ricketts.

Étiologie

L’étiologie fonctionnelle semble beaucoup moins déterminante pour les classes II division 1 face courte, tandis que la typologie héréditaire est plus fréquente pour cette anomalie.

• Tonicité de la lèvre inférieure augmentée.
• Parfois action en fronde de la lèvre inférieure sur les incisives supérieures, ce qui accentue leur vestibuloversion.
• La pression de la langue, si elle existe, se situe au niveau antérieur, provoquant une biproalvéolie avec supraclusion.

La classe II division 1 face moyenne

Ces anomalies présentent un type de face moyen avec une rotation mandibulaire antérieure légère. Elles s’apparentent à des classes II division 1 face courte de moindre intensité. Ce sont les cas les plus fréquents.

Formes cliniques

Classification de Bassigny : selon les anomalies associées

• Forme 1 : décalage pur, pas d’anomalie alvéolaire antérieure, légère endoalvéolie maxillaire supérieure.
• Forme 2 : cas de classe II molaire avec proalvéolie supérieure. La supraclusion incisive est constante sauf interposition linguale ou parafonction.
• Forme 3 : cas de classe II molaire avec béance antérieure, parafonctions ou interposition linguale plus rare.
• Forme 4 : cas de classe II division 1 associée à une DDM.

Conséquences à long terme des classes II division 1

• Esthétiques : rides labio-jugales précoces.
• Traumatiques : si les dents sont apparentes, le risque de fracture est très fortement augmenté en cas de traumatisme facial.
• Parodontales : le rôle immunologique de la salive est beaucoup moins efficace pour les classes II division 1 avec inoclusion labiale, en fonction de la mauvaise irrigation salivaire et de la sécheresse relative de la gencive. À long terme, des parodontopathies, plus fréquentes qu’en moyenne, peuvent apparaître.
• Occlusales : DAM chez les sujets prédisposés.

Conclusion

Les classes II division 1 peuvent résulter de malformations acquises ou congénitales ou de troubles fonctionnels. D’où l’intérêt d’un examen clinique approfondi, complété par des examens radiologiques, qui permettent d’orienter le diagnostic étiopathogénique et le pronostic, ainsi que le traitement à adopter à ce bilan.

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• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

Les malocclusions de la Classe II division 1