La nécrose pulpaire

La nécrose pulpaire

I- Terminologie

La nécrose pulpaire est la mortification du tissu pulpaire qui s’accompagne de sa destruction, elle peut être partielle ou totale.

  On distingue deux formes anatomo-pathologiques principales :

• La nécrose aseptique
• La nécrose septique

La nécrose aseptique de la pulpe : dite aussi nécrobiose ou nécrose de coagulation

La nécrose septique de la pulpe : dite aussi gangrène pulpaire ou nécrose de liquéfaction : c’est l’envahissement microbien de tout le parenchyme pulpaire.

La gangrène pulpaire est dite ouverte, quand il existe après trépanation spontanée, une communication entre la cavité pulpaire et le milieu buccal.Dans le cas contraire elle est dite fermée.

Il existe des formes intermédiaires, indirectement ouvertes : de la dentine décalcifiée ferme l’orifice de trépanation, mais laisse passer l’humidité salivaire, elle est assimilable biologiquement à une gangrène ouverte, mais cliniquement à une forme fermée.

• Nécrose de coagulation :
  • Elle se voit surtout lorsque la circulation sanguine est interrompue dans un territoire tissulaire
  • Elle se produit rapidement et s’accompagne d’une coagulation massive du cytoplasme.
  • Dans de tels foyers, l’architecture tissulaire est plus ou moins conservée
• Nécrose par liquéfaction : L’autolyse joue un rôle important dans le mécanisme de la nécrose par liquéfaction. 

II- Formes  cliniques et anatomo-pathologiques des nécroses pulpaires

• 1 : Nécrobiose

C’est une atteinte pulpaire hors de toute présence de germes pathogènes; dans ce cas, c’est un autre facteur que la carie qui est responsable de la nécrose de coagulation. Il y a rupture traumatique du paquet vasculo-nerveux.

Devant une dent dyschromique, sans carie ou portant souvent la trace d’un traumatisme, principalement chez le sujet jeune, surtout au niveau des incisives maxillaires, il faut penser à une nécrobiose.

Etiologies

• Causes mécaniques ou traumatiques qui sont les plus fréquentes : contusion, luxation… le paquet vasculo-nerveux subit des dommages importants voire se rompre. Les microtraumatismes répétés dus à certains troubles occlusaux peuvent aussi à la longue provoquer une mortification pulpaire.
• Causes physiques ou thermiques : comme le meulage intempestif des dents pouvant induire une véritable brûlure de la pulpe
• Causes chimiques : telles que les obturations aux résines composites et à certains ciments qui ont un pH acide.

La nécrose pulpaire

Anatomo-pathologie

Dans une nécrobiose, on ne peut voir la pulpe qu’après trépanation de la chambre pulpaire. On rencontre alors une masse grisâtre peu humide ou sèche, pas ou peu odorante, 

Symptomatologie

Signes physiques;

• L’inspection montre que la chambre pulpaire est fermée. 
• la perte de translucidité de la couronne dont la teinte devient opaque voire grisâtre.

Signes objectifs

• la percussion est négative; 
• Test de vitalité pulpaire est négatif
•  Absence d’odeur

Signes subjectifs

• Absence de douleurs, 
• Absence de signes radiologiques
• Evolution

Tous les signes cliniques peuvent rester longtemps silencieux, mais l’évolution à bas bruit peut se faire vers la nécrose septique

• 2 : Gangrène pulpaire

C’est l’envahissement de la pulpe par un processus septique sans franchir l’apex. Le tissu pulpaire subit une véritable dégradation en présence d’anérobies stricts. 

Etiologies

• Lésions carieuses : En effet, la gangrène pulpaire est la forme terminale des pulpopathies
• Transformation de la nécrose aseptique en nécrose septique
• Parodontopathies avec ensemencement septique par voie rétrograde
• Contamination sanguine par voie septique dans le cadre de maladies générales (plus rare). 

Anatomo-pathologie  

Dans la gangrène ouverte et humide, la pulpe apparaît sous l’aspect d’un putrilage noir très nauséabond. Une évolution a lieu vers la pulpolyse, c’est-à-dire la disparition complète du tissu pulpaire; 

Symptomatologie

• Signes physiques; Dyschromie; coloration grisâtre de la coronne qui peut être expliquée par;  

• Selon Buckley : L’ammoniac agit sur le fer de l’hémoglobine pour donner le sesquioxyde de fer de couleur grisâtre..
• Selon Pont : Les albumines intra-dentinaires en se décomposant donnent naissance à la tyrosine qui s’oxyde conférant à la dentine une teinte grisâtre
• Signes objectifs et subjectifs ;

• La percussion est négative,
•  les tests thermiques ne provoquent aucune réaction.
• L’exploration à la sonde est insensible et absence des.
• Présence d’odeur putride, nauséabonde à l’ouverture de la dent.
• Pas de signes radiologiques.

Evolution :L’évolution aboutit aux parodontites apicales aiguës puis chroniques, aux cellulites, ostéites…..

La nécrose pulpaire

III-Bactériogie

• La flore des gangrènes ouvertes est sensiblement la même que celle de la cavité buccale puisque la cavité pulpaire est ouverte sur le milieu buccal, on y trouve essentiellement des germes aerobies / anaerobies facultatifs.
• La flore des gangrènes fermées est constituée essentiellement d’anaerobies strictes , on note des bactéries gram + (Clostridium et Corynebacterium), et des gram – (bactéroïdes, spirochètes et actinomycès) qui dominent largement.

IV- Biochimie des gangrènes pulpaires

La désagrégation du tissu pulpaire se fait par deux voies essentielles : la glycolyse et la protéolyse

Glycolyse :La voie aerobie est celle du cycle carboxylique de Krebs qui se déroule en milieu acide. La fermentation lactique et alcoolique constituent le terme de dégradation des glucides en milieu anaerobie.

Les produits de catabolisme de cette glycolyse sont des acides (lactique, acétique), alcool, C02, et eau.

Protéolyse :Il y a d’abord libération des acides aminés, puis ceux-ci sont catabolisés par deux voies différentes :

• Désamination en milieu alcalin
• Décarboxylation en milieu acide

Pour aboutir comme déchets en amines-acides, amines basiques volatiles, en ammoniac et en CO2.

PH:

• Les gangrènes ouvertes ont un pH acide (6,6 et 6,8)
• Les gangrènes fermées ont un pH basique (8,2 et 8,4)

La nécrose pulpaire

  Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.
 

La nécrose pulpaire