L’insensibilisation dentaire en OCE

L’insensibilisation dentaire en OCE

i-Insensibilisation dentaire par anesthésie

I. Définitions:

1-l’Anesthésie:

Le mot anesthésie dérive d’un mot grec qui signifiait ” absence de la faculté de sentir”.

Il existe 3types d’anesthésie:

• Anesthésie locale ; L’anesthésie locale est la perte de sensibilité d’une région limitée obtenue, soit par contact ou par injection d’une solution anesthésique, elle agit directement sur les terminaisons nerveuses.
• Anesthésie régionale : L’anesthésie régionale est une anesthésie  appliquée directement à un tronc nerveux intéressant une région. 
• Anesthésie générale : L’anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments, par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques, à l’aide d’un dispositif approprié.

2-Anesthésiques :

Les anesthésiques sont des drogues (substances) destinées à bloquer de façon sélective et réversible la conduction nerveuse.

II. Mode d’action des anesthésiques locaux :

• Théorie du déplacement  de calcium

L’anesthésie locale est produite par le déplacement du calcium de certains sites de la membrane qui contrôlaient la perméabilité au sodium. Des études ont montré que la variation des concentrations de calcium n’affecte pas l’activité anesthésique locale.

• Théorie de surface chargée ou Théorie de  Répulsion 

Des agents anesthésiques locaux agissent en se liant à la membrane nerveuse; et à la modification du potentiel électrique à la surface de la membrane. Le potentiel électrique à la surface de la membrane devient  plus positif, réduisant ainsi l’excitabilité des nerfs en augmentant le seuil d’excitabilité. Le potentiel de la membrane nerveuse en repos  reste inchangé par des agents anesthésiques locaux, c’est à dire qu’il ne devient pas hyper polarisé. 

• Théorie d’expansion à membrane
    les Molécules d’anesthésiques locaux diffusent aux régions hydrophobes de la membrane excitable entrainant une expansion des régions critiques de la  membrane nerveuse; et empêchant ainsi une augmentation de la perméabilité aux ions sodium
• Théorie du récepteur spécifique
    C’est la théorie la plus favorisée aujourd’hui. Des agents anesthésiques locaux agissent en se liant à des récepteurs spécifiques sur les canaux sodiques de la membrane nerveuse. Une fois liés, la perméabilité aux ions de sodium est réduite ou éliminée; et la conduction nerveuse est interrompue.

III. Classification des anesthésiques locaux 

• Sur la base de présence dans la nature

1. naturels, par exemple cocaïne
2. Composés synthétiques :
a. composés azotés
  i. Dérivés de l’acide para-aminobenzoïque (PABA)
  -Librement soluble, par exemple procaine o
-Peu soluble, par exemple benzocaïne
  ii. Dérivés d’acétanilide, par exemple lidocaïne (la xylocaïne)
  iii. Dérivés de quinolone, cinchocaïne (nupercaïne)
iv. Les dérivés de l’acridine, par exemple bucricaine
  b. Composés non azotés, par exemple l’alcool benzylique, propanediol 

3. Divers médicaments à action anesthésique local, par exemple, l’huile de clou de girofle, le phénol, chlorpromazine, certains antihistaminiques comme la diphenhydramine.

• Sur la base de la structure chimique
    1-esters
  Ceux-ci peuvent être classées en tant que:
    i. Esters d’acide benzoïque, par exemple, cocaïne, la benzocaïne 

  ii. Esters de l’acide para-aminobenzoïque, par exemple la procaïne, 

     2-Amides Par exemple, articaïne, la bupivacaïne, la lidocaïne, la mépivacaïne et la prilocaïne.

            Sur la base de la durée d’action
a. Courte durée d’action: Articaine, la lidocaïne, la mépivacaïne, la prilocaïne, etc.
b. Longue durée d’action: La bupivacaïne, étidocaïne, bucricaine, etc.

IV. Les anesthésiques locaux

• Propriétés d’un anesthésique idéal : L’anesthésique local idéal devrait posséder les propriétés suivantes:

1. Avoir une action réversible.

2. N’entraîner ni irritation tissulaire, ni réaction secondaire locale,

3. Posséder une faible toxicité systémique.

4. Son effet anesthésique doit se manifester rapidement et durer suffisamment longtemps 5. Sa puissance doit être suffisante pour procurer une anesthésie complète sans obliger à recourir à des solutions de concentration élevée pouvant être dangereuse.

6. Sa diffusion doit être suffisante pour permettre son utilisation efficace comme anesthésique de contact.

7. Il ne doit entraîner presque aucune réaction allergique.

8.  Il doit être stable en solution, mais il doit être facilement métabolisé dans l’organisme.

9.   Il doit être stérile, ou pouvoir être stérilisé par la chaleur sans détérioration de sa molécule.

Aucun des anesthésiques locaux disponibles    actuellement ne satisfait parfaitement ces conditions, notamment en ce qui concerne la durée d’action. 

• B.STRUCTURE CHIMIQUE:

Caractéristiques structurelles communes:

un groupe hydrophile et un groupe lipophile (ou hydrophobe), Séparés par une chaine intermédiaire.

-Pôle hydrophile= groupement amine secondaire ou tertiaire

-Pôle lipophile= cycle aromatique

•La nature de la liaison entre ce cycle et la chaine intermédiaire permet de définir les 2 types :         AL à fonction ester  et  AL à fonction amide

• D.PRINCIPAUX ANESTHESIQUES LOCAUX :

Cocaïne :

Anesthésique	propriétés
cocaïne	-premier anesthésique local trouvé au Pérou à partir de La feuille de l’Erythroxylon coca -elle est absorbée très rapidement au niveau des voies aériennes respiratoires

Anesthésiques locaux à fonction ester:

Anesthésique:	Propriétés:
Procaïne	Vasodilatatriceune courte durée d’actionAbsorption rapideAssociée souvent à un vasoconstricteur peut provoquer des accidents allergiques (cutanés Bronchospasmes ,choc anaphylactique)
Chloroprocaine	Dérivé halogéné de la procaïneHydrolysée plus rapidement que la procaïne moins toxique que la procaïne
Tétracaine	une durée d’action longue Plus puissante que la procaïneelle a des propriétés allergisantes

Anesthésiques locaux à fonction amide:

Anesthésique:	Propriétés:
Lidocaîne	la puissance anesthésique est moyenne et on emploie donc souvent un vasoconstricteur pour augmenter sa puissance et sa durée d’action.
Prilocaine	durée d’action plus longue que la lidocaîne. Son métabolisme est rapide, sa toxicité  est peu importante.
Etidocaîne	Plus liposoluble que la lidocaine, plus puissante que la lidocaïne avec un délai d’action courte, effet cardiotoxique plus important que celui de la lidocaïne
Mépivacaîne	une durée d’action légèrement supérieure à la  lidocaineAl contre indiqué chez la femme enceinte
Articaîne	moins toxique pour les femmes enceintes (passe moins la barrière placentaire),moins liposoluble, élimination  rapide, plus puissante que la lidocaîne, durée d’action légèrement plus longue.
Bupivacaîne	liposolubilité est 10 fois celle de la lidocaîne . plus puissante que la lidocaîne et la Mépivacaîne, durée d’action plus longue que  la lidocaîne.
EMLA:	un mélange de prilocaine et lidocaine employé seulement localement pour les enfants

Dérivées d’acridine et de quinolone 

Anesthésique

propriétés

Centbucridine

Il est utilisé dans la concentration de 0,5%. Sa puissance est de 5-8 fois celle de la lidocaïne; avec un début d’action rapide Il a une durée d’action plus longue que la lidocaïne. Il a une certaine quantité d’activité de vasopresseur inhérenteSa toxicité du système nerveux central et CVS est inférieure à celle de la lidocaïne. Il peut être utilisé chez les patients ayant une allergie à la lidocaïne

V. Les vasoconstricteurs

a .Définition :

Ils appartiennent à la famille des catécholamines encore appelées  amines sympathomimétiques. 

Les vasoconstricteurs employés en dentisterie sont tous synthétisables, bien que l’adrénaline et la noradrénaline soient naturellement présentes dans l’organisme. 

b-Avantages:

1. En retardant l’absorption de l’anesthésique local, ils réduisent sa toxicité.

2. En retardant l’absorption de l’anesthésique local, ils prolongent sa durée d’action.

3. En retardant l’absorption de l’anesthésique local, ils permettent l’emploi de volumes plus faibles de solution anesthésique.

4. Ils accroissent donc l’efficacité de la solution anesthésique locale. 

c. Les différents types des Vaso- Constricteurs :

• L’adrénaline (épinephrine): c’est le plus puissant et le plus efficace des agents vasoconstricteurs associés aux solutions anesthésiques dentaires, 

• On utilise des concentrations de 1/100.000  (0,01 mg/ml)
• L’adrénaline a une influence sur le système cardio- vasculaire. 
• Le plus grand danger réside dans l’injection de l’adrénaline directement dans un vaisseau sanguin (d’ou l’obligation d’aspirer en même temps que l’injection). 
• La noradrénaline (norépinephrine) : 

• est la principale amine ; elle constitue environ 15 % des amines contenues dans la médullosurrénale.
• Il faut employer la noradrénaline avec autant de précautions que l’adrénaline. Il est recommandé de ne pas dépasser une dose totale de noradrénaline de 0.34 mg.
• Félypressine

•  Il est disponible sous un vasoconstricteur, en combinaison avec la prilocaïne, 
• C’est une amine non-sympathomimétiques; et un analogue synthétique de la vasopressine (hormone antidiurétique
•  Il agit en stimulant directement le muscle lisse vasculaire
•  Pas d’effets directs sur le myocarde.
• Sur l’Utérus: Il a deux actions antidiurétiques et ocytociques; d’où sa  contre-indication chez la femme enceinte. 

d contre-indications  des vaso- constricteurs associés à l’anesthésique local :

1- Le phéochromocytome: (tumeur très riche en adrénaline et noradrénaline) constitue une contre indication absolue des vasoconstricteurs. Les malades atteints de cette affection doivent être pris en charge en milieu hospitalier.

2-  Os irradié : il parait souhaitable d’éviter l’association de vaso- constricteurs à l’anesthésique local lors des soins conservateurs et surtout non conservateurs sur un os irradié au [delà de 40 GY].

 3- Patient arythmique : Les injections intra osseuses d’anesthésique local+ adrénaline doivent être évitées chez les patients arythmiques.

4. patients atteints d’infarctus aigue de myocarde mois de 6mois 

5. patients avec des épisodes angineux aigus 

6.HTA non controlée :PS >200mm Hg et PD>110mm Hg

7.AVC (Accident vasculo-cérébrale)récente :moins de 6mois

VI. Matériels 

1-Seringues d’anesthésie :

• A-Seringues dépourvues d’aspiration: en acier chromé ou en inox, elles sont robustes et facilement stérilisables. Elles se composent de 2 parties : un corps et un piston.

• B-Seringues avec aspiration:

Seringues à aspiration manuelle: l’ergo qu’elle présente s’enfonce dans le diaphragme de la cartouche et permet une aspiration 

Seringues auto-aspirantes: une fois la pression relâchée sur le piston, Si l’aiguille est dans un vaisseau, le sang pénètre dans la seringue par le simple fait de la pression artérielle veineuse

• c-Seringues pour anesthésie intra ligamentaire:

Elles peuvent être présentées sous les formes « pistolet » et les formes « stylo ».

• d-Les «Jet injector» sans aiguille

Ces injecteurs n’utilisent pas d’aiguille et reposent sur le principe que des liquides ou médicaments propulsés sous une très forte pression peuvent franchi r la peau ou les muqueuses intactes.

• e-Les systèmes d’injection contrôlés électroniquement

Il se compose d’une pièce à main légère, stérile, à usage unique qui se manipule avec une prise crayon et qui est reliée à une petite unité centrale qui gère et contrôle le débit de la solution anesthésique. L’injection est activée par une pédale.

• f-seringues à usage unique:

Elles sont livrées en emballage stérile, permettant d’y adapter l’aiguille de son choix et d’utiliser la solution analgésique adaptée au malade

2- Éguilles :

La plupart des aiguilles dentaires sont à usage unique, en acier inoxydable,et siliconées. Les aiguilles se composent de :

a- la tige, tube métallique creux qui présente un biseau à une extrémité, et dont le diamêtre et la longueur sont variables,

b- un joint métallique ou plastique qui attache l’aiguille à la seringue

3- Cartouches :

Le contenu de chaque cartouche comprend :

• Un agent anesthésique ou un mélange d’agents anesthésiques
• Un vasoconstricteur dont la concentration par millilitre peut varier. 
• De l’eau distillée en quantité suffisante pour obtenir le volume de solution souhaité
• Le volume des cartouches est standardisé à 1.8ml. 

VII. Techniques d’anesthésie buccale 

1. Anesthésie locale de contacte 

a- DÉFINITION:

• L’anesthésie par contact s’obtient par l’application d’une substance anesthésique sur une muqueuse à laquelle elle assure une insensibilité relative et de courte durée

B- Indications

• Avant les techniques par infiltration pour prévoir une piqure douloureuse 
•  Avant de procéder à l’incision et le drainage d’un abcès
• Avant l’enlèvement de sutures.

C- Présentation : 

Spray: soit sous forme de gouttes de lidocaine vaporisées sur le site opératoire soit par réfrigération de gaz de chlorure de méthyle.

Pommade: application de pommade  à base de lidocaine sur la zone à anesthésié  

 jet injection: C’est une technique par laquelle une petite quantité d’anesthésique local est expulsée sous forme de jet dans la sous-muqueuse sans l’utilisation d’une aiguille

2. Anesthésie par infiltration:

1. Anesthésie péri-apicale:

Définition : Elle consiste à déposer le produit anesthésique au contact des tables osseuses internes et externes, au niveau de la région apicale.

Technique : 

• Injection du coté vestibulaire : L’aiguille oblique à biseau tournée vers l’os, le point d’infiltration se situe au fond du vestibule en regard de l’apex dans la muqueuse lâche
• Injecter tout d’abord quelques gouttes 
• Poursuivre l’injection jusqu’au contact osseux et injecter la plus grande quantité de la solution anesthésique (2/3 de la cartouche).
• Injection du coté lingual ou palatin (1/3 restant de la cartouche).
• Sur les monoradiculées , l’anesthésie sera réalisée uniquement du coté vestibulaire

b- Anesthésie régionale au maxillaire:

1. Anesthésie du nerf dentaire antérieur et supérieur (trou sous-orbitaire) :

• Technique endobuccale (Approche prémolaire) : 

• Le patient est placé de sorte que le plan occlusal maxillaire fait un angle de 45 ° par rapport à la chaussée.
• L’opérateur se trouve sur le côté droit d’un patient pour le bloc du côté droit
• Les tissus au site d’injection doivent être préparés avec un antiseptique.

• Le pouce de la main doit écarter la lèvre supérieure et l’index doit repérer l’orifice sous orbitaire et bloque toute passage au-delà de l’aiguille
• une aiguille Longue est enfoncé dans le fond du vestibule en regard de la première prémolaire, quelque gouttes d’anesthésie sont injectées puis la pénétration de l’aiguille parallèlement à l’axe de la prémolaire  se poursuit jusqu’à blocage à une distance de 4-5mm.
• Technique endobuccale (Approche d’incisive centrale)
• L’aiguille est insérée au fond du vestibule et regard de la canine, elle doit être orientée vers l’incisive centrale de façon à diviser la face vestibulaire de celle-ci en 2 parties similaire (disto-cervicale vers mésio-occlusale) puis la pénétration de l’aiguille se fait de la même façon que la technique précédente  
• Technique exobuccale 

• La peau est badigeonnée avec une solution antiseptique
• La peau est anesthésie par infiltration de quelque goutte d’anesthésique
• L’aiguille est insérée en dedans et en bas pour le trou à un angle de 45°  

2. Anesthésie de la canine haute

• consiste à infiltrer le nerf alvéolaire supéro-antérieur avant qu’il ne donne ses filets dentaires au moment où il traverse obliquement le processus frontal du maxillaire
• Le corps de la seringue étant positionné parallèlement au rempart alvéolaire à hauteur de la première prémolaire,l’aiguille pénètre à partir du fond du vestibule sur 1,5 cm.
• Cette technique est totalement indolore et permet d’avoir une durée d’analgésie du bloc incisivo-canin importante. 

3. Anesthésie du nerf dentaire postérieur et supérieur (rétro-tubérositaire) :

• elle se pratique au niveau de la face postérieure  de la tubérosité.
•  Le patient se trouve en position allongée, la bouche entrouverte,
•  l’aiguille pénètre au fond du vestibule au niveau de la racine distale de la 2ème molaire, est enfoncée obliquement en haut et en arrière  et en dedans sans perdre le contact osseux.
• L’injection du contenu d’une cartouche se fait tout au long du trajet ; 

4. Anesthésie du nerf naso-palatin 

• Approche labile 

•  L’injection est faite  en insérant l’aiguille dans les tissus intra septales labiales entre les incisives centrales maxillaires (papille gingivale) 
•  L’aiguille est insérée à un angle droit par rapport à la  corticale vestibulaire et passe dans les tissus jusqu’à sentir une résistance.
• Approche palatine ; L’aiguille est enfoncée au niveau de la papille rétro-incisive et dirigée en haut et en arrière, l’injection d’une demi cartouche est suffisante.

5. Anesthésie du nerf grand palatin : Le trou  palatin est situé en regard de l’espace compris entre la 2ème molaire et dent de sagesse. L’injection est réalisée dans la dépression palatine.

6. Anesthésie du tronc du nerf dentaire maxillaire

• Indications 

1. Lorsque l’anesthésie de la totalité de la distribution du nerf maxillaire est requise pour une chirurgie extensive.

2. Quand il est souhaitable de bloquer toutes les subdivisions du nerf maxillaire avec une seule insertion aiguille; et avec un minimum d’anesthésique.

3. infection, un traumatisme, 

4. Aux fins diagnostiques ou thérapeutiques, tels que des tics ou névralgies de la divisions supérieures du cinquième nerf crânien.

• Technique    

1. Nettoyage de la zone avec un antiseptique
2. Repérage du milieu l’arcade zygomatique 
3. Maqué la dépression dans sa partie inférieure  
4. Repérage du processus coronoïde par mouvement d’ouverture et de fermeture de la bouche
5. Marqué l’aiguille par un stop en silicone à une longueur  de 4,5cm
6. L’aiguille est insérée dans la papule de la peau vers l’avant et légèrement en haut 

c- Anesthésie régionale à la mandibule:

1. Technique à l’épine de SPIX

• Le patient, placé en décubitus dorsal, est invité à maintenir grande ouverte sa bouche afin de tendre le ligament ptérygo-mandibulaire.
• la pulpe du pouce gauche  palpe le rebord antérieur de la branche montante et repérer l’échancrure coronoïde
• Dans un premier temps, l’aiguille pénètre à 8 à lO mm au-dessus du niveau du plan occlusal des molaires mandibulaires. On butte rapidement sur le triangle rétro-molaire.
• *Dans un deuxième temps, on déplace le corps de la seringue vers la canine opposée afin de passer la crête temporale.
• *Dans un troisième temps, on enfonce l’aiguille de 15 mm, en longeant la face médiale de la branche et en gardant le contact osseux. On aspire. puis on injecte lentement.

2. Technique de GOW GATE

• anesthésie simultanée du nerf dentaire inférieur, du nerf buccal et du nerf lingual

1. Demander au patient d’ouvrir sa bouche très grande.

2.À l’aide du pouce ou d’un doigt palper l’encoche coronoïde et le glisser jusqu’à la crête oblique interne.

3. Remonter le pouce ou le doigt d’environ 10 mm.

4-Tourner le pouce ou le doigt parallèlement à une ligne imaginaire tracée du coin de la bouche jusqu’au tragus de l’oreille du même côté.

5-Insérer l’aiguille  la hauteur du milieu de l’ongle du doigt utilisé pour palper jusqu’au contacte osseux.

6-S’assurer que le corps de la seringue repose sur les prémolaires contra-latérales.

7. S’assurer que la seringue reste parallèle à la ligne imaginaire entre le coin de la bouche et le tragus de l’oreille

8. Aspirer, puis injecter tout le contenu de la cartouche.

3. Anesthésie du nerf buccal:

Le nerf buccal peut-être anesthésié par infiltration. La muqueuse est piquée juste au- dessus du vestibule près de la 3ème molaire

4. Anesthésie du nerf mentonnier:

• Le bloc de ce nerf est utilisé dans la chirurgie des lèvres inférieures et du menton
• L’aiguille est dirigée en bas et en dehors et enfoncée de2 mm ; l’injection de 0,5 à 1mL suffit à bloquer ce nerf.

d- Anesthésies complémentaire:

• 1. Anesthésie intra- diploïque ( intra osseuse ou intra corticale ) :

But : Il s’agit de porter le produit anesthésique au contact direct des dents pour un effet anesthésique plus rapide, plus important et moins dangereux. 

             Avantage : 

• indolore, 
• à effet immédiat, 
• n’a pas ou très peu de conséquences sur les tissus mous environnants; ces avantages sont dus au fait que l’anesthésique est déposé directement dans les tissus de soutien de la dent.

  Inconvénients : 

-la durée d’action est courte.

-La relative difficulté d’exécution

-l’accès souvent malaisé au niveau des molaires mandibulaires

-les risques de lésion des racines avec les forets

Indications : Cette technique peut être utilisée pour toutes les interventions au niveau buccal ; même lorsque les autres types d’anesthésie sont contre indiqués ou inadaptés (interventions chez les hémophiles sévères

• Technique:
• Après une légère anesthésie gingivale si nécessaire…  
• 1 ère étape : perforer la corticale avec le foret monté sur un contre-angle
• 2 ème étape : retirer le foret en maintenant le tube creux en place avec des précelles 
• 3 ème étape : insérer l’aiguille dans le tube creux et injecter la solution

• 2. Anesthésie intra- septale :

Identique à la  l’anesthésie intra diploïque sauf que le que le point d’insertion est situé dans le septum inter dentaire  

• 3. Anesthésie intra pulpaire :

But: 

• De déposer le produit anesthésique directement dans le parenchyme pulpaire donc effet immédiat.
• c’est parfois l’ultime moyen pour obtenir le silence opératoire en endodontie.

 Indications : 

Elle est indiquée comme un dernier recours, lorsque les autres procédés auront échoués.    

Technique:

 Lorsque le plafond pulpaire est préservé, il faut effectuer à l’aide d’une petite fraise boule, un pertuis dans la région présumée la plus proche de la pulpe et sertir l’aiguille de la seringue dans ce pertuis avant de commencer l’injection sur forte pression. 

    0,2 à 0,4 ml de solution suffisent pour contrôler la douleur. Le facteur important de la technique est sans conteste l’injection sous pression, chaque fois qu’il se produit un reflux de la solution, l’anesthésie n’est pas obtenue.

• 4. Anesthésie intra-ligamentaire :

Définition : Le but de l’analgésie intra-ligamentaire est d’amener la solution au niveau de l’espace desmodontal afin d’obtenir une analgésie de l’alvéole et de la pulpe dentaire.

Indications : 

• On l’utilisera en première intention, pour un soin conservateur localisé à une dent maxillaire dont les racines sont divergentes, l’extraction d’une dent isolée ou encore chez les malades sous anticoagulants
• en deuxième intention, en complément d’une infiltration régionale, si la durée de celle-ci est insuffisante.

Technique : Cette technique nécessite une seringue spéciale, des aiguilles courtes et robustes. La pénétration est faite verticalement dans le sulcus le long des racines, l’aiguille doit cheminer dans l’espace desmodontal et y rencontrer une résistance. 

• A chaque pression sur la poignée de la seringue, 0,2 ml de solution est injectée. L’anesthésie dure 30 mn et donne de bons résultats dans 85% des cas. 

 Contre-indications :

• formelles dans les parodontopathies.
• Elles sont relatives en première intention pour les dents lactéales et, pour des soins longs, sur une dent ou des soins sur plusieurs dents du groupe molaire.
• Chez les patients à haut risque infectieux 

ii-Insensibilisation  dentaire par escarrification

• C’est une technique d’insensibilisation dentaire par l’usage d’un agent mortifiant au contact de la pulpe c’est l’arsenic qui provoque une hémorragie tissulaire entrainant la mort tissulaire.
• Cette technique est délaissée en raison du risque de la fusée arsenicale vers les tissus osseux avoisinant et l’ostéite arsenical qu’il peut causer    

  Les caries non traitées peuvent atteindre le nerf de la dent.
Les facettes en porcelaine redonnent un sourire éclatant.
Les dents mal alignées peuvent causer des maux de tête.
Les soins dentaires préventifs évitent des traitements coûteux.
Les dents de lait servent de guide pour les dents définitives.
Les bains de bouche fluorés renforcent l’émail des dents.
Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.
 

L’insensibilisation dentaire en OCE