CAVITÉ D’ACCÈS ET RECONSTITUTION PRÉ-ENDODONTIQUE
I. Introduction
Le terme de « préparation de la cavité d’accès endodontique », prodigué par l’école américaine, permet la visibilité des orifices canalaires et le libre accès des instruments jusqu’au foramen apical.
La cavité d’accès comporte des notions d’architecture, ce qui implique de respecter la morphologie anatomique propre à chaque dent.
Certaines situations cliniques, où l’on assiste à une forte détérioration coronaire, nous empêchent d’assurer un champ opératoire étanche, d’où le recours à une reconstitution pré-endodontique.
II. Reconstitution pré-endodontique
1. Objectifs
- Rendre plus facile la pose de la digue.
- Créer un véritable réservoir de solution d’irrigation.
- Faciliter la pose d’un pansement étanche en inter-séance, évitant toute infiltration bactérienne.
- Obtenir des repères occlusaux fiables par un placement reproductible des stops en silicone des instruments endodontiques.
- Limiter le risque de fracture d’une dent fortement délabrée par renforcement des parois résiduelles.
2. Problématiques
A. Problématique des restaurations coronaires présentes
Le traitement endodontique est souvent indiqué sur des dents ayant subi une restauration coronaire directe ou indirecte. Ces restaurations ne peuvent être conservées et utilisées comme reconstitution pré-endodontique en raison de :
- Perte d’étanchéité de la restauration préexistante.
- Présence d’une récidive carieuse.
- Présence d’ancrage corono-radiculaire.
- Difficulté d’appréhender l’anatomie endodontique.
La restauration peut être conservée dans les cas suivants :
- Restauration récente sur une dent vivante avec symptomatologie.
- Sur une dent qui participe à la stabilité d’un bridge de grande étendue.
B. Problématique parodontale
En l’absence d’un espace sulculaire adéquat, qui empêche la réalisation d’une reconstitution pré-endodontique adéquate et la mise en place d’un champ opératoire étanche, une élongation coronaire avec ou sans ostéoplastie est indiquée.
3. Moyens et méthodes
Le choix de la technique et du matériau pour la réalisation de la restauration pré-endodontique dépend des critères suivants :
- Facilité d’utilisation et polyvalence dans les indications.
- Temps de prise rapide.
- Résistance suffisante.
- Facilité d’éviction à la fin du traitement endodontique.
a. Reconstitution prothétique
Couronne ou coiffe préformée
- Indiqué dans le cas où il y a la présence d’une fêlure.
- Préparation périphérique de la dent.
- Scellement de la couronne.
- Taille de la cavité d’accès.
Couronne provisoire
- Indiqué dans le cas d’une perte de substance modérée.
- Préparation périphérique de la dent.
- Prise d’empreinte.
- Réalisation au laboratoire de la couronne.
- Scellement de la couronne.
- Réalisation de la cavité d’accès.
b. Reconstitutions conservatrices
Matriçage
- Indiqué dans le cas d’une faible perte de substance à modérée.
- Mise en place de la matrice + coin interdentaire.
- Mise en place au fond de la cavité et en contact avec les cornes pulpaire dénudées du Cavit pour faciliter le repérage ultérieur des canaux.
- Injection directe d’un matériau (soit composite, soit CVI).
- Réalisation de la cavité d’accès.
Bague en cuivre
- Indiqué pour les dents postérieures avec un fort délabrement.
- Choix de la bague en cuivre.
- Découpage de la bague à l’aide d’un ciseau à couronne.
- Ajustage de celle-ci.
- Scellement de la bague avec un CVI.
- Réalisation de la cavité d’accès.
Bague orthodontique
- Indiqué pour les dents postérieures avec un fort délabrement.
- Elle ne permet pas une reconstitution sous- et juxta-gingivale.
NB : L’éviction de la lésion carieuse ainsi que la reconstitution pré-endodontique doivent se faire sans digue afin de faciliter les procédés cliniques de collage du composite ou CVI.
III. Champ opératoire
1. Définition
C’est la première phase de la préparation canalaire. Elle consiste à réaliser une voie d’accès intracoronaire de forme, de dimensions et de position bien déterminées qui doit permettre :
- Un passage direct à l’orifice des canaux.
- Une pénétration aisée et sans contraintes du système canalaire en direction apicale.
La qualité de la cavité d’accès conditionne le succès du traitement endodontique, car ses insuffisances se répercuteront sur toutes les étapes suivantes du traitement.
2. Objectifs
- Éliminer totalement le contenu de la chambre pulpaire : débris dentinaires, pulpaires et bactéries.
- Visualiser toutes les entrées canalaires dans une même incidence.
- Permettre l’accès des instruments dans les canaux sans interférences ni contraintes dentinaires ou amélaires coronaires.
- Permettre une irrigation efficace du système canalaire et constituer un réservoir pour les solutions d’irrigation (cavité à 4 parois).
- Procurer une assise convenable au pansement coronaire temporaire éventuel.
3. Instrumentations pour la réalisation de la cavité d’accès
- Fraise boule diamantée montée sur turbine pour tailler l’émail.
- Fraise transmétal pour tailler une couronne métallique.
- Fraise boule long col pour réaliser la trépanation de la cavité.
- Fraise Zekrya Endo avec une pointe mousse qui permet d’élargir la cavité endodontique.
- Sonde DG 16 pour repérage des canaux.
- Foret X-Gates pour marquer les orifices canalaires.
- Inserts endodontiques pour la réalisation de la cavité d’accès.
4. Protocole opératoire
A. Réalisation de la cavité de délinéation
C’est le premier temps de la cavité d’accès, qui consiste à la création d’une cavité de quelques millimètres de profondeur, réalisée avec une fraise boule montée sur turbine.
B. Pénétration-trépanation
À un point d’élection, propre à chaque type de dent, la trépanation est réalisée à l’aide d’une fraise boule long col montée sur contre-angle afin de conserver toute sensation tactile.
C. Élimination du plafond pulpaire
Elle est réalisée à l’aide d’une fraise boule long col de diamètre 012 ou 014 sans spray, montée sur un contre-angle bague bleu. La fraise est placée sous le toit de la cavité et est utilisée exclusivement en retrait (jamais en poussant afin d’éviter une perforation). Cette étape peut également être réalisée avec une fraise dont la pointe est mousse (Endo Z).
D. Mise de dépouille de la cavité
Une occluso-divergence de 2 à 3 degrés des parois de la cavité.
E. Finition de la cavité d’accès
5. Réalisation de cavité d’accès dent par dent
1. Groupe incisivo-canin maxillaire
Dessin de la cavité
La cavité d’accès est effectuée sur la face palatine de la dent. Sa forme générale est triangulaire ; le sommet du triangle est situé au niveau de la partie haute du cingulum. La base du triangle est parallèle et à distance du bord incisif de la dent.
Au niveau de la canine, la cavité d’accès prend un aspect ovalaire allongé dans le sens vestibulo-lingual.
Approfondissement de la cavité
C’est à ce stade que l’opérateur doit orienter la cavité vers le toit de la chambre pulpaire.
Suppression du plafond pulpaire et du triangle dentinaire palatin
- Le triangle amélo-dentinaire vestibulaire est éliminé avec une fraise boule montée sur turbine.
- Le triangle dentinaire lingual est éliminé avec une fraise boule long col montée sur contre-angle.
2. Groupe des prémolaires maxillaires
Dessin de la cavité
Une droite séparant la table occlusale en deux parties inégales, et de l’axe joignant les deux sommets cuspidiens. Les canaux vestibulaire et palatin se trouvent de part et d’autre de ce milieu sur l’axe intercuspidien. Le canal palatin est à proximité du sillon central, et le canal vestibulaire est éloigné de ce sillon.
La cavité idéale est aplatie, à grand axe vestibulo-palatin.
Approfondissement de la cavité
L’approfondissement de la cavité occlusale se fait selon le grand axe de la couronne. La cavité est approfondie jusqu’à la mise en évidence d’une corne pulpaire. Enfin, à l’aide d’une fraise boule long col utilisée en travaillant en retrait, le reste du plafond pulpaire est éliminé.
Finition
3. Première molaire maxillaire
Dessin de la cavité
La cavité est trapézoïdale, son dessin est guidé par la forme de contour de la dent. Elle englobe l’ensemble des projections des cornes pulpaires sur la face occlusale. La cavité est située en mésial de la face occlusale et ne dépasse pas en général le pont d’émail.
Repérage de cornes pulpaires
- La corne pulpaire palatine (P) est placée à l’intersection du sillon intercuspidien vestibulaire et du sillon principal, légèrement en palatin.
- La corne pulpaire mésiovestibulaire (MV) est située immédiatement sous la pointe cuspidienne du même nom.
- La corne disto-vestibulaire :
- Tracer une droite passant par la corne MV et parallèle à la face vestibulaire de la dent.
- Tracer une droite passant par la corne P et parallèle à la face mésiale.
- Tracer une droite joignant les deux cornes pulpaires MV et P → Un triangle se dessine.
- Tracer la hauteur du triangle perpendiculaire à la droite (MV-P).
- Le MV2 : Prolonger la hauteur du triangle décrit ci-dessus en mésial. Le canal MV2 se trouve en mésial de l’axe P-MV et dans un triangle dont le troisième sommet est sur la hauteur.
Approfondissement de la cavité
La cavité est approfondie dans l’axe de la couronne. Une fois l’effraction pulpaire obtenue, la cavité est mise de dépouille.
4. Deuxième et troisième molaires maxillaires
La description de la cavité d’accès de la première molaire reste la même pour les deuxième et troisième molaires maxillaires. Cependant, l’anatomie varie, et la présence du quatrième canal diminue statistiquement de façon importante pour la deuxième puis la troisième molaire maxillaire.
D’autre part, plus la dent est distale, plus la corne pulpaire distovestibulaire a tendance à se rapprocher de l’axe reliant le canal MV et le canal P ; le triangle tend donc à s’aplatir. Il n’est pas rare d’ailleurs de noter un alignement des trois canaux sur une deuxième ou troisième molaire maxillaire.
5. Groupe incisivo-canin mandibulaire
Dessin de la cavité
La cavité d’accès est réalisée au centre de la face linguale de la dent. Elle a la forme d’un triangle dont le sommet arrondi est situé au niveau du cingulum, et dont la base est parallèle au bord incisif de la dent, sans jamais s’en approcher. Le dessin général de la cavité est guidé par la forme de contour de la dent. En outre, la cavité d’accès est plus ovalaire sur la canine avec un grand axe vestibulo-lingual.
Approfondissement de la cavité
La cavité est approfondie jusqu’à l’effraction pulpaire. Le reste du plafond est supprimé à l’aide de la fraise LN en travaillant en retrait.
Le triangle lingual doit être éliminé avec une fraise LN pour faciliter l’accès au canal lingual.
6. Première prémolaire mandibulaire
Dessin de la cavité
La chambre pulpaire étant au milieu de la dent, la cavité d’accès ovalaire est faite aux dépens de la cuspide vestibulaire.
Approfondissement de la cavité
L’approfondissement se fait selon l’axe de la dent. La cavité est agrandie jusqu’à l’effraction pulpaire. Le reste du plafond est supprimé à l’aide de la fraise long col travaillant en retrait, ou à l’aide de la fraise Endo Z.
7. Deuxième prémolaire mandibulaire
Dessin de la cavité
La cavité, centrée sur la face occlusale de la dent, est ovalaire, allongée dans le sens vestibulo-lingual.
Approfondissement de la cavité
Cette étape ne présente pas de particularité et doit être conduite comme pour la première prémolaire. Avant de passer à la finition, toujours vérifier que la dent ne présente pas de canal supplémentaire.
8. Première molaire mandibulaire
Dessin de la cavité
La cavité a une forme trapézoïdale à grande base mésiale respectant la crête mésiale sans jamais dépasser la zone neutre.
Repérage des canaux
La dent présente trois cuspides vestibulaires et deux linguales ; ceci implique que les sillons intercuspidiens vestibulaires et lingual ne sont pas l’un en face de l’autre, le premier étant plus mésial.
La zone délimitée par ces deux sillons est appelée « zone neutre ». La corne pulpaire distale est située dans cette zone.
- La corne pulpaire distale est placée à l’intersection de l’axe matérialisant le milieu de la dent et la zone neutre.
- La corne pulpaire mésiolinguale (ML) est située à proximité de la fossette marginale.
- La corne MV est placée sous la pointe cuspidienne du même nom.
Approfondissement de la cavité
L’approfondissement de la cavité doit se faire en direction du plafond de la chambre pulpaire. Une fois l’effraction pulpaire obtenue, les tissus résiduels du plafond sont supprimés à l’aide de la fraise long col ou d’une fraise Endo Z.
S’il y a un deuxième canal distal, la cavité tend à devenir rectangulaire par allongement de la petite base distale du trapèze. Possibilité de trouver trois canaux mésiaux alignés sur la même ligne.
9. Deuxième et troisième molaire mandibulaire
La couronne est plus petite que celle de la première molaire et la table occlusale présente quatre cuspides. Les repères sont les mêmes que pour la première molaire. Cependant, plus la dent est distale, plus les canaux mésiaux ont tendance à se rapprocher l’un de l’autre, voire parfois même à fusionner. Au moment du dessin de la cavité idéale, on tendra alors à minimiser la forme trapézoïdale et à la rendre plus rectangulaire.
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
CAVITÉ D’ACCÈS ET RECONSTITUTION PRÉ-ENDODONTIQUE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.