Valvulopathies et endocardite infectieuse (EI)
Rappel anatomique:
Les valves cardiaques sont des structures élastiques, non contractiles, empêchant le reflux du sang d’une cavité cardiaque vers une autre. Elles sont au nombre de quatre :
- la valve aortique, située entre le ventricule gauche et l’aorte ascendante ;
- la valve mitrale, entre l’oreillette et le ventricule gauche, composée d’une petite valvule et d’une grande valvule. Ces dernières sont reliées par des cordages (fibres élastiques) au muscle cardiaque par l’intermédiaire des piliers ;
- la valve tricuspide entre l’oreillette droite et le ventricule droit ;
- et la valve pulmonaire entre le ventricule droit et l’artère pulmonaire.
En temps normal, les valvules du cœur aident à maîtriser le débit de sang dans les cavités du cœur.
Epidémiologie :
Une étude américaine montre que près de 2 % de la population adulte est porteuse d’une valvulopathie, la plus fréquente étant l’insuffisance mitrale.
Cette prévalence s’accroît avec l’âge avec une prévalence comprise entre 10 et 15 % chez les patients de plus de 75 ans1, et devrait continuer à croître avec le vieillissement de la population.
La valvulopathie survient quand une ou plusieurs valvules cardiaques ne fonctionnent pas correctement.
Cause :
Dans les pays occidentaux, la fréquence des valvulopathies d’origine rhumatismale est en diminution au profit d’une augmentation des valvulopathies dégénératives.
Alors que dans les pays en voie de développement l’atteinte rhumatismale prédomine.
Différentes atteintes valvulaires ;
En cas de valvulopathie, il peut arriver qu’une valvule ne se ferme pas correctement (ou incompétente) on parle d’insuffisance ou fuite ou ne s’ouvre pas complètement et on parle de sténose.
Parfois, la valvule revient à l’intérieur de la cavité cardiaque précédente en ballonnant (phénomène appelé « prolapsus valvulaire ».
Toute valvule cardiaque peut devenir sténosée ou insuffisante (ou incompétente) et entraîner des modifications hémodynamiques bien avant les symptômes. Ces défaillances affectent le débit sanguin et peuvent forcer le cœur à travailler plus fort à chaque battement.
Le plus souvent, une sténose ou une insuffisance valvulaire touchent une valve de façon isolée, mais des troubles poly-valvulaires peuvent coexister et une valve peut être à la fois sténosante et insuffisante et on parle de maladie (mitrale, aortique, tricuspide…).
Les troubles des valvules cardiaques comprennent
- L’insuffisance aortique: l’insuffisance est due à l’absence d’étanchéité des valvules, entraînant un reflux sanguin de l’aorte vers le ventricule gauche pendant la diastole
- Rétrécissement aortique: le rétrécissement aortique est la diminution de la surface de la valvule aortique créant un obstacle à l’éjection du sang par le ventricule gauche dans l’aorte au cours de la systole
- Insuffisance mitrale: insuffisance de la valvule mitrale cause d’un flux sanguin du ventricule gauche vers l’oreillette gauche pendant la systole ventriculaire.
- Le rétrécissement mitral: est une sténose de l’orifice mitral faisant obstacle au flux sanguin de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche
- Prolapsus valvulaire: mitral: ballonnement des valves mitrales dans l’oreillette gauche pendant la systole
- Insuffisance ou reflux valvulaire pulmonaire: absence d’étanchéité de la valvule entraînant un reflux de sang de l’artère pulmonaire vers le ventricule droit pendant la diastole
- Sténose pulmonaire (rétrécissement pulmonaire): rétrécissement de la voie d’éjection pulmonaire entraînant une obstruction au flux sanguin du ventricule droit vers l’artère pulmonaire pendant la systole
- L’insuffisance tricuspidienne: la perte d’étanchéité de la valvule tricuspide entraînant un reflux sanguin du ventricule droit vers l’oreillette droite pendant la systole
- Rétrécissement tricuspidien: un rétrécissement de l’orifice tricuspide qui obstrue le flux venant de l’oreillette droite vers le ventricule droit
Endocardite infetieuse(EI):
Définition:
C’est une septicémie due à une bactérie ou une levure se greffant sur l’endocarde d’un cœur sain ou pathologique.
Interet de la question:
Etiopathogénique:
Elle comprend 04 éléments:
La cardiopathie sous jacente sauf pour les EI aigues.
La porte d’entrée.
Le terrain de survenu.
Agent infectieux.
Anapathomogique:
1Les lésions endocardiques:
Elles sont représentées essentiellement par des végétations et des ulcérations.
2Les lésions artérielles: on a les embolies bactériennes (des vaisseaux cérébraux, des membres, de la rate) et les anévrysmes dit mycotiques.
Gravité:
En effet la gravité de l’EI persiste malgré les progrès du traitement médical et chirurgical. Elle est mortelle dans 6% à 25% des EI subaigues et 30% à 50% des EI aigues.
Les efforts doivent se porter sur le diagnostic et le traitement précoce de la maladie.
Prévention:
Elle reste la meilleure arme pour prévenir la survenue d’EI. Elle est bien codifiée selon le niveau de risque.
Les manifestations cliniques (EI subaigue d’osler):
C’est la plus fréquente et représente 70% des EI.
Les circonstances de découvertes:
La fièvre est un signe majeur, elle est constante.
Les céphalées, les arthromyalgies.
L’hémiplégie ou accident déficitaire transitoire.
L’embolie artérielle cérébrale ou d’un membre, hémorragie cérébroméningée, hématome intracérébral.
Douleur de l’hypochondre gauche.
Examen clinique:
Le syndrome infectieux:
La fièvre est le symptôme majeur et est pratiquement toujours présent.
La splénomégalie est présente dans 20% à 40% des cas, elle peut être douloureuse.
Toute fièvre chez un sujet porteur d’un souffle cardiaque doit faire évoquer le diagnostic d’EI et pratiquer des hémocultures.
Les signes cardiaques:
L’apparition ou la modification d’un souffle cardiaque est le deuxième signe de l’EI, surtout évocateur lorsqu’il s’agit d’un souffle de régurgitation.
L’association fièvre avec souffle cardiaque a une grande valeur diagnostic.
Les autres manifestations cardiaques sont rarement inaugurales mais peuvent survenir dans l’évolution.
L’insuffisance cardiaque sous toutes ses formes doit faire évoquer le diagnostic quand elle est associée à une fièvre.
Plus rarement une atteinte coronaire ou péricardique.
Les manifestations extracardiaques:
Les signes cutanés:
Les faux panaris d’osler: très spécifique, se sont des nodosités rougeâtres de la pulpe.
Erythème de Janeway: précoce indolore palmoplantaire.
Hippocratisme digital fréquent et tardif et doit faire évoquer le diagnostic d’EI quand il est associé à une fièvre.
Purpura vasculaire.
Les manifestations neurologiques:
Infarctus cérébraux – hémorragies cérébrales. Elles ont une valeur pronostique péjorative.
Les examens paracliniques:
1) les examens d’orientation:
Ils sont non spécifiques et peuvent être absents.
FNS: -anémie normocytaire normochrome.
-hyperleucocytose inconstante.
L’augmentation de la VS et de la CRP.
Une hypergamma polyclonale.
La présencce de facteurs rhumatoides FR, de complexes immuns CI, cryoglobulinémie.
Une hématurie-proteinurie.
2) Les 02 examens décisifs:
Les hémocultures:
C’est le premier examen de référence dans l’EI. 03 – 04 hémocultures pratiquées à 01 heure d’intervalle, avant toute antibiothérapie, aux pics fébriles ou aux frissons.
En cas de traitement antibiotique une fenêtre thérapeutique doit être pratiqué avant les hémocultures.
La culture se fait sur milieu aérobique et anaérobique.
Il faut 01 à parfois plus de 03 semaines pour isoler les bactéries à croissance difficile, germes du groupe HACEK, streptocoque déficients et levures.
L’echographie cardiaque:
Elle a un triple interet:
Diagnostic: combinée aux hémocultures permet d’affirmer le diagnostic avec une sensibilité de 90%. Le principal signe de l’endocardite est la végétation.
Pronostic:
En appréciant la sévérité des dégâts vasculaires et le retentissement hémodynamique, la mobilité des végétations.
Thérapeutique:
Elément de décision thérapeutique et pour préciser l’heure et le type de chirurgie.
Le diagnostic positif:
Il repose sur les critères de durack:
L’EI est certaine en présence de 02 critères majeurs ou d’un critère majeur et 03 critères mineurs.
Les critères majeurs:
*Hémocultures positives:
02 hémocultures positives à streptocoque non groupable, streptococcus bovis, bactérie du groupe HACEK ou en l’absence de foyer identifié, à staphylocoque ou entérocoque.
Hémocultures positives persistantes au même organisme.
*Atteinte de l’endocarde:
Par la présence de signes cliniques et échographiques.
Clinique:
souffle de fuite valvulaire d’apparition récente.
Végétations.
Abcès.
Nouvelle fuite périprothétique.
Les critères mineurs:
Cardiopathie prédisposant ou toxicomanie.
Fièvre supérieure à 38ºc.
Phénomènes vasculaires (embolie artérielle, anévrysme mycotique, infarctus pulmonaires, hémorragie conjonctivale, cérébrales).
Phénomènes immunologiques.glomérulonéphrite, nodule d’osler, tache de Roth).
Critères microbiologiques mineurs: hémocultures positives sans entrer dans la définition du critère majeur sérologie positive pour un organisme responsable d’endocardite.
Critères échographiques mineurs: echogrphie compatible sans entrer dans la définition du critère majeur.
Une fois le diagnostic d’EI est évoqué, la recherche et le traitement de la porte d’entrée est systématique.
La porte d’entrée (PE):
Elle n’est formellement identifiée que dans 50% des cas.
La porte d’entrée buccodentaire est de loin la plus fréquente le germe en cause est le streptocoque transmis le plus souvent lors de soins dentaires accompagnés de saignement.
PE ORL (otite – sinusite).
Génitourinaire (chirurgie) : entérocoque ou BGN.
Digestive fréquente chez le sujet agé:streptocoque bovis ou entérocoque.
Cutanée: plus rare staphylocoque doré ou épidermidis.
PE iatrogène: de plus en plus fréquente cathéter pace makers chirurgie cardiaque.
Complications de l’EI:
1complications cardiaques:
Insuffisance cardiaque – embolies coronaires – troubles de la conduction cardiaque – arythmies supraventriculaires et ventriculaires – péricardite septique.
Complications extracardiaques:
Neurologique accident vasculaire cérébral ( AVC).
Rénale: insuffisance rénale; infarctus rénaux.
Spléniques: infarctus, abcès.
Embolies et anévrysmes artériels mycotiques périphériques.
Ostéoarticulaire: ostéoarthrite.
Formes particulières:
EI du sujet agé:
Elle est en nette augmentation du faite de l’augmentation de l’espérance de vie. Elle survient sur valvulopathie dégénérative ou sur matériel intracardiaque.
Le taux de mortalité hospitalière est plus élevé par rapport à l’adulte jeune.
EI sur prothèse valvulaire:
Elle représente plus de 20% des EI. On oppose les EI précoces, apparaissant 02 mois après l’intervention qui sont très graves (virulence du germe, cœur déjà opéré), des EI tardives de l’ordre de 0,5% patient/an.
Elles sont graves du faite de meurs complications emboliques et difficultées de la chirurgie.
EI des toxicomanes:
Elle est en augmentation croissante. Elles s’observent chez les sujets jeunes. La localisation tricuspidienne est habituelle, les valves gauches sont aussi atteintes que les tricuspidiennes.
Le staphylocoque en est responsable de 65% de ces EI. Le pronostic de l’atteinte tricuspidienne seule est bon.
Evolution et pronostic:
Elle est variable, elle est fonction du type de germe, de la précocité du diagnostic, l’existence d’insuffisance cardiaque et le terrain.
Diagnostic différentiel:
Collagénose tel que le lupus systémique.
En cas de cardiopathie préexistante:
Hémocultures positives: éliminer une souillure.
Hémocultures négatives:éliminer un rhumatisme cardiaque; une maladie thromboembolique, surinfection pulmonaire.
Dans les suites de la chirurgie cardiaque éliminer une infection pariétale.
Valvulopathies et endocardite infectieuse (EI)
Traitement:
But:
Il a pour objectif d’éradiquer l’infection, d’éviter les complications cardiaques et extracardiaques.
La prise en charge des lésions cardiaques extensives et destructrices et les complications focales extracardiqaues.
Moyens:
Hospitalisation.
Traitement médical:
Il se base sur l’association d’antibiotique bactéricide qui doit etre précoce, le plus souvent par voie veineuse prolongée à dose élevée.
Le traitement doit etre adapté et prolongé.
Traitement chirurgical: c’est le remplacement valvulaire.
Indications:
| STREPTOCOQUE VIRIDANS OU BOVIS | PENNI G DE CHOIX + AMINOSIDE GENTAMYCINE 20 M- 30 M/J 3MG/KG/J PD 4SEM PD 02 SEM SI ALLERGIE A LA PENNICILLINE : CEPHALOSPORINE , VANCOMYCINE 30MG/KG/J SANS DEPASSER 2GR/J SI EI SUR PROTHESE :DUREE DU TRT 6EME SI STREPTOCOQUE NON GROUPABLE :IDEM QUE LE TRT DE L’ENTEROCOQUE |
| STREPTOCOQUE PYOGENE PNEUMONIA GROUPE A-B-G | LE RECOURS A LA CHIRURGIE EST FREQUENT STREPTO DU GROUPE A : PENNI G PD 4 SEM PNEUMO RESISTANT A LA PENNI : CEFTRIAXONE + VANCOMYCINE STREPTO DU GROUPE B-C-G : PENNI G A FORTE DOSE PD 4 SEM + GENTAMYCINE 05 J |
| ENTEROCOQUE | PENNI G A FORTE DOSE OU AMPICILLINE 12 G/J PD 6 SEM GENTAMYCINE PD 02SEM SINON VANCOMYCINE + AMINOSIDES |
| STAPHYLOCOQUE | SUR VALVES NATIVES : NON METHICILLINO-RESISTANT : OXACILLINE 2G/4H OU CEFAZOLINE 2G/8H PD 4-6SEM STAPH METHICILLINO RESISTANT : VANCOMYCINE 30 MG/KG/J SUR PROTHESE : TRT D’AU MOINS , 6SEM RIFAMPICINE -VANCOMYCINE STAPH METHY SENSIBLE : OXACILLINE -RIFAMPICINE – AMINOSIDE |
Le traitement systématique de la PE:
Indication du traitement chirurgical:
Insuffisance cardiaque résistante au traitement médical.
EI est emboligène.
Quand l’infection résiste au traitement antibiotique.
Surveillance du traitement:
Disparition de la fièvre et du syndrome inflammatoire sont des éléments nécessaires mais non suffisants pour affirmer la guérison.
Les hémocultures doivent se négativer rapidement après le début du traitement et demeurer négatives à la fin du traitement.
Traitement préventif:
Son importance découle de tous les éléments précédemment évoqués. Il consiste d’une part en l’éradication de tous les foyers susceptibles d’etre à l’origine d’une EI et d’autre part en la prescription à bon escient un antibiotique qui permettra de prévenir d’éventuelles bactériémies lors des actes médico-chirurgicaux.
L’identification des patients à risque est nécessaire.
Cardiopathies associées à un risque d’EI:
1 prophylaxie de l’EI est recommandé :
Haut risque:
Prothèse valvulaire
Antécédent d’EI
Cardiopathie congéniale cyanogène
Shunts chirurgicaux
Risque moyen:
Autres cardiopathies congénitales
Valvulopathies acquises
Cardiomyopathie hypetrophique
Prolapsus mitral avec fuite et ou épaississement valvulaire
2prophylaxie de l’EI non recommandée
Risque faible:
Communication interauriculaire
Shunt gauche droit opéré
Pontage aortoccoronarien
Prolapsus mitral sans fuite à valves fines
Paces makers
Les gestes justifiants une prophylaxie:
Dilatations oesophagiennes, sclérose de varices oesophagiennes
Colonoscopie avec biopsies
Intubation intratrachéale
Intervention sur les voies urinaires
Intervention sur tissu cutané infecté.
Certaines EI sont la conséquence d’une infection parodonte responsable de bactériémies spontanées.
Leurs prophylaxies consistent en une hygiène buccodentaire rigoureuse.
Les recommandations chez les sujets à risque sont les suivants:
Traitement de la racine : il se fait sous trois conditions.
En une seule séance.
Réalisation sous champ opératoire stérile.
Totalité de l’endodonte aisément accessible.
-le détartrage est possible; en revanche les implants et la chirurgie parodontale sont déconseillés.
-chez les patients à hauts risque d’EI:
Les pulpopathies, les parodontopathies et traumatisme nécessitent l’extraction.
Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés.
-lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les patients entrent dans la catégorie à haut risque d’EI. Seules seraient conservées les dents pulpées ou présentant un traitement parodontal parfait sans élargissement desmontal remontant a plus d’un an et au parodonte intact.
Dans toutes les autres situations on procédera à l’extraction au moins 15 jours avant l’intervention chirurgicale.
-A l’exception des caries superficielles et les préparations prothétiques supragingivales exsangues sur dents pulpées qui n’exigent pas de précautions particulières, toutes les interventions autorisées doivent êtres pratiquées sous antibioprophylaxie, asepsie locale préopératoire immédiate.
Valvulopathies et endocardite infectieuse (EI)
Antibioprophylaxie de l’EI lors de soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures – soins ambulatoires.
| PRODUIT | POSOLOGIE – VOIE D’ADMINISTRATION PRISE UNIQUE DANS L’HEURE QUI PRECEDE LE GESTE | |
| PAS D’ALLERGIE AUX B LACTAMINES | AMOXICILLINE | 3 GR PER OS |
| ALLERGIE AUX B LACTAMINES | CLINDAMYCINE OU PRISTINAMYCINE | 600 MG PERS OU 1 GR PEROS |
Antibioprophylaxie de l’EI lors de soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures – anesthésie générale
| PRODUIT | POSOLOGIE ET VOIE D’ADMINISTRATION | |
| AMOXICILLINE | AVANT DS L’HEURE QUI PRECEDE LE GESTE | APRES ( 6 HEURE PLUS TARD ) |
| 02 GR IV PERFUSION en 30 MIN dans l heure Précédant le geste | 1 GR PER OS | |
| VANCOMYCINE OU TERICOPLAMINE | 1 GR PERFUSION D’HEURE 400 MG IV DIRECTE dans l heure Précédant le geste | PAS DE 2EME DOSE |
Si les soins nécessitent plusieurs séances, ils devront être espacés si possible d’au moins dix jours si le praticien a recours à une antibioprophylaxie.
Valvulopathies et endocardite infectieuse (EI)
Conclusions:
L’EI est une maladie grave, un diagnostic et un traitement précoce sont nécessaires afin de réduire la morbimortalité.
Le véritable traitement est le traitement prophylactique chez les populations à risques.
Référence :
– Pr François Delahaye, Dr André Mercusot, Dr Marie Célard et coll. Endocardite infectieuse. Revue du praticien 2005 :55 I-7-Q80.
-Jp. Delahaye, R Loire, F Delahaye, F Vandenesch, B Hoen. Endocardite infectieuse. EMC 11-013-B-10.
-Prevention of Bacterial Endocarditis-Tables, scientific statement.
-Gilbert Habib, Gérald ROUL. ENdocardite infectieuse. Juillet 2001.
alvulsions dentaires et prévention de l’endocardite infectieuse : recommandations actuelles Service de médecine interne, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France Reçu le 13 mars 2007 ; accepté le 3 aout 2007
Valvulopathies et endocardite infectieuse (EI)
Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.