Chirurgie muco-gingivale

Chirurgie muco-gingivale

Introduction

La chirurgie muco-gingivale recouvre l’aménagement morphologique du parodonte superficiel, dégradé par des conditions anatomiques défavorables, par la maladie parodontale ou dans un contexte d’aménagement tissulaire. Les techniques opératoires qui en relèvent permettent d’améliorer la qualité des tissus visibles et, en règle générale, de compenser et de prévenir les défauts inesthétiques de la gencive. Elle vise également à prévenir le franchissement de la ligne muco-gingivale par l’épithélium de poche, ce qui entraînerait une rupture d’attache.

Définition

La chirurgie muco-gingivale est une chirurgie plastique qui a pour but de corriger la morphologie, la position et la qualité du tissu gingival qui borde la dent. C’est une chirurgie soustractive ou additive destinée à corriger des défauts des tissus muco-gingivaux qui compliquent les parodontopathies et qui peuvent entraver la réussite du traitement parodontal.

Objectifs

• Augmenter la zone de gencive attachée quand celle-ci est insuffisante.
• Stabiliser l’évolution de la maladie parodontale.
• Supprimer la tension et les tractions sur le bord de la gencive libre.
• Approfondir suffisamment le fond du vestibule pour permettre un brossage efficace et une bonne déflexion alimentaire pendant la mastication.
• Combattre les hypersensibilités dentinaires.
• Recréer un environnement favorable pour la dentisterie opératoire.
• Tenter le recouvrement radiculaire.

Indications

Indications fonctionnelles

• Repositionner les freins et les brides musculaires qui interfèrent au niveau de la gencive libre.
• Élargir la zone de gencive adhérente ou créer une nouvelle zone de gencive attachée.
• Récession gingivale.
• Chirurgie préprothétique.
• Aménagement tissulaire avant traitement orthodontique.

Indications esthétiques

• Récession gingivale, surtout au maxillaire chez les patients dont le sourire est gingival.
• Lorsque les limites des supports d’artifices prothétiques sont devenues supra-gingivales.

Contre-indications

Contre-indications absolues

• Patients atteints de cardiopathie sévère ou d’hémophilie maligne.
• Patients ayant un risque hémorragique : sous anticoagulant ou présentant des troubles hémorragiques sévères (hémophilie, maladie de Willebrand).
• Patients ayant un mécanisme de défense diminué face à l’infection bactérienne (sida, leucémie aiguë…).
• Patients présentant une hygiène buccale absente, défectueuse ou insuffisante.

Contre-indications relatives

• Chez la femme enceinte, éviter la chirurgie pendant le 1er trimestre (risque d’avortement) et le dernier trimestre (risque d’accouchement prématuré).
• Chez les sujets souffrant de diabète ou de néphrite chronique, solliciter l’accord du médecin traitant et pratiquer l’intervention sous couverture antibiotique.
• Lorsque les dents présentent une destruction avancée due à une carie (coronaire ou radiculaire) ou une parodontolyse avancée nécessitant l’extraction.

Les différentes interventions chirurgicales

Les greffes gingivales

Greffe pédiculée

Lambeau déplacé latéralement

Définition
C’est une technique chirurgicale destinée à recouvrir et/ou stabiliser des dénudations radiculaires évolutives et inesthétiques. Le site donneur est représenté par la gencive adjacente latéralement au site à traiter.

Indications

• Le recouvrement des récessions.
• L’apport de gencive face à une dent qui en présente peu ou pas pour restaurer le complexe muco-gingival.
• L’apport de tissu kératinisé sur un site implantaire.
• Le dégagement de canine incluse en position vestibulaire.

Technique

• Les berges de la récession sont préparées : la berge la plus éloignée de la zone donneuse est avivée à la lame, qui trace un biseau externe, de façon à mettre à nu le conjonctif.
• Le tracé d’incision comprend une incision intrasulculaire sur la dent du site donneur et une incision horizontale à la base des papilles, pour éliminer un lambeau au moins une fois et demi plus large que la récession.
• L’incision de décharge est verticale jusqu’à la ligne muco-gingivale, puis en oblique en direction de la récession en muqueuse alvéolaire.
• Une autre incision en muqueuse dans le prolongement de la récession vient libérer le lambeau.
• Le tissu gingival est soulevé par décollement en épaisseur totale.
• Le lambeau est ensuite déplacé latéralement et essayé.
• Le lambeau est enfin suturé par un point suspensif et des points séparés sur la berge externe.

Avantages

• Exécution relativement aisée et rapide.
• L’intégration tissulaire après cicatrisation est bonne.
• Il n’y a qu’une zone opératoire, le site donneur et le site étant situés au contact l’un de l’autre.

Inconvénients

• Elle n’autorise le traitement que d’une récession unitaire.
• Nécessité de la présence d’une qualité tissulaire importante à proximité de la lésion.

Lambeau bipapillaire

Définition
Technique décrite par Nelson en 1987, elle est associée ou non à l’emploi d’un greffon conjonctif, permettant le recouvrement d’une récession unitaire, avec un seul site opératoire.

Indications

• Classes 1 et 2 de Miller avec présence de papilles volumineuses de part et d’autre de la récession.

Technique

• Dissection en demi-épaisseur des deux papilles de part et d’autre de la récession, les deux lambeaux restant pédiculés et vascularisés par leur base apicale.
• Après dissection, ils sont déplacés latéralement de façon à recouvrir la lésion.
• Les suturer l’un à l’autre ainsi que sur les bords latéraux.

Avantages

• Bonne intégration esthétique donnant de bons résultats cliniques.

Inconvénients

• Technique minutieuse, la suture des deux papilles est délicate et présente un point de faiblesse à sa base.
• Indications limitées car elle nécessite la présence de papilles volumineuses et épaisses de part et d’autre de la récession.

Lambeau déplacé coronairement

Définition
C’est une intervention de chirurgie muco-gingivale qui consiste à déplacer en direction coronaire le tissu gingival présent apicalement au site à traiter.

Indications

• Pour le recouvrement des récessions de classe 1 de Miller.
• En chirurgie parodontale régénératrice : couverture d’une membrane, couverture d’un comblement par de l’os ou des biomatériaux.
• En chirurgie de la crête : couverture d’une membrane ou d’une greffe osseuse, ou couverture d’un comblement d’alvéole par des biomatériaux.
• En chirurgie implantaire : couverture du site au stade 1.

Technique

• Désépithélialisation des papilles.
• Deux incisions verticales de décharge.
• Une incision horizontale située à la limite de la zone désépithélialisée des papilles et associée à une incision intrasulculaire au niveau de la récession.
• Décollement du lambeau, ce dernier doit pouvoir venir recouvrir entièrement la récession sans contraintes.
• Une fois positionné, le lambeau est suturé au niveau des papilles désépithélialisées et sur les côtés.

Avantages

• Technique simple, un seul site opératoire, avec une intégration esthétique satisfaisante.

Inconvénients

• Ne permet pas d’épaissir, ni d’augmenter la hauteur de gencive.
• Les deux incisions de décharge verticales peuvent être visibles après cicatrisation.

Lambeau semi-lunaire

Définition
C’est une variante du lambeau déplacé coronairement, décrite par Tarnow en 1986.

Indications

• Récession de classe 1 de Miller, simple ou multiples.
• Il est impératif qu’il y ait un tissu kératinisé relativement épais, apicalement à la récession à traiter.

Technique

• Incision intrasulculaire complétée par une incision arciforme au niveau de la ligne muco-gingivale.
• À partir de l’incision intrasulculaire, une lame permet de réaliser une dissection en demi-épaisseur jusqu’à l’incision semi-lunaire.
• On libère ainsi un lambeau pédiculé et vascularisé non pas par sa partie apicale mais par ses bords latéraux.
• Le lambeau est tracté coronairement et appliqué sur la récession, puis protégé par un pansement.

Avantages

• Technique simple et rapide, pouvant être utilisée pour des récessions de classe 1 modérées unitaires ou multiples, principalement dans le secteur antérieur maxillaire.

Inconvénients

• Possibilité de brides cicatricielles dans la muqueuse alvéolaire, à l’emplacement de l’incision semi-lunaire.
• Nécessité de tissus épais.

Lambeau déplacé apicalement

Définition
Cette intervention est issue des techniques de la chirurgie osseuse résèctrice dans le traitement des lésions osseuses induites par les parodontites. Le but du traitement est de créer par résection une architecture osseuse proche de celle observée à l’état sain, en considérant qu’elle conditionne la morphologie gingivale.

Indications

• L’élongation coronaire.
• L’augmentation gingivale.
• Le dégagement chirurgical des dents retenues ou en voie d’éruption dans la muqueuse alvéolaire.
• La chirurgie plastique péri-implantaire.

Technique opératoire

• Incision intrasulculaire de pleine épaisseur jusqu’à la ligne muco-gingivale et d’épaisseur partielle au-delà de la ligne muco-gingivale.
• Deux incisions de décharge verticales en mésial et en distal pour augmenter la mobilité du lambeau.
• Décollement du lambeau en épaisseur totale.
• Ostéotomie-ostéoplastie.
• Positionner le lambeau apicalement et sutures.

Greffe libre

Greffe épithélio-conjonctive

Définition
Greffe épithélio-conjonctive ou greffe de pleine épaisseur. Le greffon prélevé est total : épithélium kératinisé + conjonctif. Technique consistant à prélever un greffon puis à le fixer sur un site chirurgical préparé à cet effet.

Indications

• L’augmentation de tissu kératinisé.
• Le recouvrement radiculaire.
• L’aménagement des crêtes édentées.
• L’aménagement péri-implantaire.
• L’aide à la chirurgie maxillo-faciale.
• L’association aux lambeaux déplacés latéralement ou coronairement.

Contre-indications

• La mauvaise qualité de tissu donneur.
• Les récessions de classe 3 ou 4 de Miller.
• Un diamètre mésio-distal important au niveau de la racine exposée.

Technique opératoire

• Une empreinte peut être prise pour la réalisation d’une plaque palatine en résine qui protège le site de prélèvement pendant la première semaine post-opératoire.
• Le site receveur est anesthésié ainsi que le site donneur.
• Le site donneur est le plus habituellement le palais dans une zone entre la première molaire et la deuxième molaire, il peut être aussi tubérositaire ou au niveau d’une crête édentée.
• La préparation de la racine peut être complétée par une déminéralisation à l’acide citrique afin d’exposer la trame collagénique de la dentine et permettre sa fusion avec les fibres conjonctives du greffon.

Séquences de l’intervention

1. Préparation du site receveur

• Le lit receveur s’étend latéralement et apicalement à la dénudation.
• Pour une meilleure nutrition du greffon, le site est préparé en lui donnant la forme d’un trapèze à petite base cervicale.
• Avec une lame n°15 dirigée perpendiculairement à la gencive, on réalise deux incisions verticales et une incision horizontale de la petite base de trapèze.
• Une pince fine à mors cruentés soulève la muqueuse alvéolaire et un bistouri est introduit avec lame dirigée vers la dent et la dissection de la gencive en épaisseur partielle est effectuée jusqu’à l’incision horizontale intrapapillaire.
• Un lambeau d’épaisseur partielle est ainsi dégagé dans sa partie cervicale et récliné en direction apicale.
• Le lambeau est dégagé jusqu’à l’extension apicale souhaitée, puis suturé au périoste au fond du vestibule (cela réduit le saignement et la douleur post-opératoire).
• Un patron aux dimensions du lit est découpé dans une feuille d’étain ou une plaquette de cire.

1. Prélèvement du greffon

• Le tissu prélevé est surdimensionné d’1/3 par rapport au patron, afin de compenser la rétraction du greffon, il doit avoir au moins 1 mm d’épaisseur pour avoir une bande de tissu conjonctif sous-jacente.
• Protection du site donneur par une feuille hémostatique, un pansement et une plaque palatine.

1. Mise en place du greffon

• Application et suture du greffon sur le site receveur, il doit être parfaitement immobilisé dans le but de permettre la formation d’un caillot fin et régulier entre le lit receveur et la face interne conjonctive du greffon.
• Mise en place d’un pansement chirurgical.

Avantages

• Apport tissulaire (hauteur et épaisseur) de grande quantité.
• Fiabilité de la transplantation.
• Suites non douloureuses sur le site receveur.
• Simplicité d’exécution.

Inconvénients

• Aspect inesthétique.
• Cicatrisation par deuxième intention du site donneur.
• Suites opératoires douloureuses sur le site donneur.
• Risque de complications.

Greffe de conjonctif enfouie

Définition
C’est la transplantation autogène d’un tissu essentiellement conjonctif, prélevé d’un site donneur à un site receveur.

Indications

• Recouvrement radiculaire.
• Comblement de crête.
• Épaississement gingival préprothétique.
• Traitement des dyschromies gingivales.
• Création des papilles.
• Chirurgie plastique péri-implantaire.
• Création de tissu kératinisé.

Technique opératoire
Préparation de la surface radiculaire

• Mécanique : Aplatir la convexité de la surface radiculaire avec des fraises diamantées de sorte que toute la récession soit en contact intime avec le greffon.
• Chimique : Acide citrique, chlorhydrate de tétracyclines, EDTA, ce qui permet la décalcification de la surface et donc de dégager les fibres de collagène de la dentine qui vont se lier aux fibres conjonctives.

Prélèvement du greffon conjonctif

1. Technique de la trappe

• Ouverture d’une trappe épithélio-conjonctive par dissection.
• Prélèvement d’un greffon de conjonctif contenant aussi du tissu adipeux.
• Fermeture de la plaie.

1. Technique d’un greffon épithélio-conjonctif désépithélialisé

• Après avoir prélevé un greffon épithélio-conjonctif comme dans la greffe épithélio-conjonctive, on procède à la désépithélialisation :
  • Avant le prélèvement, par un peeling de tout l’épithélium avec une fraise boule.
  • Après le prélèvement, sur la table opératoire à la lame parallèlement à la surface du greffon.

Techniques spécifiques

1. Technique de greffe conjonctif enfoui associé à un lambeau déplacé coronairement (Langer et Langer, 1985)

• Incision horizontale au niveau de la jonction émail-cément.
• Incision verticale jusqu’à la muqueuse alvéolaire.
• Élévation d’un lambeau d’épaisseur partielle.
• Prélèvement du greffon de tissu conjonctif au palais.
• Couverture de la lésion avec le greffon jusqu’à la jonction émail-cément.
• Couverture partielle du greffon avec le lambeau.

1. Technique de greffe conjonctif enfoui associée à un lambeau déplacé latéralement

• Technique de Nelson
  • Incision horizontale au niveau de la jonction émail-cément.
  • Incisions verticales de décharge.
  • Prélèvement d’un greffon conjonctif au palais.
  • Couverture de la lésion avec le greffon.
  • Couverture du greffon par déplacement latéral du lambeau.
• Technique de Harris (1992)
  • Incision horizontale au niveau de la jonction émail-cément.
  • Incisions verticales de décharge et en inter-radiculaire en mésial et distal des dents à recouvrir.
  • Formation d’un lambeau dédoublé.
  • Prélèvement du greffon de tissu conjonctif au palais.
  • Recouvrir les récessions par le greffon.
  • Réunion des pointes des lambeaux par-dessus les récessions.

1. Technique de l’enveloppe (tunnel) (Allen, 1994)

• Pas d’incisions verticales.
• Incision intrasulculaire en épaisseur partielle.
• Formation d’un lambeau d’épaisseur partielle « enveloppe sous-épithéliale ».
• Prélèvement du greffon de tissu conjonctif au palais.
• Positionnement du greffon dans l’enveloppe sous-épithéliale.
• Sutures.

Frénectomie-Frénotomie

Rappel

Le frein est un repli de muqueuse contenant généralement des fibres musculaires qui rattache les lèvres et les joues à la muqueuse alvéolaire, à la gencive et au périoste sous-jacent. Un frein commence à poser des problèmes lorsque son attache est trop près de la gencive marginale et peut nécessiter sa suppression ou son repositionnement au cours d’interventions chirurgicales. Il peut alors :

• Tirer ou exercer une traction sur le rebord gingival sain et favoriser l’accumulation d’irritants.
• Décoller la paroi d’une poche parodontale et en aggraver la sévérité.
• Gêner la cicatrisation post-thérapeutique, empêcher la bonne adaptation de la gencive et entraîner la formation de poches ou même empêcher un brossage dentaire correct.
• Une insertion basse d’un frein médian maxillaire peut nécessiter sa suppression ou son repositionnement au cours d’interventions chirurgicales.

Classification topographique

• Dewell (1946)
• Le frein rejoint la papille inter-dentaire.
• Le frein ne rejoint pas la papille dentaire.
• Placek
• Attache muqueuse : l’insertion du frein labial appartient à la muqueuse alvéolaire et se situe à la limite de la ligne muco-gingivale.
• Attache gingivale : les insertions basses du frein labial sont noyées dans la gencive attachée.
• Attache papillaire : le frein labial est inséré dans la gencive papillaire.
• Attache inter-dentaire : le frein labial supérieur rejoint le sommet du septum gingival et se confond avec la papille bunoïde.

Définition

• Frénectomie : Représente l’ablation complète du frein de son insertion vestibulaire à la papille palatine ou linguale.
• Frénotomie : Représente l’ablation partielle du frein, avec une dissection de l’apex à la base.

Indications

• Frein tractant la gencive marginale.
• Frein anormalement volumineux.
• Frein en relation avec une récession ou diastème.
• Frein disharmonieux pour l’esthétique lors d’un sourire gingival.
• Frein hypertrophique associé à la fermeture orthodontique d’un diastème inter-incisif.
• Frein lingual court.

Technique opératoire

La frénectomie

• Anesthésier la zone.
• Saisir le frein en insérant une pince hémostatique au fond du vestibule.
• Inciser le long de la face supérieure de la pince hémostatique en allant au-delà de son extrémité.
• Faire une incision similaire le long de la face inférieure de la pince hémostatique.
• Enlever la partie triangulaire du frein qui a été réséquée à l’aide de la pince hémostatique, ceci met à nu l’attache fibreuse sous-jacente à l’os.
• Faire une incision horizontale qui séparera les fibres, puis disséquer doucement jusqu’à les décoller.
• Nettoyer le champ opératoire et recouvrir de compresse jusqu’à ce que le saignement s’arrête.
• Sutures.
• Recouvrir de pansement parodontal.
• Enlever le pansement après une semaine, le rattachement du frein à sa nouvelle position se voit un mois après l’intervention.

La frénotomie

• La dissection est réalisée en V du côté gingival ou muqueux, et supprimer les fibres sur la hauteur de l’insertion.

La frénectomie linguale

• L’intervention doit permettre l’allongement suffisant du frein lingual ou sa suppression.
• Elle demande une attention particulière car de nombreuses structures anatomiques nobles telles que les veines ranines, l’artère linguale, le nerf lingual, les canaux salivaires.
• Après anesthésie para-apicale linguale rétro-incisive, la base de la langue est infiltrée en surface.
• Si le frein est fin, une incision horizontale à la base peut être suffisante.
• Si le frein est épais et la langue attachée au plancher buccal, il consiste à réaliser une frénectomie en losange.

Technique

• La langue est tendue en haut et en arrière par l’aide opératoire ou à l’aide d’une sonde cannelée.
• Le frein est sectionné en partant de la zone rétro-incisive délimitant ainsi un losange.
• Tous les tissus du losange seront éliminés.
• Les berges de la plaie sont rapprochées et suturées par un surjet ou des points simples.

Vestibuloplastie

Définition

Elle consiste en l’augmentation de la profondeur d’un vestibule peu profond, afin de supprimer la tension au niveau de la gencive attachée, facilitant une bonne déflexion alimentaire ainsi qu’une hygiène et un brossage adéquat.

Indications

• Présence d’un ou plusieurs freins ou brides à insertion anormalement haute.
• Absence de gencive attachée sur tout un sextant.
• Brièveté vestibulaire.

Protocole opératoire

Technique de dissection muqueuse

• C’est un lambeau muqueux tracé à partir de la ligne muco-gingivale.
• La dissection est faite à l’aide d’une lame bistouri, en la maintenant parallèlement à la table osseuse, laissant le périoste adhérent à l’os (lambeau d’épaisseur partielle).
• Lorsque la profondeur désirée est atteinte, le lambeau est suturé au périoste.
• Mise en place du pansement chirurgical.

Technique de fenestration (Robinson, 1963)

• C’est un lambeau muqueux tracé également à partir de la ligne muco-gingivale.
• On décolle le lambeau et on le fait descendre progressivement jusqu’au fond du vestibule.
• À la base de l’incision, on fait une 1ère incision horizontale profonde, c’est-à-dire allant jusqu’au contact osseux, une 2ème incision horizontale parallèle à la 1ère est réalisée dans les mêmes conditions à 2 mm de la 1ère.
• À l’aide d’une curette et partant de l’une des extrémités, on lève un lambeau de périoste laissant un os dénudé « c’est la fenestration ».
• On suture le lambeau au périoste apicalement à la fenestration, ce qui empêcherait la remontée coronaire du lambeau muqueux.
• Un pansement est mis en place puis renouvelé après 8 jours.

Facteurs affectant le résultat de la chirurgie muco-gingivale

• La tension due à des brides musculaires hautes.
• Mauvais alignement des dents.
• Occlusion perturbée.
• Ligne muco-gingivale.
• Après l’élimination de l’inflammation, le tissu a tendance à se contracter et à attirer la ligne muco-gingivale vers la couronne, réduisant la distance entre la ligne muco-gingivale et la jonction amélo-cémentaire.

Soins postopératoires

• Dépose du pansement et des points de sutures après une semaine.
• Conseils post-opératoires :
• Éviter que le bol alimentaire vienne se placer au niveau de la zone opérée.
• S’abstenir de fumer pendant une semaine.
• Pendant les deux premières semaines, éviter de se brosser au niveau de la zone opérée, un bain de bouche est prescrit 2 fois par jour.
• À partir de la 3ème semaine, le patient commence à se brosser la zone avec une brosse chirurgicale très souple.
• Après un mois, les méthodes d’hygiène reprennent sur l’ensemble des arcades.
• Prescription médicamenteuse :
• Un antalgique est prescrit juste après chirurgie.
• L’antibiothérapie n’est pas systématique sauf indication médicale.

Conclusion

Ces dernières années, les indications des apports de gencive kératinisée et attachée se sont restreintes et spécifiées. Toutes les récessions gingivales sont loin d’exiger un traitement, il faut toutefois intervenir dans certaines indications. Il faut noter que l’expérience du praticien est un facteur de succès important dans ce type d’intervention.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Chirurgie muco-gingivale