Douleurs oro-faciales chez le sujet âgé Sédation chez le sujet âgé

Douleurs oro-faciales chez le sujet âgé Sédation chez le sujet âgé 

1. Douleurs oro-faciales chez le sujet âgé 

Introduction 

1. Classification des douleurs 
2. Evaluation de la douleur
3. Différents types de douleurs chez le sujet âgé 

1. Douleurs neuropathiques 
2. Douleurs nociceptives 
3. Céphalées 
4. Douleurs oro-faciales secondaires aux affections stomatologiques
5. Algies faciales idiopathiques 
6. Douleurs néoplasiques 

2. Sédation chez le sujet âgé

Introduction 

1. Modifications pharmacocinétiques chez le sujet âgé
2. Indications de la sédation 
3. Niveaux de sédation 
4. Différents types de sédation utilisée 

1. Sédation consciente par inhalation 
2. Sédation consciente médicamenteuse 
3. Sédation intraveineuse 
4. Anesthésie générale   

1. Douleurs oro-faciales chez le sujet âgé

Introduction 

Douleur : « Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle » 

                                                                                                         – IASP –

Chez le sujet âgé l’évaluation de la douleur est difficile en raison de : 

•  Déclin cognitif chez le sujet âgé 
•  Capacités de communication altérées 
•  Comorbidités liées à l’âge ajoutent un obstacle supplémentaire pour un traitement médicamenteux adéquat de la douleur. 

1. Classification des douleurs oro-faciales : 

Comme toutes les douleurs, les douleurs oro-faciales peuvent être classées selon :

•   L’étiologie
•   La temporalité

       – Douleur aigüe (symptôme)

       – Douleur chronique (maladie)

•   Le mécanisme

– Douleur nociceptive

– Douleur inflammatoire

– Douleur neuropathique

– Douleur psychogène

– Douleur idiopathique

•   La topographie

       – Douleur primaire

       – Douleur secondaire (projetée, référée)

        2. Evaluation de la douleur 

2.1 Evaluation quantitative : 

• Patient communicant : Echelle verbale simple (EVS)++ 

0 pas de douleur ; 1 faible ; 2 modérée ; 3 intense ; 4 extrêmement intense 

• Patient non communicant :Algoplus ++ 

2.2 Evaluation qualitative : basée sur un bon interrogatoire précisant les données suivantes : 

• Histoire de la douleur. 

• Histoire de la maladie. 

• Ancienneté de la douleur : aigue ou chronique (durée ≥3 mois) 

• Localisation de la douleur (s’aider de schémas corporels). 

• Son profil évolutif : diurne ou nocturne, accès douloureux 

• Facteurs déclenchants et/ou aggravants. 

• Facteurs de soulagement. 

• Caractéristiques et mécanismes de la douleur : nociceptive ou neuropathique 

• Retentissement sur les activités de la vie quotidienne, la qualité de vie et le sommeil. 

3. Différents types de douleurs oro-faciales chez le sujet âgé  
   1. Douleurs neuropathiques 
      1. Névralgies faciales essentielles

• Elle est présentée par l’International Association for the Study of Pain (IASP) comme «une douleur soudaine, habituellement unilatérale, sévère, brève et récurrente, se distribuant sur une ou plusieurs branches du cinquième nerf crânien » C’est la plus fréquente des névralgies rencontrées. 
• Critères diagnostiques de la classification  (The International Classification of Headache Disorders ) ICHD : 

A. Au moins trois crises de douleur faciale unilatérale. 

B. Survenant dans une ou plusieurs branches du nerf trijumeau sans irradiation au-delà des branches du nerf trijumeau. 

C. La douleur a au moins trois des quatre caractéristiques suivantes : 

1. se reproduisant sous forme de crises paroxystiques durant d’une fraction de seconde à deux minutes. 

2. d’intensité sévère. 

3. telle qu’une décharge électrique, un élancement, un coup de poignard, une piqûre. 

4. provoquée par des stimuli inoffensifs sur le côté atteint du visage 

D. Sans déficit neurologique évident. 

E. N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic ICHD

• Epidémiologie 

• La principale caractéristique épidémiologique de la NTC est le lien avec l’âge, se traduisant par l’augmentation de son incidence avec l’âge et une prédominance en seconde partie de la vie. 
• Sexe – ratio : 3 F = 2 H 
• Age moyen de début > 50 ans 
• Sémiologie 

Le diagnostic clinique repose sur cinq éléments cliniques : 

1- Typologie de la douleur ; 

2- La topographie de la douleur ; 

3- les circonstances de déclenchement de la douleur ; 

4- l’existence d’une période réfractaire entre les crises douloureuses ; 

5- l’absence de signe déficitaire neurologique après les crises douloureuses. 

• Diagnostic Différentiel :

• Névralgie trigéminale douloureuse (NTD). (anciennement névralgies secondaires) 
• Névralgies non trigéminales : 

• La névralgie du glossopharyngien 
• La névralgie du nerf intermédiaire 
• Traitement :

1. Conventionnel : médical 

2. Chirurgical 

3. Lésionnel

• Méthodes percutanées : 
• Compression Par Ballon Percutané Du Ganglion De Gasser 
• Thermo coagulation Percutanée Rétrogassérienne 
• Radio chirurgie  

3.1.2  Névralgies faciale symptomatiques :

• Elles sont consécutives à un traumatisme nerveux (d’une intervention chirurgicale ORL, stomatologique, maxillo-faciale, carcinologique, esthétique…), une amputation, la sclérose en plaque, un zona, un processus tumoral ou une radiothérapie cervico-faciale… ects. 
• L’examen neurologique est toujours perturbé, son résultat doit correspondre à l’étiologie. 
• Elles ont pour caractères essentiels : 

• Douleur continue (parfois épisodes paroxystiques). 
• Absence de zone gâchette. 
• Signes objectifs de lésion nerveuse (hypoesthésie), contexte parfois évocateur (tumoral, infectieux, vasculaire…) 

3.1.3 La névralgie du glossopharyngien :

• Apparait entre 40 et 50 ans avec une légère prédominance féminine, la névralgie classique du glossopharyngien (IX^e paire crânienne) est très rare. Elle débute brutalement 
• Douleur déclenchée par la en cours de déglutition ou la parole. 
• Extrêmement violente et atroce, 
• coup de couteau, à une application de fer rouge, à une décharge électrique. 
• La zone gâchette siège habituellement dans la région amygdalienne, le sillon amygdaloglosse, la paroi latérale du pharynx immédiatement en dessous de l’amygdale, la partie postérieure du plancher buccal.
•  L’évolution se fait sous forme de paroxysmes douloureux sans fond douloureux permanent. Entre ces paroxysmes, on a des rémissions qui se raccourcissent au fil du temps pour arriver à un état de mal empêchant tout sommeil, toute alimentation et provoquant une altération profonde de l’état général.

3.1.4 La névralgie du nerf intermédiaire ou Névralgie géniculée

• C’est un syndrome névralgique rare qui atteint le nerf intermédiaire de Wrisberg. 
• La douleur est profonde, dans l’oreille, décrite comme des décharges électriques répétées ou comme un « tisonnier ».
• La zone gâchette est située sur le mur postérieur du conduit auditif

3.2 Douleurs nociceptives

3.2.1 Douleurs et troubles temporo mandibulaires (TTM) : TTM est un terme générique qui regroupe les douleurs et dysfonctions impliquant les muscles masticateurs et les articulations temporo-mandibulaires (ATM). 

3.2.2 Douleurs référées : cardiopathies ischémiques 

• Des douleurs au niveau du cou, des épaules, des bras et de la région oro-faciale ont été́ rapportées chez des patients souffrant de cardiopathies ischémiques. 
• La douleur est le plus souvent : bilatérale, paroxystique, sévère, ressentie au niveau du cou ou de la mandibule 
• Une telle douleur en l’absence d’une autre étiologie locorégionale doit inciter le praticien à adresser son patient pour un examen cardiovasculaire 

3.2.3 Syndrome d’Eagle 

• Le syndrome d’Eagle est une entité rare et controversée. Il est caractérisé par une apophyse styloïde longue à l’origine d’une irritation des structures avoisinantes.

3.2.4 Les atteintes rhumatismales : 

• Polyarthrite rhumatoïde : 40 à 100 % des patients ont une atteinte de l’ATM, en moyenne cette atteinte apparait 2 ans après le diagnostic de PR. 

3.3 Douleurs secondaires aux affections stomatologiques

• Douleurs pulpaire
• Syndrome du septum  
• Dents incluses 
• Après extraction dentaire ; alvéolites 
• Odontalgies d’origine extradentaire 

• Odontalgie d’origine sinusienne  
• Odontalgies d’origine viscérale : angine de poitrine, sclérose en plaque   
• Lésions muqueuses, et infections .

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3.4 Céphalées

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3.5 Douleurs idiopathiques

3.5.1 Stomatodynie : « Burning Mouth Syndrome » : 

• le terme stomatodynie :stoma (la bouche) et odyne ( souffrance), c’est une sensation de brûlure intra-orale pour laquelle aucune cause médicale ou dentaire ne peut être trouvée. 
• Douleur continue, chronique, le plus souvent bilatérale, rarement accompagnée de dysesthésies localisées de la muqueuse bucco-pharyngée (langue, palais, gencives, lèvres, pharynx)
• aucune lésion visible. Généralement spontanée, elle peut être aussi déclenchée ou aggravée par l’ingestion d’aliments épicés ou acides. 
• La prise de nourriture ou de boissons peut diminuer les sensations douloureuses. 
• Une sensation de soif, de bouche sèche ou de troubles gustatifs accompagnent la douleur. 
• Il est essentiel d’écarter des brûlures des muqueuses buccales liées à des facteurs locaux comme des séquelles de radiothérapie et chimiothérapie ou une xérostomie due à des médicaments psychotropes et exclure des causes systémiques (syndrome de Sjögren, diabète, carence vitaminique). 

3.5.2 Odontalgie idiopathique  

• Douleur dentaire sans cause organique notable. 
• Les prémolaires et molaires sont le plus souvent concernées et le maxillaire plus que le mandibulaire. 
• Le terme de dent fantôme indique qu’il peut s’agir d’une dent qui a été extraite sur demande du patient lui-même. 

3.5.3 Algie faciale idiopathique :

• Par avulsion et pulpectomie successives, on aggrave l’intensité et l’extension de la douleur. Il s’agit d’une douleur continue, indépendante d’un trajet d’un nerf et sans zone gâchette, jamais à caractère paroxystique. 
• La douleur uni- ou bilatérale est modérée, décrite comme un tiraillement, un serrement, un percement, une sensation de brûlure, rarement une douleur 
• Elle ne survient pas au cours de la nuit. 
• Elle se localise au visage ou dans une région circonscrite comme le maxillaire supérieur 
• Avec le temps la douleur diffuse vers d’autres territoires ; l’association à des cervicalgies, des lombalgies et des céphalées est observée fréquemment 
• Elle peut survenir immédiatement ou quelque temps après un traumatisme ou de multiples interventions 
• Les signes neurologiques sont pauvres et se limitent à des dysesthésies et une allodynie. 

3.6 Douleurs néoplasiques

Les douleurs orofaciales peuvent survenir en tant que symptôme d’un cancer dans la région douloureuse ou à distance. 

• Les cancers de la thyroïde, œsophage, sein, poumon, rein, foie, organes génitaux féminins, prostate, colon et rectum peuvent métastaser en orofaciale. 

• Une métastase au niveau des mâchoires peut être la seule d’un cancer primaire. 

• Les traitements type chimiothérapie et radiothérapie peuvent être également à l’origine de douleurs (Douleurs induites). 

2. Sédation chez le sujet âgé

Introduction 

• En Algérie, les sujets âgés ont 65 ans et plus, ils représentent 5% de la population. Ils représentent une catégorie particulière en raison de la poly pathologie qu’ils peuvent présenter un terrain pathologique particulier, de ce fait leur prise en charge doit être bien adaptée et prendre en considération une multitude de facteurs.
• La sédation du sujet âgé offre au praticien une aide irréprochable pour prendre en charge les séniors en dehors des conditions anxieuses.   

1. Les modifications pharmacocinétiques chez le sujet âgé : 

• Pharmacocinétique = Etude de la façon dont le corps absorbe, distribue, métabolise et excrète les médicaments 
• Dénutrition fréquente des sujets âgés responsable → hypoprotidémie + hémoconcentration → surdosage des médicaments liés aux protéines plasmatiques  
• Masse grasse élevée  →      stockage élevé de médicaments lipophiles 
• Pas de grosses modifications → métabolisation hépatique chez le sujet âgé sain 
• Fonction rénale diminuée avec l’âge → favorise le risque de surdosage médicamenteux  
• Modification de perméabilité de la barrière hémato-encéphalique → sujets âgés plus sensibles à des médicaments agissant sur le système nerveux central 
• Résorption digestive est ralentie

2. Indications de la sédation chez le sujet âgé 

• Peur et anxiété
• Procédures dentaires traumatisantes et longues
• Conditions médicales aggravées par le stress telles que l’angine de poitrine, l’asthme et l’épilepsie
• Personnes mentalement déficientes
• Anesthésie locale inefficace

3. niveaux de sédation :

•  Niveau d’anxiété
•  Durée de la procédure
•  Antécédents médicaux 
•  Pathologies générales du patient âgé .

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4. Différents types de sédation chez le sujet âgé 

4.1 Sédation consciente par inhalation 

• Défis de la sédation dentaire consciente

1. Voies aériennes partagées entre le dentiste et l’anesthésiste

2. Phobie et anxiété

3. Conditions médicales coexistantes telles que des anomalies cardiaques, instabilité mentale et épilepsie

4. Risques d’arythmies pendant la chirurgie dues au trijumeau stimulation nerveuse

5. Risque de perte de conscience, respiratoire et dépression cardiovasculaire

6. Syncope vasovagale due à la position dépendante des jambes dans un fauteuil dentaire.

• Effets cliniques du MEOPA

• Une sédation consciente est obtenue au bout de 2 à 3 minutes d’inhalation. L’état de conscience est modifié mais le sujet reste vigile, capable de réagir avec l’environnement et de dialoguer avec l’entourage. Le patient conserve le contrôle de ses réflexes pharyngolaryngés et de ses mouvements respiratoires. 
• Une analgésie de surface
• Une anxiolyse associée à une euphorie
• Une amnésie
• Une augmentation de la suggestibilité et de l’influençabilité

• Effets indésirables du MEOPA

Il existe de rares effets adverses (moins de 10%).

• Nausées – Vomissements
• Malaises – Dysphories
• Excitation- agitation
• Sédation parfois profonde
• Céphalées bénignes
• Contre-indications du MEOPA 

• Hypertension intracrânienne
• Présence d’une cavité aérienne close dans l’organisme
• Traumatisme crânien non évalué
• Traumatisme maxillo-facial
• État hémodynamique précaire
• Insuffisance cardiaque 
• Altération de l’état de conscience
• Technique : MEOPA

• Molécule utilisée : mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote 
• Le protoxyde d’azote est communément appelé « gaz hilarant ». 
• Le patient inhale le protoxyde d’azote à travers un masque ou un embout nasal et les effets calmants commencent en trois à cinq minutes. 
• la quantité du protoxyde d’azote est contrôlée tout au long de la procédure. 
• Une fois le traitement terminé, de l’oxygène pur va être administrée pour éliminer le protoxyde d’azote.
• Dispositif légal : 
• L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé [1] a autorisé l’utilisation du MEOPA en cabinet de ville, mais elle conditionne le recours à la sédation consciente par le chirurgien- dentiste libéral à la nécessité de se former.
• MEOPA et personnes âgées

• Les propriétés pharmacologiques de ce gaz sont particulièrement intéressantes chez les personnes âgées : il n’a pas de métabolisation ni d’élimination rénale ou hépatique (fonctions souvent altérées dans le grand âge). 
• Il peut donc être utilisé sans adaptation de posologie ni risque de surdosage.

4.2 Sédation orale consciente

• Repose sur l’administration des médicaments sédatifs (généralement sous forme de pilule) environ une heure avant le début de l’acte. 
• Le médicament le plus utilisé est le triazolam (Halcion®), qui appartient à la famille du diazépam (Valium®). 
• Mais d’autres médicaments peuvent être utilisés, notamment le zaleplon et le lorazépam. 
• La sédation orale vous rend assez groggy et vous pouvez même vous endormir. 
• Le patient pourra toujours communiquer avec son médecin dentiste 
• la sédation orale affecte temporairement la mémoire et les capacités motrices, le patient aura besoin d’un accompagnateur.  

4.3 Sédation intraveineuse (IV)

• la forme la plus profonde de sédation consciente. 
• Les médicaments sédatifs : Benzodiazepines ; diazepam, midazolam, Ketamine, Propofol, Opioids, Sufentanil
• surveillance de la fréquence cardiaque, la tension artérielle et le taux d’oxygène. 
• Cette option est la meilleure pour les personnes souffrant d’anxiété dentaire sévère ou celles qui subissent de longues procédures.

4.4 L’anesthésie générale

• L’anesthésie générale est un type de sédation inconsciente.
• Le patient ne répond à aucune stimulation même douloureuse et nécessite une assistance (fonction ventilatoire et cardio VX) 
• Objectifs → Perte de conscience, absence 
• de douleur, relâchement musculaire 
• Ventilation spontanée souvent inadéquate 
• Fonction cardio vasculaire pouvant être altérée.

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Conclusion 

• La douleur oro-faciale chez le sujet âgé est en général chronique avec de multiples retentissements qui rendent la prise en charge difficile sur un terrain anxieux et fragile
• La sédation consciente est une technique qui rend un grand service face aux patients anxieux et ne doit pas être considéré comme une alternative à une anesthésie locale efficace ou une bonne gestion comportementale. 
• La voie d’administration et le médicament doivent être sélectionnés en fonction de l’état du patient. 
• La formation du personnel en matière de sédation est importante 

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  Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.
 

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