Traitements parodontaux chez le sujet âgé
Plan
Introduction.
1. Généralités.
2. Sénescence des tissus parodontaux.
2.1. Gencive.
2.2. Ligament alvéolo-dentaire.
2.3. Os alvéolaire.
2.4. Cément.
3. Sénescence et maladie parodontale.
3.1. Vieillissement et flore parodontale.
3.2. Vieillissement, réponse immunitaire et maladie parodontale.
4. Répercussions des pathologies bucco-dentaires et parodontales sur la santé de la personne âgée.
4.1. Pathologies bucco-dentaires et nutrition.
4.2. Pathologies parodontales et athéroscléroses.
4.3. Pathologies parodontales et risque infectieux.
5. Traitements parodontaux.
5.1. Traitement prophylactique.
5.2. Traitement parodontal chez la personne âgée.
5.2.1. Traitement parodontal non chirurgical.
5.2.2. Traitement chirurgical.
5.3. Maintenance parodontale.
6. Incidence du vieillissement sur la cicatrisation parodontale.
Conclusion.
Bibliographie
Introduction
Le parodonte, comme les autres tissus et organes de la cavité buccale, subit de profondes modifications au cours du vieillissement, ce qui altère sa fonction et son potentiel d’adaptation. Ainsi, la prise en charge parodontale des sujets âgés s’expriment différemment en raison de polypathologie et de polymédication caractéristiques de cette population, ainsi que du fait que les thérapeutiques odontologiques et parodontales impliquent fréquemment de nombreuses séances au fauteuil, difficiles à supporter par les personnes âgées.
1. Généralités
La définition de la vieillesse répond à différents critères, mais le critère d’âge de 65 ans est le plus souvent retenu, en particulier par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
Le vieillissement est un processus physiologique inéluctable, lent et progressif, qui aboutit à l’affaiblissement de l’organisme et entraine des changements au niveau cellulaire puis métabolique,
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2. Sénescence des tissus parodontaux
Le parodonte est l’ensemble des tissus qui assurent la fixation et le soutien de la dent au sein du maxillaire et de la mandibule. On distingue d’une part :
- le parodonte superficiel, visible cliniquement et constitué des tissus gingivaux,
- le parodonte profond, comprenant l’os alvéolaire, le ligament alvéolo-dentaire et le cément.
Des modifications physiologiques liées à l’âge ont été décrites pour les différents tissus parodontaux.
2.1. La gencive
En l’absence de pathologie, les modifications de la gencive sont peu visibles cliniquement. Elles sont principalement représentées par :
- une perte d’élasticité ;
- un aspect plus lisse ;
- une légère récession ;
- la hauteur de gencive attachée n’évolue plus après 45 ans ;
- l’épithélium gingival présente un amincissement d’environ 30% par rapport à l’adulte jeune ;
- le tissu conjonctif est caractérisé par une fibrose collagénique, diminution du nombre des fibroblastes et de leur capacité de synthèse, ce qui explique la fragilité accrue aux agressions notamment microbiennes.
2.2. Le ligament alvéolo-dentaire
C’est un tissu conjonctif fibreux reliant la dent à l’os alvéolaire, subit des altérations par diminution du nombre et densité des fibres ;
La réduction de près de 25% de l’épaisseur du ligament alvéolo-dentaire au cours de la vie semble davantage être le résultat de la diminution physiologique des forces masticatoires avec l’âge.
2.3. L’os alvéolaire
Présente des modifications physiologiques au cours du vieillissement, principalement représentées par :
- augmentation du nombre de cavités de résorption ;
- diminution en nombre et en taille des ostéoblastes ;
- diminution de la prolifération des cellules ostéogéniques ;
Ces altérations se traduisent, chez le sujet âgé, par des capacités de remodelage, de cicatrisation et d’adaptation réduites de l’os alvéolaire. La présence de dents joue un rôle majeur dans la conservation de ce tissu.
2.4. Le cément.
C’est un tissu calcifié d’origine conjonctive entourant la racine dentaire, il fournit un moyen d’ancrage à la dent dans son alvéole par l’intermédiaire de l’insertion des fibres desmodontales.
- Son épaisseur s’accroît avec l’âge, par apposition de cément secondaire.
- Le cément est plus épais du côté distal et au niveau du tiers apical de la racine, ceci étant considéré comme un mécanisme compensant l’éruption passive due à l’attrition dentaire.
- L’hypercémentose est également liée à une activité fonctionnelle accrue.
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3. Sénescence et maladie parodontale
Les parodontopathies sont des maladies infectieuses multifactorielles résultant des interactions entre la plaque bactérienne et la réponse de l’hôte. On distingue des formes modérées et réversibles (gingivites) ainsi que des formes destructrices du parodonte (parodontites).
Les symptômes comprennent :
- l’inflammation gingivale ;
- le saignement au sondage ;
- la formation de poches parodontales ;
- la migration apicale de l’attache épithéliale ;
- la perte de l’os alvéolaire, la mobilité dentaire et perte de la dent (en l’absence de traitement).
3.1. Vieillissement et flore parodontale
La flore bactérienne est l’agent étiologique des maladies parodontales. Des modifications quantitatives et qualitatives de la flore ont été décrites chez la personne âgée :
- Les dépots de plaque supragingivale semble plus importants chez les sujets âgés.
- La composition de la flore cultivable sous-gingivale du parodonte sain est similaire à celle observée chez le sujet jeune.
- Il semble que la prévalence et le rôle des bactéries parodontopathogènes, changent avec l’âge. La prévalence et le nombre relatif d’Aggrégati bacter actinomycetem comitans (Aa) diminuent, tandis que ceux de Porphyromonas gingivalis (Pg) augmentent. Aucun changement n’a été noté pour Prevotella intermedia (Pi) et Fusobacterium (Sp). Les sujets âgés présentent une prévalence plus importante de Pseudomonas et d’entérocoques.
- Le flux salivaire diminue par les médicaments et le régime alimentaire mou.
- La diversité des surfaces due aux restaurations prothétiques, rétention alimentaire peuvent influencer l’adhérence et la croissance bactériennes.
3.2. Vieillissement, réponse immunitaire et maladie parodontale
Le déclin avec l’âge du système immun pourrait entraîner une diminution de la réponse aux bactéries parodontopathogènes (principalement le nombre et les rapports des cellules B, des cellules T, les natural killers).
De telles modifications ont été observées chez les sujets âgés qu’ils soient atteints ou non de parodontopathies.
Par ailleurs, le taux élevé d’anticorps circulant anti-Porphyromonas gingivalis suggère que les personnes âgées sont capables de déclencher une réponse immune à immunoglobuline (IgG) normale.
En effet, aucune corrélation entre les altérations du système immunitaire associées au vieillissement et les maladies parodontales n’a été mise en évidence.
En conclusion, les données actuelles ne permettent pas de considérer la maladie parodontale comme une conséquence naturelle du vieillissement.
4. Pathologies parodontales et risque infectieux chez la personne âgée.
Les personnes âgées sont particulièrement exposées au risque de complications infectieuses des pathologies parodontales ou de leurs traitements, en raison de leur polypathologie, de leur polymédication et de leur fragilité accrue.
L’immunodépression peut résulter, des traitements médicamenteux à long terme (corticothérapie, chimiothérapie, d’infections telles que la tuberculose, d’hémopathies malignes ou de pathologies systémiques).
De même, la présence d’une pathologie chronique non contrôlée telle que le diabète, l’insuffisance rénale et/ou hépatique, les infections chroniques bactériennes et fongiques, expose l’individu à un risque similaire d’infection locale et/ou générale. Enfin, la dénutrition, particulièrement fréquente chez les sujets âgés constitue un facteur important de risque infectieux.
L’augmentation chez les sujets âgés des valvulopathies (insuffisance, rétrécissement, etc), des cardiomyopathies hypertrophiques obstructives et du nombre de porteurs de prothèses valvulaires accroît le risque de greffe bactérienne et d’endocardite au sein de cette population.
De nombreuses études ont montré que la maladie parodontale affecte le contrôle métabolique et qu’une thérapeutique parodontale améliore la prise en charge du diabète. Certains auteurs suggèrent que le diabète est un facteur de risque de la maladie parodontale.
La cavité buccale peut être considérée comme un réservoir de germes, Gram – anaérobies qui prédisposent à la survenue de pneumopathies par inhalation.
De nombreuses études ont montré que l’hygiène buccale défectueuse et les pathologies parodontales constituent un facteur de risque indépendant du développement des lésions d’athérosclérose et d’apparition de cardiopathies ischémiques, de coronaropathies et d’accidents vasculaires cérébraux de type ischémique.
Les infections orales sont associées au risque de mortalité chez la personne âgée. Certaines études ont montré que la présence d’une parodontite doublait le risque de mortalité.
Le risque infectieux implique des mesures de prévention et d’hygiène bucco-dentaire strictes en particulier chez les sujets âgés présentant des parodontopathies.
Traitements parodontaux chez le sujet âgé
5. Traitements parodontaux chez la personne âgée
5.1. Traitement Prophylactique
Les objectifs prophylactiques parodontaux seront de prévenir ou de réduire le risque de gingivites, de parodontites et de peri- implantites liées au contexte local et médical.
La prévention consiste d’une part en des soins quotidiens d’hygiène bucco-dentaire et d’autre part en des soins professionnels périodiques assurés par le médecin dentiste et l’hygiéniste dentaire (contrôle clinique de la cavité buccale et radiologique si possible, suivi d’un détartrage et d’un polissage des surfaces dentaires). Les produits utilisés incluent les accessoires habituels tels que la brosse à dents manuelle ou électrique, le fil dentaire, les bossettes interdentaires, etc. Parfois, l’utilisation d’agents antibactériens est nécessaire.
Il est indispensable d’instaurer chez les personnes âgées un dépistage systématique et un suivi régulier, idéalement sur une base annuelle.
5.2. Traitements parodontaux chez la personne âgée
Il n’y a pas de traitement parodontal formellement contre-indiqué chez les sujets âgés, la prise en charge est adaptée à l’état de santé du patient.
L’objectif est d’assainir la cavité buccale et de procurer un confort au patient en simplifiant autant que possible les séances au fauteuil et en limitant leur durée.
En règle générale, chez les patients à risque, les traitements sont envisagés en concertation avec le médecin traitant afin d’établir un consensus sur la prise en charge proposée. Les traitements complexes, longs ou nécessitant une coopération importante ne sont pas recommandés.
Comme chez l’adulte, deux types d’approches thérapeutiques peuvent être appliquées chez les sujets âgés : des traitements non chirurgicaux et des traitements chirurgicaux.
5.2.1. Traitement non chirurgical (Etiologique) :
- Motivation et enseignement d’une méthode d’hygiène bucco-dentaire adéquate (utilisation d’une brosse à dents, fil dentaire, autres moyens auxiliaires utiles).
- Élimination des éléments de rétention de plaque (tels que les caries, les restaurations inadéquates…) et des obstacles en matière d’hygiène bucco-dentaire.
- Extraction des dents qui ne peuvent pas être préservées.
- Assainissement par détartrage supra et sous-gingival.
- Polissage des surfaces dentaires.
- Surfaçage radiculaire non chirurgical du versant dentaire des poches parodontales afin d’éliminer la couche superficielle du cément et de la dentine contaminée, ce qui permet de réduire les rugosités favorables à la persistance des dépots.
On considère que jusqu’à une profondeur de poche de 5 à 6 mm, ces thérapeutiques non chirurgicales seraient aussi efficaces que les thérapeutiques chirurgicales, dont le mérite est essentiellement de permettre un meilleur accès au site lésé.
5.2.2. Traitement chirurgical
Dans le cas de poches parodontale profondes, le traitement conservateur par détartrage-surfaçage peut s’avérer insuffisant, et un traitement chirurgical visant à effectuer un débridement approprié ou à obtenir une morphologie gingivale facilitant le contrôle de la plaque peut être indiqué.
Les traitements chirurgicaux, tels que la chirurgie osseuse, la régénération tissulaire guidée, les greffes osseuses et les implants, peuvent être appliqués selon les indications si l’état général du patient le permet.
L’âge ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie parodontale, mais une approche plus conservatrice est préférée pour minimiser l’exposition de la surface radiculaire et le risque accru de caries radiculaires.
Il faut enfin noter que le facteur décisif pour le succès de la chirurgie parodontale reste le contrôle de la plaque bactérienne et le suivi professionnel.
5.3. Maintenance parodontale
Un programme de maintenance plus strict, comportant des séances rapprochées de détartrage et de renforcement des mesures d’hygiène, entre 1 et 3 mois suivant les cas, assurera un meilleur contrôle de la progression de la maladie parodontale et la préservation de la fonction et du confort masticatoires.
6. Incidence du vieillissement sur la cicatrisation parodontale
Des modifications structurales ou fonctionnelles liées à l’âge incluent une diminution de l’activité fibroblastique, du taux de formation du collagène, ainsi qu’une altération du système microvasculaire.
Cependant, ces éléments en apparence défavorables ne semblent pas altérer outre mesure la réponse clinique.
Lors d’une gingivite expérimentale, la gencive cicatrise indépendamment de l’âge.
Dans le cas de parodontite modérée ou sévère, les résultats thérapeutiques après un traitement parodontal (chirurgical ou non) ne diffèrent pas chez les personnes âgées de plus de 60 ans. L’âge ne semble pas non plus affecter la cicatrisation. Ainsi, bien que le processus de cicatrisation soit plus lent chez les sujets âgés, des résultats très satisfaisants peuvent être attendus si les conditions optimales pour la réparation tissulaire (manipulation tissulaire atraumatique, contrôle de plaque) sont respectées.
Traitements parodontaux chez le sujet âgé
Conclusion
Le parodonte subit des changements avec l’âge, mais la maladie parodontale ne devrait pas être considérée comme une conséquence naturelle du vieillissement.
L’âge du patient ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie parodontale.
Cependant, l’approche thérapeutique doit tenir compte de certaines spécificités, telles que les difficultés rencontrées pour mettre en pratique les mesures d’hygiène bucco-dentaires, les conditions particulières d’accumulation de plaque, les effets des thérapeutiques générales sur la flore et les tissus parodontaux, ainsi que les contre-indications d’ordre systémique à la chirurgie parodontale.
Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.