TRAITEMENT DES ANOMALIES BASALES DU SENS VERTICAL

TRAITEMENT DES ANOMALIES BASALES DU SENS VERTICAL

Introduction

La dimension verticale est une composante essentielle des dysmorphoses, étroitement liée aux phénomènes de croissance et au contexte musculaire du sujet. Quand elle est perturbée, elle aggrave le préjudice esthétique de la dysmorphose et complique son traitement. Les anomalies basales du sens vertical sont caractérisées par l’excès ou l’insuffisance de l’étage inférieur de la face. Elles peuvent être isolées et apparaître en classe I squelettique ou associées à d’autres dysmorphoses du sens sagittal ou transversal, aggravant l’anomalie. Ces anomalies verticales squelettiques ont peu de thérapeutiques orthopédiques spécifiques. L’action thérapeutique est limitée et repose sur la prévention des facteurs susceptibles d’aggraver un type de croissance défavorable et le contrôle des déplacements dentaires verticaux. Dans les cas extrêmes, le préjudice esthétique et fonctionnel peut imposer une correction chirurgicale.

Étiologie

Les mécanismes étiopathogéniques des anomalies verticales montrent que leurs principales causes sont :

• Primaire : héréditaires et congénitales.
• Fonctionnelles : dysfonctions, parafonctions et troubles de posture.
• Iatrogènes : égression dentaire par la plupart des dispositifs orthodontiques avec augmentation de la dimension verticale (DV).

Diagnostic

Excès verticaux des maxillaires (EVM)

Ces anomalies correspondent à un développement vertical des maxillaires, avec un retentissement esthétique très important. Elles sont caractérisées par :

• Une face exagérément longue et étroite.
• Un étage inférieur excessivement augmenté.
• Inocclusion labiale en posture habituelle.
• Un profil convexe avec un menton effacé.
• Rotation postérieure de la mandibule avec un angle goniaque ouvert.
• Très souvent associées à une béance squelettique (infraclusie molaire à molaire).
• Toutes les fonctions se trouvent perturbées.

Image : Open bite avec une béance squelettique

Insuffisances verticales des maxillaires (IVM)

Ces anomalies correspondent à une insuffisance de développement vertical des maxillaires. Elles sont caractérisées par :

• Une face courte et large.
• Un étage inférieur diminué.
• L’occlusion labiale en posture habituelle est constante.
• Un profil concave avec un menton proéminent.
• Rotation antérieure de la mandibule avec un angle goniaque fermé.
• Une supraclusion incisive s’installe.
• Tonicité musculaire importante sans perturbation des diverses fonctions.

Image : Deep bite avec supraclusion vraie

Facteurs influençant le choix thérapeutique

La croissance

Direction de croissance

Chaque type oriente vers le choix de certains dispositifs qui sont contre-indiqués pour l’autre.

Stade de croissance

• Au cours de la période infantile, le rétablissement de l’environnement musculaire est recherché.
• Dépassé ce stade, le traitement sera orthodontique par compensation alvéolaire ; si le décalage dépasse les possibilités orthodontiques, le traitement chirurgical s’impose.

Le stade de dentition

• Type de traitement : soit interceptif ou correctif.
• L’interception des anomalies, pour l’insuffisance verticale maxillaire dont la manifestation majeure est la supraclusion, l’enfant doit être vu après la chute des dents temporaires, donc avant la constitution de la denture mixte, pour permettre de bloquer l’éruption des incisives.

Les facteurs fonctionnels

• Préparer l’environnement neuromusculaire favorable par la rééducation des fonctions.
  
• Suppression des parafonctions.

L’âge

Images : amygdales_0.jpg, _6d3c6483_1114090658.jpg (Note : Images non accessibles, probablement des illustrations liées aux amygdales ou à des particularités liées à l’âge.)

• Le traitement précoce :
• Éviter des extractions.
• La récupération d’une fonction normale est possible.

La gravité des anomalies

• Laisser une anomalie importante, en denture mixte, s’installer en denture permanente fait courir le risque de voir apparaître des lésions ou des problèmes plus complexes.
• Degré modéré : traitement orthodontique.
• Anomalies sévères : traitement chirurgical.

La motivation

• Élément clé pour la réussite de chaque thérapeutique, principalement pour certains appareillages, qui impliquent une totale coopération de la part du patient.

Traitement des anomalies basales du sens vertical

Traitement de l’excès vertical maxillaire

Objectifs de traitement

• Esthétique :
• Améliorer l’harmonie des étages de la face et de profil.
• Obtenir une bonne coaptation des lèvres.
• Améliorer l’impression de menton effacé.
• Squelettiques :
• Diminuer la dimension verticale.
• Limiter la divergence squelettique.
• Corriger la béance squelettique.
• Occlusaux :
• Harmoniser les rapports occlusaux.
• Fonctionnel :
• Rétablissement des fonctions.

Traitement en denture temporaire

• La consultation d’un ORL peut être recommandée vers 5-6 ans. Il s’agira de faire un bilan respiratoire et éventuellement d’intervenir pour libérer les voies respiratoires supérieures encombrées. Dans le même ordre d’idée, une dysfonction linguale peut être prise en considération par un bilan et un traitement orthodontique.

Traitement en denture mixte

Thérapeutique fonctionnelle

• Thérapeutique fonctionnelle non mécanique :
• Rééducation de la dysfonction linguale : les lèvres et la langue sont des acteurs principaux dans la création et la maintenance des béances.
• Myothérapie : myothérapie labiale, masticothérapie.
• Correction des dysfonctions : rééducation de la déglutition, de la ventilation nasale.
• Suppression des habitudes déformantes : ex. psychothérapie douce anti-suce-pouce.
• Thérapeutique fonctionnelle mécanique :
  Image : appareil_amovible_1.jpg (Note : Image non accessible, probablement une illustration d’un appareil amovible.)
• Enveloppe linguale nocturne (ELN) : Bonnet propose un appareil appelé enveloppe linguale nocturne (ELN) pour éduquer la langue vers une motricité secondaire, afin de réaliser une précorrection de l’espace de fonctionnement lingual.
  Image : langue_bien.jpg (Note : Image non accessible, probablement une illustration de la langue correctement positionnée grâce à l’ELN.)
• Grille anti-langue.
• Perle de Tucat.
  Ces appareillages luttent directement contre l’effet de la dysfonction (empêcher la langue de s’interposer entre les dents ou avoir une action sur ces derniers) ou de la parafonction (pouce), et permettent de modifier les réflexes et de faciliter une rééducation après amélioration de l’environnement dentaire.

Le traitement mécanique

• Fronde mentonnière à traction haute et plaque de surélévation occlusale :
  Certains auteurs utilisaient ce dispositif (en période de croissance) afin de provoquer une rotation antérieure de la mandibule et donc la réduction de la DV, le menton s’avance et remonte, l’angle facial augmente. Actuellement, beaucoup d’auteurs émettent des doutes sur l’efficacité de ce procédé et le rejettent.
  Image : Fronde mentonnière à traction haute et plaque de surélévation occlusale (Note : Image non accessible, probablement une illustration du dispositif.)

• F.E.B. traction haute avec arc transpalatin :
  C’est un dispositif mécanique amovible qui permet d’exercer une force intermittente à direction verticale sur les premières molaires supérieures sans prendre appui sur les dents antérieures, prenant leur appui hors de la cavité buccale. L’arc transpalatin permet de contrecarrer la vestibulo-version des molaires supérieures ; des plans de morsure peuvent être ajoutés pour optimiser l’ingression des dents postérieures. La F.E.B. traction haute (avec arc transpalatin) provoque une postéro-rotation maxillaire avec rotation mandibulaire antérieure et fermeture du compas mandibulaire.
  Image : F.E.B. traction haute avec arc transpalatin (Note : Image non accessible, probablement une illustration du dispositif.)
  Ces F.E.B. doivent être placées au moment de la croissance pour bénéficier au maximum de ses potentialités. Elles peuvent être utilisées seules ou en association avec un dispositif fixe multi-attaches. Elles sont indiquées en cas de DV augmentée avec ou sans béance incisive.

• Utilisation des élastiques intermaxillaires (TIM) :
  Intégrés dans le cadre de la thérapeutique fixe, les élastiques intermaxillaires appliqués latéralement peuvent fermer la béance squelettique et rétablir ainsi le guide incisif.
  Image : Elastiques verticaux (DSC05026) (Note : Image non accessible, probablement une illustration d’élastiques intermaxillaires.)
• Mini-vis et mini-plaques d’ancrage :
  Ces dispositifs d’ancrage squelettique temporaires permettent de bloquer la croissance alvéolaire postérieure maxillaire, voire même l’ingression de la molaire maxillaire (peuvent être utilisés en vestibulaire et/ou en lingual).
  Image : Mini-vis en vestibulaire (Note : Image non accessible, probablement une illustration de mini-vis placées en vestibulaire.)

Thérapeutique orthodontique avec extraction

• L’extraction des dents permanentes diminue la DV. Le choix des dents à extraire se fait selon l’anomalie associée :
• Plus la proalvéolie est importante, plus l’extraction est antérieure.
• Plus la béance est étendue, plus les extractions sont postérieures.
• Selon Bassigny :
• En cas de béance : extraction des molaires (16/26 et 37/47).
• En cas de proalvéolie : extraction des quatre premières prémolaires.
• Selon Bou Serhal :
• Extraction des quatre premières prémolaires + fronde mentonnière (450g pendant 12h/j).
• Dans tous les cas, une technique multi-bague ou multi-attaches est indispensable (pour mésialer les dents postérieures et fermer les espaces d’extraction).
• La perte d’ancrage lors des traitements avec extractions est facile chez les hyperdivergents en raison des forces occlusales faibles et de l’orientation mésiale des dents des secteurs latéraux. Cette perte d’ancrage doit donc être soigneusement contrôlée.
• Il faut éviter, lors de la fermeture des espaces d’extraction, les versions des dents adjacentes qui entraînent leur égression.

Thérapeutique chirurgicale

• Au maxillaire :
• Ostéotomie segmentaire du maxillaire avec impaction postérieure et bascule antérieure.
  L’amplitude de cette impaction est dictée par l’objectif esthétique présenté : l’exposition au repos de 2 à 3 mm des incisives maxillaires, un sourire « harmonieux », c’est-à-dire découvrant 1 à 2 mm de gencive au plein sourire.
• Impaction postérieure (Schuchart) : intéresse la région molaire-prémolaire, avec extraction des dents de sagesse.
  Elle a pour but de modifier la position de la portion dento-squelettique de la mandibule pour normaliser l’occlusion dentaire.
• Ostéotomie d’Obwegeser Dalpont : élévation du segment de la branche horizontale.
  Image : Ostéotomie d’Obwegeser Dalpont (Note : Image non accessible, probablement une illustration chirurgicale de l’ostéotomie.)
• Génioplastie symphysaire.
• Glossotomie : dans le cas d’une langue volumineuse avec interposition.

Traitement de l’insuffisance verticale maxillaire

Objectifs de traitement

• Esthétiques :
• Améliorer l’aspect du « sourire édenté ».
• Squelettiques :
• Déverrouillage de la croissance.
• Améliorer la dimension verticale.
• Atténuer la rotation antérieure.
• Occlusaux :
• Corriger la supraclusion.
• Obtenir une fonction mandibulaire en propulsion.
• Parodontaux :
• Élimination de l’agression mécanique.

Traitement de la supraclusion

Selon Parker en 1995, « la correction de la supraclusion est un des premiers objectifs du traitement orthodontique, elle est considérée comme une des anomalies les plus fréquentes et la plus difficile à traiter avec succès ». Parmi les différentes méthodes de correction de la supraclusion incisive, celles qui induisent une égression des secteurs latéraux sont privilégiées chez l’enfant hypodivergent pour ouvrir la dimension verticale et réduire la tendance à la rotation antérieure.

Traitement préventif

• Tétée orthostatique, réhabilitation de l’incision, meulage sélectif.
• L’activité musculaire des élévateurs doit être renforcée par la mastication d’aliments durs. La consommation quasi exclusive d’aliments hachés ou mixés est à proscrire.

Traitement interceptif

• Empêcher le développement d’une supraclusion. Ces signes sont notamment :
• Une diminution importante de l’étage inférieur de la face.
• La présence d’une supraclusion en denture temporaire.
• Le recouvrement incisif est normalement très faible en denture temporaire. Une supraclusion à ce stade conduit à une forte supraclusion en denture permanente.
• Plaque inter-incisive de Jullien Philippe : juste après la chute des dents de lait, quand il existe déjà une supraclusion en denture temporaire, elle empêche la dent de sortir et c’est la gencive qui remonte.
• Activateurs et gouttières recouvrant la zone d’éruption incisive : il est facile sur un activateur classique (type Andresen) d’ajouter un prolongement recouvrant la zone d’éruption des incisives qui jouera le même rôle que « la plaque inter-incisive ».

Traitement correctif

• Favoriser l’égression spontanée :
• Cette méthode est fréquemment utilisée en denture mixte pendant l’évolution des secteurs latéraux.
• Elle consiste à provoquer au niveau des secteurs latéraux une désocclusion et à laisser les dents s’égresser spontanément pour venir fermer cette béance.
• De nombreux appareils permettent cette action :
  • Les plans rétro-incisifs sur plaque palatine (plaque de surélévation occlusale, plaque de Korn) ou sur arc palatin contribuent à l’ingression des incisives mandibulaires lors de la levée de la supraclusion.
  • Les gouttières unilatérales permettent l’égression successive des deux côtés : égression du côté opposé à la gouttière dans un premier temps, puis après retrait de l’appareil, égression du côté de la gouttière.
  • L’équiplan de Planas : lame d’acier interposée entre les incisives sur un appareil qui favorise la propulsion mandibulaire et, par suite, la position de bout à bout incisif. Il libère la croissance des procès alvéolaires mandibulaires, contribuant au nivellement de la courbe de Spee par égression tout en ayant une action ingressante sur les incisives.
  • Les butées rétro-incisives de Philippe : cales en résine composite collées sur la face palatine des incisives maxillaires et parfois des canines devant être ingressées, présentent une surface occlusale plate sur laquelle s’appuient les incisives mandibulaires lors de la fermeture. Ce contact induit des forces ingressantes sur les incisives et crée une désocclusion des secteurs latéraux qui peuvent s’égresser librement.
  • Les activateurs pour l’orthopédie sagittale : le meulage de leurs surfaces inter-occlusales peut favoriser l’égression contrôlée des secteurs latéraux.
• Exercer des forces égressantes sur les secteurs latéraux :
• Des forces extra-orales à traction cervicale qui égressent les molaires maxillaires.
• Des tractions intermaxillaires qui ont toutes une composante d’égression sur leurs dents d’ancrage.
• Des arcs ou des sectionnels d’ingression incisive à ancrage molaire qui exercent une action d’égression sur ces dents.
• Les extractions d’une manière générale sont contre-indiquées chez les hypodivergents afin de ne pas :
  • Fermer la dimension verticale car elles potentialisent la direction de croissance du sujet et ainsi augmenter la supraclusion incisive.
  • Rétracter exagérément les incisives en présence d’un profil plat.

Traitement chirurgical

• Chez l’adulte, lorsque l’insuffisance verticale induit un préjudice esthétique et fonctionnel trop important ou que la dysmorphose associée l’impose, une correction chirurgico-orthodontique peut être mise en œuvre.
• Elle peut aussi être due :
• À l’impossibilité de corriger la supraclusion incisive orthodontiquement.
• Au préjudice esthétique lié à l’insuffisance verticale et à l’écrasement des tissus mous.
• Selon les cas, l’augmentation de la dimension verticale peut être obtenue par :
• Abaissement du maxillaire après chirurgie de Lefort I et mise en place de greffons osseux.
• Rotation postérieure du plan d’occlusion après impaction postérieure maxillaire et avancée mandibulaire.
• Génioplastie.
• Avancée mandibulaire.
• Image : Ostéotomie sagittale des branches montantes en propulsion et rotation horaire de la mandibule (Note : Image non accessible, probablement une illustration chirurgicale.)
• Image : Ostéotomie de Lefort I (Note : Image non accessible, probablement une illustration chirurgicale.)

Contention

• Infra-alvéolie : à l’aide d’une rééducation, en insistant sur la déglutition « arcades serrées ».
• Supra-alvéolie :
• Plaque de Sved.
• Tooth positioner.
• Plastie cingulaire.
• Anomalies basales :
• Contention par hypercorrection associée à un tooth-positioner.
• Les cas traités par chirurgie doivent maintenir une bonne relation transversale du maxillaire sur le long terme.
• La plaque palatine doit être portée en permanence.

Pronostic

• Infra-clusion :
• Pronostic bon à court et moyen terme si l’interposition linguale est supprimée.
• Récidive très rapide : macroglossie non traitée.
• Stabilité à long terme : discutable.
• Supra-clusion :
• Pronostic à court terme favorable.
• Pronostic réservé à long terme.
• Excès vertical antérieur (EVA) :
• Insuffisance verticale antérieure (IVA) :
• Selon Tweed : les modifications squelettiques sont difficiles à obtenir et très récidivantes.
• Selon Ricketts : le traitement chirurgical est plus stable.
• Plus grande est l’ouverture de l’angle FMA ou l’axe facial, plus difficile sera l’adaptation des muscles à cette nouvelle position osseuse. Plus la musculature est puissante, moins l’adaptation sera aisée et plus le pronostic à long terme s’assombrit.

Conclusion

Les dysmorphies du sens vertical représentent les anomalies les plus difficiles à traiter et les plus récidivantes. Rarement isolées, elles conditionnent et compliquent le traitement des autres anomalies. Le diagnostic précoce et la thérapeutique interceptive restent le meilleur atout pour une bonne prise en charge des patients et l’amélioration du pronostic de ce genre de pathologie. La stabilité des résultats dépend en grande partie de la qualité de l’occlusion obtenue et surtout de la normalisation des fonctions et, si possible, de l’activité musculaire.

Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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