La Rééducation neuro-musculaire des fonctions 

La Rééducation neuro-musculaire des fonctions 

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Introduction

La rééducation neuro-musculaire vise à corriger un comportement neuro-musculaire (CNM) défectueux, avec ou sans appareillage, aussi bien au repos qu’au cours des fonctions. Elle sollicite les forces musculaires intrinsèques pour favoriser une croissance harmonieuse, sans recourir à des dispositifs à action mécanique directe.

Cependant, cette thérapeutique présente des limites liées aux données biologiques et aux moyens thérapeutiques. Son application clinique exige une attention particulière de la part de l’orthodontiste, qui doit réaliser un examen clinique approfondi pour poser un diagnostic précis et instaurer la thérapeutique la plus adaptée.

Rappels

Interaction : forme – fonction

Il existe une corrélation étroite entre la morphologie d’une structure et la matrice fonctionnelle, l’une influençant l’autre. Deux grands courants de pensée émergent : le mécaniste et le fonctionnaliste.

Théorie des mécanistes (Américains)

Les tenants de cette théorie estiment que la fonction suit la forme, c’est-à-dire que les dysmorphoses sont à l’origine des dysfonctions. Ils préconisent la correction des dysmorphoses par des forces mécaniques, ce qui permettrait de rétablir simultanément la fonction.

Théorie des fonctionnalistes (Européens)

Selon cette théorie, la fonction crée la forme. D’après ROUX, les troubles du développement squelettique proviennent de défauts posturaux et de dysfonctions des appareils de soutien. L’activité morphogénétique des tissus mous (matrice fonctionnelle) guide la croissance et remodèle :

• D’une part, le système alvéolo-dentaire (couloir de CHÂTEAU).
• D’autre part, les bases osseuses déterminant le rapport des maxillaires.

Anomalies fonctionnelles

L’équilibre entre les muscles antagonistes lors des fonctions oro-faciales favorise un développement harmonieux alvéolaire et squelettique. Cet équilibre est perturbé dans les cas suivants :

• Une dysfonction : Une fonction est une activité exercée pour la survie et l’adaptation au milieu, qu’il s’agisse d’un élément vivant, d’un organe ou d’un système. Une dysfonction est un trouble ou un mauvais déroulement de cette fonction, pouvant devenir pathogène.
• Une parafonction : Il s’agit d’une habitude vicieuse, volontaire ou inconsciente, non nécessaire à la vie, comme la succion du pouce ou d’objets, la succion de la lèvre, l’onychophagie, le bruxisme, le mimétisme ou le proglissement mandibulaire.
• Un trouble postural : Une position erronée de l’organe ou du squelette au repos, pouvant concerner :
• L’enveloppe faciale : lèvres et joues.
• La langue : en lien avec sa forme, son volume, l’insertion de son frein, ou la présence de végétations ou d’hypertrophie amygdalienne dans la région pharyngée.
• Le complexe crânio-rachidien : la manière dont la tête est portée par le rachis. Certains enfants, ayant des difficultés à respirer par le nez, avancent leur mandibule, souvent avec la tête penchée en avant, les épaules rentrées et un cou court.

Principes de la rééducation neuro-musculaire

La rééducation fonctionnelle consiste à corriger une dysfonction à l’origine d’une dysmorphose, ou à supprimer une parafonction ou un tic perturbant l’équilibre bucco-dentaire.

Buts de la rééducation fonctionnelle

La rééducation fonctionnelle peut être utilisée dans un cadre préventif, interceptif, curatif ou de contention, avec les objectifs suivants :

• Corriger les comportements neuromusculaires anormaux (dyspraxies) pour acquérir de nouveaux automatismes et normaliser les fonctions.
• Restaurer un environnement fonctionnel physiologique en créant des conditions favorables à une physiologie non génératrice de troubles morphogénétiques.
• Supprimer les interpositions pathologiques (lèvres, langue, joues, doigts, objets).

Moyens de la rééducation fonctionnelle

La thérapeutique fonctionnelle utilise des méthodes non mécaniques précocement et peut, à un âge plus avancé, recourir à une thérapeutique mécanique (appareillage).

Rééducation fonctionnelle non mécanique

Myothérapie

La myothérapie est une gymnastique visant à augmenter la puissance musculaire et à améliorer la fonction de muscles déficients, modifiant ainsi l’équilibre dento-facial dans le sens recherché. Elle nécessite une collaboration volontaire du patient, car les exercices sont répétitifs et les résultats longs à obtenir, rendant son efficacité aléatoire.

Caractéristiques des exercices :

• Contractions musculaires amples, lentes, séparées par de courtes pauses.
• Répétées 10 à 30 fois, jusqu’à une légère fatigue locale.
• Fréquence : 3 à 4 fois par jour.

À quels moments ? :

• Souhaitable avant un traitement orthodontique pour limiter l’aggravation de certaines déformations.
• Difficile avant 8 ou 9 ans en raison du manque de coopération.
• Possible à tout âge, surtout en modifiant l’environnement buccal.

Inconvénients :

• Doit être poursuivie à vie, sinon les muscles retrouvent leur fonction initiale, contrairement à la rééducation fonctionnelle dont les résultats sont définitifs une fois le circuit normal établi.
• Efficace uniquement si elle devient une habitude, et non un exercice intermittent.

Techniques de myothérapie

Gymnastique des propulseurs de la mandibule

Dans le cas de rétrognathie :

• Avancer volontairement et lentement la mandibule le plus possible, la maintenir propulsée pendant 10 secondes, répéter 10 fois.
• Certains appareils passifs (gouttières) induisent une propulsion musculaire inconsciente de la mandibule toute la journée. Les tractions intermaxillaires puissantes ont un effet similaire.

Gymnastique des muscles masticateurs

• Tonification par des exercices myotensifs, comme mâcher du chewing-gum fluoré ou serrer les dents.

Gymnastique des muscles labiaux

Indiquée en cas de :

• Proalvéolie supérieure.
• Inocclusion des lèvres due à une lèvre supérieure courte.
• Respiration buccale (image : DSC07249.JPG).
• Hypotonie musculaire.

Exercices pour les deux lèvres :

• Exercices transversaux :
• Rapprocher les commissures l’une de l’autre, tandis qu’un exerciseur ou deux doigts opposent une légère traction vers l’extérieur.

• Exercices verticaux :
• Saisir entre les lèvres (sans les dents) un disque ou une lame métallique (3-4 cm de long, 2-3 mm d’épaisseur) et le maintenir horizontalement pendant 1 minute, en augmentant progressivement la durée et le poids. Peut aussi se faire avec un abaisse-langue en bois.

• Exercices par méthode de GARLINER (image : Sans titre(1).jpg):
• Placer un bouton verticalement dans le vestibule, avec un fil passé dans son trou. Les brins du fil sortent du même côté. Le patient tire sur le fil, et les lèvres maintiennent le bouton en place par leur jonction.

Exercices pour la lèvre supérieure (image : Sans titre(2).jpg):

• Tenir la lèvre inférieure avec les doigts le plus bas possible. Fermer la bouche en descendant la lèvre supérieure le plus bas possible.

Exercices pour la lèvre inférieure (image : Sans titre(5).jpg):

• Monter la lèvre inférieure le plus haut possible sur la lèvre supérieure et l’appuyer fortement. Effets :
• Tonifier la lèvre inférieure.
• Étirer le sillon labio-mentonier.
• Provoquer une propulsion mandibulaire.
• Ouvrir les ailes du nez.

Gymnastique des buccinateurs

• Contracter le buccinateur en étirant les commissures labiales (« sourire jusqu’aux oreilles »), dents en occlusion sans crispation (image : Sans titre(6).jpg).

Gymnastique de la musculature labio-mentonière

• Gonfler la région labio-mentonière comme si l’on gonflait les joues, pour déplisser le sillon et le faire disparaître.

Tonification du plancher buccal

Exercice du piston (image : Sans titre(7).jpg):

• Contrôler les muscles mylohyoïdiens et géniohyoïdiens, essentiels à la déglutition.
• Tête en position naturelle par rapport au rachis.
• Poser la pointe de la langue sur les papilles palatines postérieures, appuyer fortement (2-3 secondes), relâcher, répéter 10 fois.
• Placer les doigts sur le rebord basilaire de la mandibule pour ressentir la contraction.

Tonification de la langue

• Exercice du pas de cheval (claquement) :
• Faire claquer la langue pour imiter le bruit des sabots d’un cheval, 20 fois au début, puis augmenter progressivement.
• Pour plus de difficulté, alterner les sons « clac » et « cloc ». Si nécessaire, expliquer que la partie antérieure de la langue doit coller au palais et s’en détacher comme une ventouse.
• Appui de la langue (image : Sans titre(9).jpg):
• Pousser avec la pointe de la langue, tenue droite, sur une cuillère ou un abaisse-langue.

Myothérapie respiratoire de MACARY

Indiquée pour les respirateurs buccaux hypotoniques et hyperdivergents (image : 55-025.jpg).

• Utilise un élastique en caoutchouc (section carrée de 3 mm, longueur équivalente à l’avant-bras).
• L’élastique se termine par un anneau s’insérant sur le pouce et un crochet s’insérant dans deux anneaux sur l’écarteur bimaxillaire au niveau des canines.
• Les exercices ventilent les voies aériennes supérieures et stimulent la respiration nasale.

Rééducation fonctionnelle sans appareillage

Rééducation de la respiration

Possible uniquement si les conduits aériens sont dégagés.

Exercices préconisés :

• L’enfant respire doucement par le nez en occlusion labiale, en décubitus dorsal, yeux fermés, en se concentrant sur le trajet de l’air (respiration abdominale), la langue et les odeurs.
• Travail de la musculature nasale : imiter le cochon ou le lapin (contraction des releveurs narinaires et labiaux supérieurs), dilater les narines en les opposant avec l’index et le pouce.
• Exercices adaptés : souffler sur une bougie, tête droite, flamme dans l’axe du souffle nasal, en obturant alternativement les narines droite et gauche.

Rééducation de la déglutition

• L’enfant apprend à placer la pointe et les bords de la langue sur la muqueuse palatine à l’endroit indiqué par le rééducateur (sensibilisé avec un doigt).
• Occlure les mâchoires en position habituelle, joindre les lèvres sans contraction exagérée.
• Avaler la salive sans entrouvrir les arcades dentaires, sans déplacer la langue et sans contracter la sangle musculaire labio-jugale.

Techniques :

• Déglutition de la salive : Prendre conscience de la déglutition atypique, pratiquer devant un miroir une série de déglutitions avec arcades serrées et lèvres écartées pour visualiser le déroulement.
• Déglutition des liquides (gorgée) : Après maîtrise de la déglutition salivaire, avaler un petit verre d’eau par gorgées, en évitant les fuites (bon appui lingual).
• Déglutition des solides : Progresser de textures gélifiées (flans) à molles (compotes), puis solides.

Rééducation de la phonation

Menée conjointement à la rééducation de la déglutition, car elles impliquent les mêmes effecteurs neuro-musculaires. Concerne les troubles audibles (sifflement, zézaiement) et inaudibles (appuis anormaux).

Étapes :

1. Prononcer toutes les consonnes, identifier celles défectueuses, apprendre à les prononcer correctement en montrant les appuis corrects.
2. Terminer le son prolongé par une voyelle, répéter les phonèmes en étant conscient des appuis.
3. Raccourcir progressivement la consonne, passer à la lecture à haute voix de mots, puis de phrases, en surveillant les effecteurs.

Rééducation de la mastication

Objectif préventif :

• Régime alimentaire riche en fibres, de consistance dure, pour encourager des mouvements masticatoires corrects et dynamiser l’appareil manducateur.
• Supprimer les foyers carieux douloureux responsables de déviations ou perturbations masticatoires.

Rééducation des parafonctions

• Approche psychologique douce pour sensibiliser l’enfant à l’impact de ses habitudes néfastes.
• Exemple : pour un suceur de pouce, montrer des moulages illustrant des dégâts plus graves, et des résultats positifs après arrêt de la succion sans appareil.
• Moyens d’aide : sparadrap autour du pouce pour rappeler l’enfant en cas d’oubli.

Rééducation fonctionnelle avec appareillage

Utilisée en seconde intention, lorsque la rééducation sans appareillage est inefficace ou inappropriée. Plusieurs appareils sont disponibles pour corriger les dyspraxies.

Enveloppe linguale nocturne (ELN)

Aussi appelée « toboggan » ou « tunnel à langue nocturne », elle éduque la langue vers une motricité « secondaire » adaptée au cadre anatomique pré-corrigé (image : 23-16797-23.jpg, ELN2, File0020Photo artisanat 202.jpg).

Description :

• Ouverture sélective antérieure : Cible tactile pour la langue (palatine antérieure, sagittale médiane, papillaire rétro-incisive).
• Toboggan antérieur : Bloque la motricité linguale antérieure en privant la langue de contact avec les lèvres.
• Parois latérales du tunnel : Bloquent la motricité linguale latérale en supprimant l’environnement tactile jugal.

Indications :

• Dysmorphoses d’origine linguale, en tant que rééducateur fonctionnel et correcteur dento-alvéolo-squelettique, supprimant les forces malformatives.

Perle de TUCAT

Perle placée dans la région de la papille incisive, sur une plaque palatine ou une anse palatine soudée à deux bagues. Elle tourne librement autour de son axe, permettant à la langue de jouer avec et d’adopter une nouvelle posture au repos et en fonction.

Logette linguale / grille anti-pouce

Sous forme de pans de résine, grille anti-langue ou plaque en hérisson de MERLE, ces dispositifs gênent l’élocution, mais rappellent la langue à l’ordre.

Indications : Béance fonctionnelle, succion du pouce, avec insuffisance de maturation linguale ou psychologique.

Écrans d’interception

Conçus pour supprimer les interpositions et éviter les pressions musculaires (lèvres, joues, langue), éloignant l’enveloppe musculaire des procès alvéolaires et des dents pour améliorer la morphologie des arcades.

Lip-Bumper (image : Nouvelle image (9)):

• Arc vestibulaire rigide (0,9 mm de diamètre), distant des dents, avec arrêt sur tubes molaires horizontaux.
• Région antérieure recouverte d’un tube plastique ou d’un bandeau en résine pour protéger la lèvre.

Effets :

• Vestibulo-version des incisives inférieures (pression labiale supprimée, seule la langue agit).
• Blocage ou distalisation des molaires par transmission de la pression labiale.

Ailettes latérales :

• Sur plaque palatine ou en extension d’un activateur, corrigent l’interposition linguale unilatérale ou bilatérale.

Plaque avec écran vestibulaire (image : 05):

• Lamelle de résine ou caoutchouc entre les dents vestibulaires et les lèvres/joues, pour éviter le mordillement, la succion des lèvres/pouce ou l’interposition linguale.
• Contre la respiration buccale, avec orifices progressivement obstrués.

Pistes de PLANAS

Appareil favorisant une mastication unilatérale alternée dans des cas de déséquilibre occlusal, dans le cadre de la réhabilitation neuro-occlusale.

Orthopédie fonctionnelle des mâchoires

Définition

L’orthopédie fonctionnelle vise à modifier ou activer une fonction pour corriger la forme d’une structure. Elle repose sur l’utilisation des stimuli fonctionnels pour corriger les malpositions dentaires ou les dysharmonies intermaxillaires via les fonctions musculaires.

Exemple : La propulsion mandibulaire, réalisée avec ou sans appareillage, repositionne la mandibule grâce aux muscles propulseurs.

Principes

• Intervenir précocement, car les anomalies fonctionnelles peuvent entraîner des déformations si non corrigées avant la fin de la croissance.
• Les chances de succès sont meilleures pendant la phase de croissance et de développement.

Appareils orthopédiques

Activateurs

Dispositifs de propulsion, avec une action fonctionnelle et mécanique (vestibulation des incisives inférieures). Exemples : hyperpropulseurs, appareils fonctionnels bimaxillaires (image : svb7lb7p).

Bionator de BALTERS

Description (image : ort_1.png, 55-023.jpg):

• Monobloc rigide, avec :
• Corps en résine réduit.
• Anse palatine stimulant la langue.
• Arc vestibulaire avec écrans protecteurs et boucles buccinatrices éloignant la musculature.

Appareil de BIMLER

Conçu pour être rebondissant, encourageant les mouvements maxillaires (« effet chewing-gum »). Convertit ces mouvements en stimulation de la croissance maxillaire, avec possibilité de ressorts interdentaux pour corrections dentaires ciblées, sans douleur ni risque.

Régulateur de fonction de FRANKEL

Appareil amovible (image : 23-24657-12.jpg), composé de :

• Arc transpalatin en lyre.
• Écran lingual avec résine et boucles sur les incisives.
• Écrans vestibulaires latéraux.
• Pelotes labiales.
• Bandeau vestibulaire.

Appareil de HERBST

Composé d’une charnière télescopique bilatérale attachée à la partie distale du maxillaire et mésiale de la mandibule (image : wp82f5c17c.png). Le tube télescopique empêche le retour de la mandibule à sa position initiale, tout en autorisant les autres mouvements.

Limites de la rééducation fonctionnelle

Considérations liées à l’âge

• Les thérapeutiques doivent être réalisées pendant la croissance.
• Rééducation fonctionnelle entre 8 et 10 ans, période de développement de la pensée logique, avant la fin de l’engrammation cérébrale.
• Maturité affective nécessaire pour arrêter des parafonctions comme la succion du pouce.

Considérations humaines

• Nécessite une forte coopération du patient (port régulier de l’appareil) et de la famille (discipline, traitement long).
• Le praticien doit motiver le patient.
• Contre-indiquée en cas de problèmes psychologiques ou respiratoires (asthme).
• Indiquée en cas de contraintes financières (moins coûteuse) ou d’éloignement du cabinet (rendez-vous espacés).

Considérations liées au type de dysmorphoses

• Indiquée pour les décalages squelettiques secondaires, où la suppression de l’étiologie fonctionnelle permet une correction stable :
• Classe I avec latérodéviation mandibulaire fonctionnelle et interposition.
• Classe II par rétrognathie mandibulaire, avec normo- ou hypodivergence faciale, d’étiologie mixte.
• Classe III fonctionnelle, si traitée précocement.
• Contre-indiquée en présence d’obstacles anatomiques (macroglossie, frein lingual court, obstructions nasales).

Considérations liées au système dentaire

• Non applicable en cas de :
• Dysplasie ou mauvaise hygiène.
• Linguoversion des incisives supérieures.
• Vestibuloversion des incisives inférieures.
• Forte supraclusie.
• DDM importante (traitement fonctionnel en seconde intention).

Stabilité des résultats

• Résultats durables si un déficit fonctionnel est responsable de la dysmorphose.
• Si l’anomalie fonctionnelle s’anatomise, la rééducation fonctionnelle seule est insuffisante, nécessitant une intervention mécanique (orthodontie, orthopédie ou chirurgie). Elle peut alors servir de contention pour éviter les récidives et maintenir les résultats.

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Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

La Rééducation neuro-musculaire des fonctions