LES PREPARATIONS POUR ANCRAGES A LA COURONNE COULEE

LES PREPARATIONS POUR ANCRAGES A LA COURONNE COULEE

LES PREPARATIONS POUR ANCRAGES

A/LA COURONNE COULEE

1. Définition

La couronne coulée (ou couronne métallique de revêtement) est un artifice prothétique qui consiste à recouvrir entièrement la partie coronaire d’une dent préalablement préparée, afin de lui redonner une morphologie adaptée à ses différentes fonctions.

2. Avantages

Résistante
Bien tolérée par la gencive marginale.
Peu mutilante pour les tissus dentaires.
Meilleure Rétention et Excellent Ajustage au niveau cervical
Coût peu élevé.
Construction au labo facile.

3. Inconvénients : Inesthétique

4. Indications

Pour protéger les dents reconstituées qui présentent des parois fragiles
Améliorer la fonction occlusale sur une dent postérieure dont la face occlusale n’engrène pas physiologiquement avec les antagonistes (malposition)
Indiquer comme support de crochet ou d’attachement en PPAC
Pour restaurer le plan d’occlusion
Indiquer comme moyen d’ancrage de bridge

5. Contre Indications

Dent Antérieure
Malposition importante

6. Matériaux

Les alliages précieux : L’or (Au) – platine (Pt) – palladium (Pd) (type III et IV)
Les alliages semi précieux : argent-palladium renforcé de Nickel-chrome (risque de corrosion)
Les alliages non précieux : cobalt-chrome /Nickel-chrome

7. Préparations pour Couronne Métallique

Préparation (ou taille) consiste à réduire les surfaces coronaires d’un certain volume de tissus, afin de les séparer des dents adjacentes et antagonistes, pour y interposer l’élément prothétique. Cette réduction est économe (les alliages sont beaucoup plus résistants sous de faibles épaisseurs).
Si la dent est vitale, une anesthésie loco-régionale est pratiquée.
Tout au long de la taille, il faut travailler selon l’axe d’insertion choisi et sous refroidissement
Clé en silicone : afin de vérifier la quantité et l’homogénéité de tissu éliminé

a. Réduction Occlusale

On peut utiliser pour cette réduction une fraise diamantée cylindro-conique à bout rond. Cette dernière sera dirigée vers le centre de la FO.
La préparation doit être suffisamment réduite pour que le matériau de reconstruction, en épaisseur suffisante, ne soit ni perforé ni déformé.
L’épaisseur de la réduction de la face occlusale dépend du matériau choisi. Pour une couronne en or, elle est de 1,5 mm sur les cuspides d’appui et de 1 mm sur les cuspides guides. Un matériau plus dur nécessite une réduction moins importante.
La réduction occlusale reflète la morphologie de l’élément prothétique auquel la préparation est destinée. Elle suit l’inclinaison des pans et des versants des cuspides antagonistes, vestibulaires et linguales.

Chanfrein du versant externe des cuspides d’appui

Il est indispensable à la pérennité de la reconstruction.

b. Réduction de la Face Vestibulaire et Linguale :

Le principe est de supprimer les bombés à l’aide d’une fraise tronconique à bout arrondi parallèle à l’axe de la dent tout en donnant une dépouille de 5° à 10° (convergence vers la FO)
La limite cervicale sera entamée à une limite type congé supra gingivale
Rainure de stabilisation à double rôle : pour éviter le mouvement de rotation et de guider la mise en place. réalisé avec la fraise N° 170.

c. Réduction des Faces Proximales :

La qualité d’un moignon réside surtout dans la préparation de ses faces proximales.
La taille consiste à supprimer les points de contact avec les dents voisines, ainsi que les bombés anatomiques de ces faces.
Pour ce faire, une fraise Diamantée tronconique fine ou Fissure montée sur turbine amorce la réduction dans un sens V-L puis, dans un sens L-V jusqu’à la suppression du point de contact Mésial puis Distal.
En aucun cas les dents voisines ne doivent être touchées (protection par une matrice métallique).
Une fraise conique plus grosse donnera ensuite l’orientati0n générale des faces M et D, en augmentant la séparation avec les dents adjacentes, et en fixant, le degré de convergence vers la face occlusale (dépouille) de 3° à 10° en fonction de la hauteur coronaire.

d. Finition de la Préparation :

Les surfaces taillées à l’aide de fraises diamantées sont rugueuses (tirage lors de la prise d’empreinte). Leur polissage est indispensable et se fera avec des fraises à finir en carbure de tungstène multi lames puis à l’aide de cônes et de meulettes en silicone utilisées sous pulvérisation d’eau.
Finition de la Face occlusale : Les angles vifs entre les pans inclinés sont à éviter sur la préparation (augmentation des contraintes, et gêneraient la mise en place complète de la reconstruction). Ils doivent être arrondis, les sillons au centre de la face occlusale peu profonds et donc l’angulation des plans inclinés peu marquée.
Arrondissement des angles de raccordement avec une Fraise Diamantée conique à bout rond
Finition de la limite cervicale à l’aide d’un ciseau à émail

8. L’Empreinte (même séance)

L’empreinte a pour but de fournir au technicien de laboratoire une bonne définition et une bonne lecture (limites cervicales)
Prise d’empreintede l’arcade concernée par la préparation Avec la wash Technic ou autres techniques, puis une empreinte de l’arcade antagoniste à l’aide d’un porte-empreinte standard est effectuée à l’alginate (Elle permettra de construire au laboratoire la couronne coulée en position occlusale physiologique aussi bien en OIM qu’en mouvement)

9. Prothèse Provisoire (même séance)

Le moignon, qu’il soit pulpé ou dépulpé, doit être protégé par une couronne provisoire.
Cette protection provisoire s’obtient à l’aide des couronnes métalliques préfabriquées en alliage d’étain d’argent ou en résine polycarboxylate.

Buts de la Prothèse Provisoire :

Protéger le moignon contre les agressions (chimique, physique …)
Maintenir la Gencive Marginale dans une position physiologique après la préparation.
Faciliter la cicatrisation des tissus parodontaux
Améliorer et faciliter les conditions de l’empreinte.
Anticiper sur la morphologie de la prothèse définitive.
Eviter les mouvements du moignon et des dents antagonistes.

10. Scellement de la Couronne Métallique (séance ultérieure)

La couronne coulée, après essayage en bouche et retouches éventuelles doit être scellée d’abord provisoirement, à l’aide d”un ciment provisoire (ZnO), durant une semaine. Le scellement définitif peut intervenir grâce notamment aux ciments aux verres ionomère enrichis au fluor qui actuellement sont lesmatériaux de choix pour la fixation définitive sur les moignons pulpées et dépulpées.

B/ LA COURONNE A INCRUSTATION VESTIBULAIRE

1. Définition

La CIV est une couronne à recouvrement total en métal coulé, portant sur sa face vestibulaire, un élément cosmétique en porcelaine ou en résine, à des fins esthétiques.
L’élément cosmétique est un masque élaboré par cuisson de poudre de porcelaine dans la logette ménagée sur la face vestibulaire de la structure métallique coulée.

2. Avantages

Les avantages de la CC
Rétablissement de l’esthétique
Peu coûteuse pour une restauration esthétique
Faible mutilation tissulaire

3. Inconvénients

Mutilation de la Face Vestibulaire
Généralement due à la résine :
Absence d’adhérence de la résine au métal sous-jacent
Risque de descellement des facettes
Vieillissement, Décoloration, odeur …
Manque de dureté : Usure rapide sous l’influence du brossage ou des crochets d’une PPAC

4. Indications

Elles sont une combinaison des indications de la couronne métallique et des indications de la couronne esthétique.

Pour toute reconstruction prothétique unitaire ou plurale de dents antérieures
Sur les Prémolaires et même les Molaire
Moyen unitaire ou Peut servir d’ancrage au bridge.
Support de crochet ou d’attachement en PPAC
Lorsque la DVO ne permet pas une CCM
Économique « résine »

5. Contres Indications

Les dents inferieure où la face vestibulaire est sollicitée lors des mouvements de mastication
Sur les dents jeunes à pulpe volumineuse (mutilation importante pour l’épaulement vest)

6. Matériaux

Les alliages : précieux – semi précieux – non précieux (Nickel-chrome)
Produit Cosmétique : la Céramique ou la Résine

7. Préparations pour une CIV

Il est indispensable de pouvoir diminuer la dent suffisamment, sans léser la pulpe, tout en conservant un support sûr pour la couronne.
Dans le cas contraire, les épaisseurs de résine et de métal étant trop minces, c’est la solidité et l’esthétique de la couronne qui se trouvent compromis.
Anesthésie (dent vivante et hypersensible)

7.1 Sur une dent antérieure

Réalisation du guide de réduction en silicone

a. Réduction du bord libre et de la Face Vestibulaire :

Préparation des rainures d’orientation au niveau du Bord Libre (2mm) et la face vestibulaire sur la partie incisive et cervicale.

Elles sont réalisées à l’aide d’une fraise diamantée conique à bout plat.
Elle est réduite selon deux plans : un cervical, un incisif pour éviter toute lésion pulpaire et pour avoir une épaisseur égale du matériau prothétique sur cette face.
Réduction de la partie incisive de la face vestibulaire
En éliminant les pans d’émail restant entre les différentes rainures d’orientation
Réduction de la partie cervicale et aménagement d l’épaulement et des méplats proximaux.

Pour cela, la fraise diamantée conique à bout plat est tenue parallèle au plan cervico-vestibulaire et suit l’anneau gingival sans l’abimer.
L’épaulement de 1,2-1,5 mm est taillé à angle droit par rapport à la face vestibulaire, et il se prolonge sur les faces proximales au-delà des points de contact pour se terminer en congé sur la face palatine.
Cet épaulement est d’abord taillé à un niveau juxta-gingivale puis descendu à son niveau définitif sous-gingival de 0,5 à 0,6 mm de profondeur pour des raisons esthétiques.

b. Réduction de la face palatine :

Réduction de la Paroi axiale cervicale :

Elle se fait avec une fraise diamantée à bout arrondi ; le congé de 0,6 mm est taillé d’emblée à son niveau définitif (juxta Gingivale).
La fraise est tenue parallèle à la partie cervicale de cette face. Le congé s’étend sur les faces proximales jusqu’à rencontrer l’épaulement.
Le 1/3 cervical du moignon forme un anneau cylindrique, qui constitue la principale zone de rétention de la CIV au niveau des incisives et canines.
Réduction de la concavité palatine :
Elle se fait avec une fraise diamantée piriforme (forme de poire) ou olive de 0.6 à 0.8 mm d’épaisseur afin de la désengrener des bords libres des incisives antagonistes.

Réduction du bord libre :

Le bord libre sera diminué de 1.5 à 2 mm (incliné en direction palatine pour les dents supérieures, et en direction vestibulaire pour les dents inférieures).
Dans le cas d’une canine, il faudra respecter les deux pans de la pointe cuspidienne.

c. Réduction des Faces Proximale :

à l’aide d’une fraise tronconique à bout arrondi moins large que celle utilisée pour la face vestibulaire, on taille les faces proximales en les rendant de dépouille (5 à 6°), tout en marquant une limite cervicale sous forme de congé juxta gingival de 0.8 mm dans la moitié vestibulaire et de 0.4 à 0.6 mm dans la moitié palatine.

d. Finition, contrôle et polissage de la préparation

II faut arrondir tous les angles vifs de raccordement
Éliminer toutes contre d’épouille
Vérifier que la face vestibulaire du moignon est en retrait par rapport aux dents voisines,
Régulariser l’épaulement à l’aide d’un ciseau à émail on une fraise à épaulement à parois lisses et à extrémité plate abrasive Sans altérer son angle interne et vérifier son niveau sous-gingival vestibulaire.
Polissage de la préparation comme pour la CC.

7.2 Sur une dent postérieure

Identique à la CC sauf que sur la Face Vestibulaire afin de loger deux matériaux : taillé plus avec une LC sous forme d’épaulement à angle interne arrondi de 1-1,2 mm

8. L’Empreinte (même séance)

Prise d’empreinte de l’arcade concernée par la préparation Avec la wash Technic ou autres techniques, puis une empreinte de l’arcade antagoniste à l’aide d’un porte-empreinte standard est effectuée à l’alginate.

9. Choix de couleur et Prothèse Provisoire (même séance)

Il est plus judicieux de parler de couleur que de teinte, car la teinte est une des composantes de la couleur. Prise de teinte Pour le produit esthétique avec le Teintier ou autres méthodes (lumière du jour)
Le moignon, qu’il soit antérieur ou postérieur, doit être protégé par une couronne provisoire.
Cette protection provisoire s’obtient à l’aide des couronnes métalliques (postérieurement) et avec des coiffes en résine polycarboxylate (antérieurement), ou avec d’autres techniques de Prothèse Provisoire
Elle permettra de rétablir l’esthétique, la fonction, et la protection du moignon contre toute agression physico-chimique. Son rôle est également d’empêcher tout mouvement du moignon.

10. Essayage du Biscuit (séance ultérieure) : pour faire des retouches avant le glaçage.

11. Scellement définitif (séance ultérieure) : la CIV doit être scellée d’abord provisoirement, à l’aide d”un ciment provisoire (ZnO), durant une semaine. Le scellement définitif peut intervenir après.

Conclusion

C/LA COURONNE CERAMO-METALLIQUE

1. Définition

La CCM est une coiffe de recouvrement total constituée d’une chape métallique en alliage précieux ou non précieux recouverte entièrement ou en partie d’une couche cosmétique en céramique. La chape métallique constitue l’infrastructure (cupule) et la couche céramique la suprastructure.
Elle fait partie des couronnes dites esthétiques.
Correctement exécutée, elle combine la dureté et la précision du métal coulé avec l’esthétique de la céramique

2. Les Formes Clinique des CCM : en fonction du recouvrement du produit esthétique

3. Avantages

Esthétique (aspect naturel)
Solidité et précision du métal coulé
Biocompatibilité de la céramique : bonne intégration biologique
Elle a une longévité relativement élevée.
Elle s’adapter aux formes cliniques les plus variées

4. Inconvénients

La rupture par fragilité et la résistance très faible à la traction et au cisaillement sont souvent à l’origine de l’inconvénient majeur de la CCM qui est la fracture de la suprastructure. Cet inconvénient est dû à la nature vitreuse de la céramique, et il est amplifié par un éventuel manquement de conception ou de réalisation de la couronne au laboratoire.
Mutilation tissulaire, notamment au niveau des limites cervicales, à fin d’aménager un espace suffisant pour les deux matériaux de la restauration (le métal et la céramique).
Pour obtenir un bon résultat esthétique, la limite cervicale est placée à un niveau infra-gingival, cela peut augmenter le potentiel des maladies parodontales de la dent couronnée.
L’usure des dents antagonistes peut être accélérée à cause de la dureté de la céramique surtout si l’occlusion n’est pas équilibrée.
Le choix de la couleur exacte de la céramique et sa communication au laboratoire constitue un problème fréquent, souvent sous-estimé.

5. Indications

Indiquées sur les dents qui exigent un recouvrement total (dents pulpées ou dépulpées délabrées)
Moyen unitaire ou comme ancrage de bridge.
Pour corriger le plan d’occlusion.
Support d’un crochet ou d’attachement en PPAC
Lorsque l’occlusion est serrée et le volume est réduit « CIV »
Dent très dyschromie

6. Contre Indications

Les mêmes que pour toutes les restaurations fixes, notamment les patients atteints de caries actives ou maladie parodontale non traitée:

Dents à mobilité accrue et à parodonte amoindri.
Dents avec réaction péri-apicale difficile à stabiliser.

Les dents trop courtes ou trop minces dans le sens vestibulo-palatin.
Chez les jeunes patients avec des pulpes volumineuses (risque de l’exposition pulpaire)
Bruxisme

7. Préparation Sur une dent antérieure et postérieure

Identique à la CIV sauf que l’épaisseur est plus.
Contrôle avec le guide siliconé

8. l’Empreinte, Choix de Couleur, Prothèse Provisoire, Essayage du Biscuit, Scellement Définitif : Idem que la CIV

D/LA COURONNE JACKET

Introduction

La couronne jacket est née aux USA vers la fin du dix-neuvième siècle par LAND, grâce à d’autres auteurs, elle est passée dans la pratique courante

1. Définition

La couronne jacket est une couronne de recouvrement total, réalisée qu’avec le produit cosmétique (céramique ou résine) Sans infrastructure métallique et donnant à la dent défectueuse un aspect naturel. C’est une restauration unitaire qui intéresse souvent les dents antérieures et se pratique aussi bien sur dents pulpées et dépulpées.

2. Avantages

2.1 Couronne jacket en céramique

Esthétiques: Qualités optiques – Conservation de la teinte et la forme avec le temps
Isolation thermique
Biocompatibilité : ni allergie, ni désagrément lié au métal, meilleure tolérance gingivale

2.2 Couronne jacket en résine

Rapidité de l’exécution
Grande élasticité : adaptation à toutes les situations pathologiques (Neuro-Musculo-Articulaires), et lorsque les dents antagonistes sont usées
La taille est moins mutilante
Le Coût est moins que la céramique

3. Inconvénients

3.1 Couronne jacket en céramique

Fragilité : la céramique est fragile et peu élastique, ne supporte pas une traction permanente
Faible résistance: la céramique Sujette à la fracture facilement sous une faible épaisseur.
Difficulté d’exécution.
Mutilations très importantes
Coût élevé.

3.2 Couronne jacket en résine

Porosité : si la résine est mal manipulée.
Faible résistance à l’usure.
Risque de déformation.
Infiltration et changement de teinte avec le temps.

4. Indications

Dents inesthétiques antérieures, pulpées ou dépulpées, en particulier les incisives supérieures lorsqu’elles sont atteintes de carie de collet ou carie proximale apparente.
Anomalie de l’émail et de la dentine
Dents en Légère malposition.
Changement de teinte après mortification pulpaire.
Dents atteintes d’anomalie de forme ou du volume.

5. Contres Indications

Couronne clinique courte.
Dents trop minces dans le sens vestibulo-lingual.
Supracclusion importante, Articulé inversé, Occlusion en bout à bout.
Occlusion serrée.
Dysfonction & parafonfonction.
La couronne jacket ne peut servir en aucun cas comme ancrage de bridge.

6. Préparation pour couronne jacket

a. Réduction de la face vestibulaire

On utilise une fraise cylindrique diamantée, légèrement tronconique montée sur turbine. Comme pour la CCM, des rainures d’orientation sont creusées sur la face vestibulaire selon deux directions :
Trois rainures profondes de 1mm seront parallèles au 1/3 cervical.
Deux rainures profondes de 2mm seront parallèles aux deux tiers incisifs.
La face vestibulaire de la préparation doit présenter ces deux orientations afin de permettre une épaisseur du matériau compatible avec un bon résultat esthétique et sans faire courir de risque de lésion pulpaire.
On régularise la surface de la moitié incisive en supprimant la substance dentaire restante entre les rainures, la réduction sera d’environ 2mm. La réduction de 1mm de la partie cervicale sera faite de la même manière avec une fraise diamantée à bout plat.
L’extrémité de la fraise diamantée trace la limite cervicale en forme d’épaulement. La largeur de l’épaulement est de 1mm, il sera sous-gingival et perpendiculaire à l’axe de la dent.
À la fin de la taille, si l’on regarde tangentiellement la préparation, la face vestibulaire de la dent réduite doit s’inscrire en retrait dans le profil des dents adjacentes prises comme références.

b. Réduction de la face palatine

Création de l’épaulement palatin

Réalisé à l’aide de la fraise diamantée déjà utilisée pour la réduction de la face vestibulaire, il est taillé d’emblée à son niveau définitif en tenant la fraise parallèle au 1/3 cervical de la dent.
Cet épaulement, large de 0.8 à 1mm est étendu autour des angles linguo-proximaux l’unissant avec les autres épaulements ainsi le 1/3 cervical de la préparation forme un anneau cylindrique et constitue la principale zone de rétention de la future couronne jacket.
Réduction de la concavité palatine

Se fait à l’aide d’une fraise diamantée par des mouvements de va et vient mésio-distaux.
L’épaisseur réduite dépend des rapports d’occlusion existants entre la dent préparée et les dents antagonistes.
Celle-ci doit être suffisante, cette zone aura une forme concave dans le sens horizontal et vertical.

c. Réduction du bord incisif

Toujours réalisée après la taille des faces vestibulaire et palatine, sera de 1,5 à 2mm.
À la fin de la préparation, le bord incisif doit être biseauté obliquement, de bas en haut en direction palatine pour les dents supérieures et du côté vestibulaire pour les dents inférieures.

d. Réduction des faces proximales

On utilise une fraise diamantée longue et fine, on supprime les points de contact et les bombés proximaux, en plaçant la fraise au niveau de la limite émail dentine et parallèlement à l’axe de la dent.
On crée les épaulements proximaux dans le prolongement de l’épaulement vestibulaire, les faces mésiale et distale sont rendues de dépouille et convergentes vers le bord libre.

e. Contrôle de la préparation

S’assurer que la réduction du moignon soit suffisante pour répondre aux exigences esthétiques et mécaniques de la couronne jacket (contrôle avec la clé en silicone).
Le moignon doit être de dépouille et parallèle au grand axe de la dent.
Épaulement bien situé et continu.
Vérifier les rapports d’occlusion : espace suffisant entre la préparation et le bord incisif des dents antagonistes dans toutes les positions d’occlusion.

f. Finition de la préparation

Se fait avec des fraises à granulation fine et avec de petites vitesses.
Tous les angles vifs seront adoucis et arrondis
Les angles de raccordement entre les différentes faces sont arrondis
L’épaulement doit avoir des continuités entre les différents épaulements, ne doit présenter aucune irrégularité.
Le moignon peut être légèrement poli pour obtenir une empreinte plus fine de la préparation.

7. Prise d’empreinte, Choix de la teinte et prothèse provisoire

Cette étape est identique à celle des autres couronnes. Une empreinte sera prise avec une technique adéquate et un matériau convenable.
Le moignon sera protégé avec un vernis, puis on mettra une coiffe provisoire qui aura un rôle à la fois esthétique et prophylactique.

8. Après l’essayage de la jacket en bouche (biscuit) : on fait le glaçage au laboratoire, le but de cette étape est d’obtenir une surface d’aspect brillant

9. Scellement Définitif : scellée provisoirement avec ciment provisoire puis définitivement

Préparation sur une dent postérieure