Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent
1. Objectifs :
– fonctionnel (mastication, déglutition, phonation) ;
– de mainteneur d’espace ;
– de guide d’éruption ;
– de croissance (organisation des rapports inter-arcades) ; esthétique.
2. Principes : Les principes de restauration sont les suivants :
– éviction totale des tissus carieux,
– protection des tissus sous-jacents,
– préparation de la cavité pour recevoir le matériau d’obturation,
– mise en place de la restauration avec reconstitution des contours et reliefs anatomiques
3. Préparation cavitaire :
Les principes de préparation cavitaire sont les mêmes appliqués pour les dents permanentes et dépendent du type du matériau choisi. Toutefois, il faut se souvenir des particularités anatomo-histologiques de la dent temporaire : proéminence des cornes pulpaires et faible épaisseur tissulaire.
4. Critères de choix du matériau de restauration en odontologie pédiatrique:
Le choix du matériau de restauration coronaire chez l’enfant doit tenir compte d’un certain nombre d’éléments liés :
À l’enfant :
– son âge,
– le niveau de son risque carieux,
– son comportement et sa coopération qui ne sont pas toujours compatibles avec certains protocoles cliniques.
À la dent :
- – le site de la lésion carieuse,
- – le stade évolutif de la lésion,
- – la fragilité des parois résiduelles des tissus sains,
- – le temps résiduel de la dent temporaire sur l’arcade.
Au praticien :
– la connaissance et maitrise des différentes techniques,
– la possibilité de prendre en charge l’enfant,
– la disponibilité du matériel nécessaire.
Aux propriétés du biomatériau :
– ses propriétés intrinsèques (qualités physiques, chimiques, biologiques),
– sa manipulation.
5/ Les matériaux de restauration :
Composite – Adhésif
Avantages
– Économie tissulaire
– Bonnes propriétés mécaniques
– Peut être utilisé pour les microcavités
– Esthétique
Inconvénients
Protocole opératoire long
– Protocole sensible à la contamination salivaire .
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| micro hybride | Adhésif, esthétique,propriétés mécaniques intéressantes. | Protocole sensible a toute contamination, point de contacte difficile à obtenir. | |
| Condensable | Adhésif, esthétique, consistance ferme. | Point de contacte difficile à obtenir, pas d’évaluation clinique à long terme, sensible à toute contamination. | |
| Fluide | Adhésif, microcavités. | Viscosité élevée, sensible à toute contamination. |
| Les biomatériaux | Avantages | Inconvénients |
| Amalgame | Utilisation simple et rapide, faible coût, durable et bioactif. | Inesthétique, non adhésif, prise lente, polémique sur le mercure. |
| Ciment verre ionomére(hybride par adjonction de résine ou condensable) | Relargage de fluor(bioactif), simple d’utilisation. | Durabilité très limitée(moins de trois ans), qualité mécanique très faible, petite restauration uniquement. |
| Compomére | Système adhésif (sans mordançage préalable), esthétique. | Moindre qualité mécanique par apport au résine composite |
| Coiffe pédodontique préformée | Efficace à long terme, protection dans les grands délabrement, conservation de l’espace. | Inesthétique, préparation mutilante, coopération de l’enfant. |
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I- Dentisterie préventive de la dent temporaire
1- les vernis fluorés:
ce sont des véhicules d’apports topique de fluorures faciles et rapides d’emploi, ils permettent un contact prolongé entre les fluorures contenus dans la solution et l’email des dents.
Contres indications:
- impossibilité d’une surveillance régulière;
- prise de fluor par voie systémique;
- contexte de risque carieux individuel élevé qui n’évolue pas favorablement lors des visites de contrôle ultérieure .
Protocole opératoire:
- nettoyage des dents;
- séchage des dents;
- application à l’aide d’un mini pinceau;
- séchage du produit pendant 2 à 3 minutes;
Le patient doit éviter de se brosser les dents et de mastiquer des aliments durs.
2- Les scellants:
Sont utilisés pour la prévention de
la carie sur les dents (molaires et prémolaires permanentes et molaires temporaires) sans carie mais à risque.
Protocole de mise en place du scellant
- Examen clinique et radiographique de la dent;
- Mise en place d’une digue ou toute autre méthode d’isolation de la dent;
- Préparation de la dent;
- Revérifier la présence ou l’absence de carie;
- Nettoyer les fissures avec une brosse, avec ou sans pierre ponce;
- Rincer abondamment;
- Mordancer la surface à l’acide phosphorique pendant 15 à 20 secondes (autant les dents permanentes que primaires);
- Bien rincer pendant 15 secondes;
- Bien assécher la surface pour que l’émail soit d’un blanc de givre ou de craie;
- Appliquer un agent asséchant/adhésif (selon le mode d’opération choisi) aux endroits requis
- Ré assécher la dent;
- Appliquer une fine couche de scellant en le faisant pénétrer dans les sillons à l’aide d’une brosse ou d’un Explorateur;
- Assécher le scellant pendant 20 à 30 secondes;
- Polymériser
- Vérifier l’articulé;
- Si nécessaire, ajuster l’articulé et polir le scellant avec une fraise à finir à multiples lames;
Réexaminer le scellant lors des examens de rappel
II- dentisterie restauratrice de la dent temporaire :
A/ Techniques conventionnelles :
A1 / Restauration des molaires:
1- restauration à l’amalgame:
Bien que controversé, l’amalgame est encore largement employé pour les restauration des dent temporaire postérieures.
1.1.Restauration de classe I et II:
Les surfaces anfractueuses, les point de contact proximaux large et étendus des molaires lactéales font de ces dents celles les plus susceptibles à la carie.
Le contour externe de la cavité doit englober toute la surface carieuse .
Si l’enfant présente une mauvaise hygiène, tous les sillons anfractueux et les zones de rétention de plaque sont également inclus, mais en restant le plus conservateur possible.
Un plancher pulpaire plat est souhaitable et l’angle entre le plancher et les parois axiales doit être arrondi.
La profondeur idéale se situe à 0.5 mm dans la dentine, soit 1.5 mm de la surface amélaire. Si la pulpe est très proche, la protection pulpaire doit être assurée.
Pour les classes II, l’extension des zones inter proximales doit permettre l’auto nettoyage.
Idéalement, la largeur de l’isthme devrait approximativement représenter le tiers à la moitié de la largeur intercuspidienne.
l’utilisation de matrices dans les restaurations de classe II , sert à reconstruire un contour normal et à éviter les obturations débordantes.
Le problème majeur des restauration à l’amalgame sur les dents de lait résulte d’un défaut dans la préparation de la dent, de fait de ses dimensions réduites. Les fractures d’isthmes de classe II trop étroit sont fréquentes.
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1.2- Restaurations aux composites:
Certaines impératifs limitent leurs utilisations chez l’enfant, contrairement à l’amalgame, le composite:
- exige une mise en place parfaite qui doit respecter certaines règles (pose de la digue, polymérisation en plusieurs couches, emploi de systèmes adhésifs, polissage parfait………..) afin d’assurer la longévité de la restauration.
- Le placement des résines composites exige plus de temps et nécessite une parfaite maîtrise de la technique.
- D’autre part, le composite n’a aucune action cariostatique, propriété très intéressante pour la prévention des caries secondaires chez l’enfant.
- Toutes ces raisons réduisent les indictions des restaurations en composite sur molaires lactéales. On pourra toutefois, réaliser des cavités occlusales préventives en résine composite sur molaires lactéales chez des enfants calmes.
- Les indications et les étapes sont les même que pour les dents permanentes.
Indications Contre-indications:
– Restaurations des dents temporaires et permanentes des sites 1,2 et 3 et de stade 1 ou 2.
– Les composites fluides sont indiqués en fond de cavité dans la technique « sandwich ».
2. Contre-indications :
– Enfant non coopérant
– Isolation médiocre ou impossible
– Lésion cavitaire proximale juxta ou sous-gingivale indiquant l’utilisation d’un matériau à base de CVI sous le composite.
1.3. Restaurations aux ciments verre-ionomères:
Les ciments verres ionomères trouvent leurs indications :
– Chez les enfants très jeunes dont la coopération est difficile (temps de travail moins long par rapport aux restaurations composites) ;
– Pour les lésions cervicales ou de faible volume ;
– Quand il existe un certain taux d’humidité résiduel (pose du champ opératoire impossible en cas de problème de coopération du patient ou de dents en cours d’éruption) ;
– En protection pulpaire en fond de cavité, lorsque la carie est profonde chez un enfant très jeune (technique « sandwich) ;
Dans l’assainissement de la cavité buccale, permettant la diminution du risque carieux ;
– En protection des dents de 6 ans, lorsque celles-ci sont atteintes par des lésions carieuses débutantes ou par des hypo-minéralisations molaire incisive MIH (Molar Incisor Hypomineralization) mais que leur éruption incomplète empêche la mise en place d’un champ opératoire correcte pour réaliser un soin définitif avec des résines composites. La pose de CVI sur ces dents permet de stopper l’évolution carieuse le temps que la dent termine son éruption.
Le protocole de sa mise en place est simple. La cavité est préparée à minima en se limitant à l’éviction des tissus cariés. Son utilisation ne nécessite pas l’application préalable d’un acide mordançant. Son emploi doit être limité dans le temps.
1.4. Technique « sandwich » :
Lorsque la lésion carieuse est large et profonde, proche de la pulpe chez le très jeune enfant, il est indiqué de protéger celle-ci à l’aide d’un ciment verre ionomère ou d’un composite fluide présentant une faible rétraction à la photo-polymérisation. Le produit choisi est placé en fond de cavité et ne doit pas recouvrir les parois proximales. Après la polymérisation, le composite est mis en place par incréments dans le reste de la cavité occlusale et sur les parois proximales afin de garantir une parfaite étanchéité.
1.5- Restaurations aux compomères:
Du fait de leur facilité d’emploi, ils sont recommandés sur de jeunes patients ou des enfants turbulents.
Dans le cas de petites cavités, on préférera les CVI, si l’enfant présente une hygiène moyenne (meilleur prévention par relargage de fluor).
Elle peut être utilisée également pour des restaurations esthétiques sur dents temporaires antérieures.
Le protocole opératoire:
Il est très similaire à celui des composites:
- Isolation (la digue étant le meilleur moyen);
- Mise en forme à minima de la cavité;
- Mise en place du système adhésif monocomposant (le mordançage est facultatif);
- Injection du matériau par compule;
- Photopolymérisation;
- Polissage.
1.6. Restauration par infiltration :
Cette technique vise à traiter de manière micro-invasive les caries précoces confinées à l’émail au niveau proximal et vestibulaire pour stopper l’évolution des caries débutantes. Elle est contre-indiquées en cas de lésion dentinaires ou cavitaire de l’émail.
On utilise des produits d’infiltration à base de résine de méthacrylate, qu’on dépose, après nettoyage, mordançage et séchage, à l’aide d’une seringue sur la surface de la lésion. Pour les caries proximales, un séparateur est fourni afin d’isoler la dent à traiter.
La substance dentaire est préservée au maximum étant donné qu’il n’y a pas de fraisage.
2. Couronne préformé métallique
Indications Contre-indications :
Elles constituent la restauration de choix lorsque :
l’épaisseur des tissus résiduels, après éviction carieuse, est minime (caries de stade 3 et/ou 4),
le délabrement est important sur dents pulpées ou dépulpées,
la dent présente une anomalie de structure sévère (amélogenèse imparfaite, dentinogenèse imparfaite),
le risque carieux est élevé afin de prévenir les récidives carieuses.
Contre-indications : Les contre-indications à la pose des coiffes pédodontiques sont :
– l’exfoliation proche de la dent temporaire,
Patients incapables de coopérer lors du traitement.
– une atteinte sous-gingivale sévère.
Avantages & Inconvénients :
Rapidité d’exécution et facilité d’emploi par rapport aux méthodes habituelles,
Maintien de l’espace dans le sens mésio-distal et occlusal,
Maintien de la vitalité pulpaire,
Cout peu élevé,
Durabilité.
Inconvénients :
– Couleur (aspect inesthétique),
– Adaptation difficile avec des morphologies atypiques ou en présence de caries radiculaires.
Protocole opératoire :
Choix, essayage et ajustage de la coiffe :
Choix de la couronne préformée en fonction du diamètre mésiodistal de la dent,
Ajuster la couronne avec une pince à bouteroller,
Éliminer les parties sous-gingivales à la fraise ou avec des ciseaux à couronne sans oublier de polir toutes les zones retouchées.
Préparation de la dent :
Réduire la face occlusale suivant un V vestibulo-lingual avec une fraise poire montée sur turbine,
Mise de dépouille franche des faces proximales avec une fraise flamme diamantée sur turbine,
Arrondir les axes proximaux,
La préparation doit toujours être juxta- ou supra-gingivale.
Le protocole opératoire suit les étapes suivantes :
Préparation de la dent
1- Élimination des points de contact mésiaux et distaux (rester à la limite gingivale, pas de congé ni d’épaulement) fraise diamantée, turbine;
2- Réduction homothétique de la face occlusale d’environ 1,5 mm (ménager la place du ciment de scellement) fraise diamantée, turbine;
On mesure l’espace mésio-distal à restaurer avec un pied à coulisse.
Choix de la coiffe : coffret molaires temporaires.
Pour insérer la couronne sur la
dent préparée, la placer sur le côté lingual et la faire passer sur la préparation jusqu’à la limite vestibulaire
Une couronne fera souvent entendre un «clic» lorsqu’elle passe au-delà de la zone de contre-dépouille cervicale. Il faudra généralement exercer une pression ferme pour
mettre la couronne en place.
il convient de préparer une quantité de ciment plus
importante que la normale.
Lorsque la couronne est placée sur la dent, le ciment excédentaire doit fuser au niveau des bords.
Si ce n’est pas le cas, c’est que le volume de ciment est insuffisant. Ceci risque de conduire à un descellement de la couronne.
Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent
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Enlever les excès de ciment, puis passer sous la zone du point de Contact de fil dentaire pour enlever de cet endroit le ciment excédentaire
Vérifier enfin l’occlusion de la couronne.
Le patient doit savoir qu’il peut éprouver une douleur gingivale temporaire lors de la disparition de l’anesthésie.
A.2/Restauration des dents antérieures
Restauration avec moules transparents :
L’indication de restauration sur les incisives et canines lactéales est souvent la conséquence de caries, de traumatismes ou défaut de développement de tissus dur.
Le protocole opératoire suit les étapes suivantes :
Choix de la taille du moule en fonction du diamètre mésio-distal de la dent,
– Pose du champ opératoire,
– Éviction des tissus cariés avec une fraise boule sur contre-angle,
– Préparation de la dent : elle consiste en premier lieu à réduire le bord incisif (1mm) puis les faces proximales (slices proximaux) à l’aide de fraises diamantées montées sur turbines. Il convient de faire attention aux limites marginales afin de ne pas occasionner de saignements gingivaux qui rendraient difficiles l’isolation nécessaire et qui seraient à l’origine d’une modification de teinte.
Découpage et ajustage du moule à l’aide de ciseaux,
– Essayage du moule,
– Perforation du moule : à l’aide d’une sonde, perforation des coins mésial et distal du moule afin de faciliter l’échappement du composite en excès,
– Mordançage et mise en place de l’adhésif sur le moignon dentaire,
– Remplissage du moule par composite, lequel est évidé au centre pour laisser la place au moignon dentaire,
– Insertion du moule,
– Élimination des excès,
– Photo-polymérisation sur toutes les faces,
– Retrait du moule à l’aide d’une sonde, d’une spatule à bouche ou d’un excavateur,
– Polissage de la dent,
– dépose du champ opératoire,
– vérification de l’occlusion.
B/Techniques non conventionnelles :
B.1. ART (Atraumatic Restorative Treatment) : l’ART utilise uniquement l’instrumentation manuelle pour éliminer les tissus cariés, suivie comme pour les autres thérapeutiques d’une restauration avec un matériau adhésif.
Une instrumentation rotative peut parfois être utilisée en début de la procédure pour élargir une cavité de carie ne permettant pas le passage d’instruments manuels, d’où le nom « modified Atraumatic Restorative Treatment – mART.
Pour bien réussir cette thérapeutique, il est essentiel d’isoler les bactéries qui subsistent après excavation manuelle par une restauration étanche utilisant de préférence un biomatériau ayant des propriétés cariostatiques.
C’est une technique facile, peu douloureuse et moins anxiogène que les techniques conventionnelles.
Indications :
– Cavités de carie de classes I et V (pour la classe I, si la dent est soumise aux forces de mastication, cette restauration sera considérée comme temporaire parce que les CVI ne résistent pas aux force masticatoires).
– Cavités de carie de classes II de taille petite ou moyenne.
Contre-indications :
– Cavités de carie de classes III et IV.
– Cavités de caries de classes II de taille volumineuse.
– Accès limité ou difficile des instruments manuels.
– Une atteinte pulpaire irréversible.
– Les cavités de carie volumineuses.
– Chez un très jeune patient (dans ce cas, on préfère des restaurations qui durent jusqu’à la date normale de la chute physiologique des dents).
– Enfants immunodéprimés ou ayant un risque d’endocardite infectieuse.
Protocole opératoire :
Isolement de la dent à traiter,
Élargissement de l’ouverture de la cavité (si l’accès est limité) à l’aide du dental hatchet,
Éliminer la totalité du tissu mou (l’émail carié et la dentine infectée) avec des excavateurs de différentes tailles,
Élimination de l’émail non soutenu à l’aide du dental hatchet,
Application d’un conditionneur dentinaire pour l’élimination de la boue dentinaire et l’optimisation de l’adhésion,
Rinçage et séchage,
Application du CVI,
Élimination des excès et polymérisation si on a utilisé un CVIMAR,
Vérification de l’occlusion.
B.2. La technique de Hall :
la technique de Hall. Elle consiste à sceller la couronne sur la dent sans avoir réalisé d’anesthésie locale, d’éviction carieuse ou de préparation des dents au préalable.
Une étude rétrospective a montré que cette technique a des résultats comparables à ceux observés après utilisation de techniques restauratrices conventionnelles.
Cette technique est indiquée chez les enfants difficiles à soigner avec les thérapeutiques conventionnelles sans sédation car elle est moins douloureuse et moins anxiogène.
Avantages :
– Simple,
– Rapide (en moyenne 12 minutes) par rapport aux restaurations conventionnelles (amalgames et restaurations adhésives).
– Facile en oeuvre à mettre (même pour ceux qui n’ont jamais mis en place de couronnes en métal préformées).
– Non douloureuse et non stressante (sans anesthésie, sans préparation).
– Très bien acceptée par les enfants les parents et les praticiens.
Inconvénients :
– L’aspect inesthétique des couronnes.
– La désocclusion temporaire des dents.
B.3. Interim Therapeutic Restorations (ITR) :
Elle consiste :
à enlever à l’aide d’un excavateur ou d’une fraise utilisée à faible vitesse, la dentine superficielle cariée ;
à réaliser l’obturation avec un verre ionomère, puis
un scellement de sillons.
Cette technique ne peut s’appliquer que sur dent vivante sans symptomatologie pulpaire et si le patient peut être régulièrement contrôlé, afin de pallier tout problème survenant au niveau des restaurations considérées comme «temporaires ».
B.4. Les thérapeutiques non restauratrices « NRCT – Non Restorative Caries Treatment » :
ces thérapeutiques ne restaurent pas les pertes de substance mais s’attaquent seulement aux causes de ces lésions afin d’éviter leur progression.
Leur efficacité repose essentiellement sur l’utilisation de méthodes préventives par le patient (alimentation équilibrée pauvre en sucre et brossage régulier avec un dentifrice fluoré) mais nécessite parfois au préalable certaines étapes cliniques (l’élargissement de la cavité de carie par des instruments rotatifs afin de la rendre accessible au brossage).
Des visites de contrôle régulières sont nécessaires
contre-indiquées dans les situations suivantes :
Une atteinte pulpaire irréversible,
Patients immunodéprimés ou présentant le risques d’endocardite infectieuse,
Les lésions carieuses étendues,
Un patient ayant un risque carieux élevé,
Enfant et /ou parent non coopérants, car cette technique nécessite plusieurs séances de contrôle.
Jeunes enfants (3 à 5 ans), cette technique doit être envisagée d’une façon temporaire, les dents doivent être restaurées après amélioration de la coopération de l’enfant afin de jouer leurs rôles jusqu’à la date normale de leur chute physiologique.
Restauration des dents permanentes :
Scellement des puits et fissures : Ces scellements constituent un moyen de prévention
Restauration des dents antérieures :
Lorsque la lésion carieuse est non cavitaire (stade 0), un traitement à base d’application topique de fluor peut s’avérer suffisant pour reminéraliser la surface.
Face à une lésion cavitaire, l’éviction carieuse à minima sous champ opératoire, suivie d’une restauration à l’aide d’une résine composite, s’avère nécessaire.
Dans le cas de lésions profondes, il convient de réaliser une reconstitution couche par couche « stratification » avec des teintes dentine et émail pour un résultat esthétique optimal.
Restauration des dents postérieures :
La restauration de choix pour les lésions de stades 1, 2 et 3 est celle de résines composites placées sous champ opératoire.
Pour les lésions de stades 4, la restauration dépond de l’age de l’enfant, le stade de maturation de la racine et de létat pulpaire.
Anomalies et Hypo-minéralisation Molaire Incisive : pose d’un verre ionomère en temporisation est une bonne solution en attendant la fin de l’éruption.
Nombreuses possibilités de restauration existent :
Scellement des sillons quand l’émail est intacte,
Restauration aux résine composites si il y a une cavité,
Pose de coiffes préformées lorsque le délabrement est important.
Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent
CONCLUSION
Le praticien dispose actuellement d’un large chois de matériaux de restauration qui oriente la dentisterie conservatrice vers une dentisterie préventive; l’évolution actuelle se fait vers des matériaux dits bioactifs qui jouent un rôle dans la prévention des caries. On assiste ainsi à une véritable révolution de la dentisterie restauratrice qui devrait permettre de préserver au mieux le capital dentaire de l’enfant.
Aspects cliniques de l’odontologie restauratrice chez l’enfant et l’adolescent
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les couronnes en céramique imitent parfaitement l’apparence des dents naturelles.
Les soins dentaires réguliers réduisent le risque de problèmes graves.
Les dents incluses peuvent causer des douleurs et nécessiter une intervention.
Les bains de bouche antiseptiques aident à réduire la plaque dentaire.
Les dents fracturées peuvent être réparées avec des techniques modernes.
Une alimentation équilibrée favorise la santé des dents et des gencives.