La première molaire permanente chez l’enfant
1. Introduction
L’occlusion molaire, notamment celle des premières molaires permanentes, joue un rôle fondamental aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. La première molaire permanente, encore appelée “dent de six ans” est généralement la première dent définitive à apparaître chez l’enfant. Les premières molaires permanentes, à chaque arcade, se mettent en place derrière la denture temporaire et entre elles, va s’établir la denture définitive. Elles vont jouer un rôle majeur dans l’établissement d’une denture harmonieuse dans les trois sens de l’espace. L’apparition de cette dent est un événement au point de vue physiologique et fonctionnel . La première molaire permanente est particulièrement sujette à la carie chez le jeune enfant.
2. Morphologies
2.1 L’anatomie occlusale complexe :
« 100 % des caries occlusales débutent au fond d’un sillon anfractueux »
Les anfractuosités constituent des facteurs de rétention de plaque. Ces zones rétentrices représentent un réservoir à débris alimentaire et à bactéries. De plus, elles échappent à l’auto nettoyage et au pouvoir tampon de la salive. Elles sont complexes à brosser et ne sont pas atteintes par le fluor contenu dans le dentifrice.
2.2. Anatomie occlusale de la Premières molaires permanentes maxillaires :
On trouve sur cette face occlusale 4 cuspides; 3 sillons; 3 fossettes et 2 crêtes marginales.
Pour les cuspides, elles sont au nombre de quatre: 2 cuspides vestibulaires; 2 cuspides palatines.
- La plus forte des 4 cuspides est la mésio-palatine ensuite la vestibulo-mésiale; la vestibulo-distale et enfin la disto-linguale .
- L’ensemble de ces deux cuspides ; palato-mésiale et vestibulo-distal porte le nom de pont d’émail.
- Les deux autre cuspides sont séparées l’une de l’autre par le pont d’émail
Pour les sillons : 3 sillons inter-cuspidiens; vestibulo-central, mésio-central et disto-palatin.
Pour les fossettes 3 fossettes: 2 principales:
- La fossettes mésiale et la fossette distale et une fossette de moindre importance
- La fossette centrale placée à l’intersection du sillon
- inter-cuspidien mésio-central et le sillon inter-cuspidien
- vestibulo-central
Pour les crêtes; deux crêtes
- Une crête marginale mésiale et une crête marginale distale.
La première molaire permanente chez l’enfant
Les racines; la molaire supérieure possède 3 racines ;
- Deux vestibulaires; et une palatine
- La plus robuste des 3 est la racine palatine
- ensuite la racine vestibulo-mésiale
- et la plus petite étant la racine vestibulo-distale.
2.3. Anatomie occlusale de la Premières molaires permanentes mandibulaires :
Présente un contour hexagonal et porte 05 cuspides. Les 02 cuspides linguales sont coniques et pointues. Elles sont les plus importantes en termes de hauteur et de diamètre mésio-distal.
Ensuite viennent, par ordre décroissant. La cuspide mésio-vestibulaire, la cuspide centrale et la cuspide disto-vestibulaire.
La crête marginale mésiale est plus haute, longue et proéminente. La crête marginale distale est basse et courte. Les 02 crêtes marginales convergent vers la face linguale.
La fosse centrale occupe une surface importante de l’aire occlusale. Elle se situe au centre de cette aire ; elle est quasiment circulaire et peu profonde.
La fossette mésiale est triangulaire et profonde. La fossette distale est triangulaire mais peu profonde.
On trouve aussi :
- 03 sillons secondaires : le sillon mésio-vestibulaire, le sillon disto-vestibulaire et le sillon lingual
- Un sillon principal mésio-distal.
La première molaire permanente chez l’enfant
3. Particularités physiologiques de la première molaire permanente immature :
La PMPI présente plusieurs caractéristiques physiologiques qui la rendent particulièrement cariosusceptible : maturité tissulaire, position postérieure sur l’arcade, anatomie anfractueuse, ainsi que la temporalité de son éruption.
4. Rappel de l’histologie
4.1. L’immaturité des tissus histologiques
Immaturité de l’email:l’émail immature ne présente pas une surface lisse ; l’édification amélaire se fait en « pelure d’oignon » lors des phases d’appositions formant les stries de Rietzius. Les périkymaties sont de très fins sillons, résultant de l’émergence des stries en surface de l’émail. L’émail n’a pas encore subi de cycles de minéralisation/déminéralisation à la jonction émail/biofilm qui participent à la maturation post éruptive de la dent.
- En conséquence, ces irrégularités de surface facilitent l’adhésion de la plaque bactérienne, et donc l’initiation du processus carieux.
4.2. Immaturité de la dentine: Les caractéristiques de la dentine immature sont :
- – Premièrement, du début de l’édification dentinaire jusqu’à la fin de la rhizagenèse, la dentine produite est composée uniquement de dentine primaire. Ce ne sera qu’après la fin de l’édification radiculaire de la dent que les odontoblastes produiront la dentine secondaire. Cependant, en réponse à une agression extérieure, il peut y avoir production de dentine tertiaire, qu’elle soit réactionnelle ou de réparation.
– Ensuite, de part cette unique couche de dentine primaire, le volume pulpaire est important et il n’existe pas à ce stade de rétraction de la chambre pulpaire en l’absence de dentine tertiaire. – Enfin, durant cette phase de maturation, les tubuli dentinaires sont larges et ouverts à 80 % dans les zones profondes au niveau du plafond pulpaire et donc très perméables.
Par, ailleurs, la propagation de la carie dentaire est plus rapide au niveau de la dentine que de l’émail ayant pour conséquence les caries dites «fantômes », ou caries cachées ou encore « hidden caries » ; Cliniquement il n’y a pas de cavité amélaire, alors que la dentine quant à elle est déjà très atteinte. Ceci retarde le diagnostic visuel et donc réduit les chances pour la dent
4.3. Immaturité pulpo radiculaire: Les fibres nerveuses terminent leur maturation à la mise en fonction de la dent. De ce fait, la sensibilité de la dent immature est moindre ce qui implique une non-fiabilité des tests thermiques qui lui sont soumis, mais aussi le peu voire l’absence de douleur en cas de lésion carieuse volumineuse et profonde.
5. L’éruption :
Pendant la période d’éruption de la PMPI, elle est la dernière dent de l’arcade dentaire chez un enfant encore très jeune.
6. La localisation : de la première molaire permanente immature : une situation la plus postérieure à haut risque
Très souvent, le début de son émergence passe inaperçu tant auprès de l’enfant que de ses parents. D’autant plus que la PMP ne succède pas à la perte d’une dent temporaire.
Elle est difficile à brosser correctement.
7. Précocité de son émergence :
- l’élimination correcte de la plaque n’est pas toujours maitrisée. Sachant que les parents n’ont pas toujours conscience que cette dent apparait si tôt, ils ne vont pas forcement y faire particulièrement attention et insister auprès de leur enfant sur l’importance d’un bon brossage dans cette zone.
8. Une éruption lente :
Entre l’apparition de la première pointe cuspidienne et l’occlusion fonctionnelle des 6, il s’écoule un laps de temps important, et dure en moyenne 15 mois.
Pendant cette période, la dent est sous le plan d’occlusion des molaires temporaires donc difficile d’accès pour le brossage, mais surtout, elle ne bénéficie pas de l’auto-nettoyage dû à la mastication.
9. Une flore atypique :
Il semblerait qu’il existe une flore bactérienne particulière au niveau de la première molaire permanente avant qu’elle ne soit en occlusion, comportant une proportion importante d’Actinomyces Israelli (alors qu’elle est retrouvée en plus faible proportion sur les molaires en occlusion)
. Aussi, « d’autres bactéries cariogènes que Streptococcus Mutans seraient impliquées dans l’initiation du processus carieux spécifiquement sur les molaires en éruption »
. Il s’agirait de S. Salivarius et S. Oralis retrouvées en nombre au niveau des caries des molaires en éruption.
10. Pathologies de la 1er molaire immature :
10.1. La maladie carieuse
10.2. L’hypominéralisation incisives-molaires (MIH)
Les principales pathologies de la première molaire immature
10.1. La maladie carieuse: La carie dentaire est définie comme une maladie infectieuse, multifactorielle, transmissible et chronique qui provoque la déminéralisation des tissus durs de la dent (émail, dentine, cément). La destruction localisée des tissus dentaires est le signe physique de cette maladie.
La maladie carieuse
Le diagnostic d’une lésion carieuse sur les dents permanentes immatures revêt un caractère d’urgence.
- Il faut à tout pris et le plus rapidement possible arrêter l’évolution de la carie et sauvegarder la vitalité pulpaire (afin de permettre une édification radiculaire physiologique et favorisée l’évolution harmonieuse des arcades).
- Le praticien devra expliquer aux parents et aux enfants les facteurs favorisants de la carie précoce, en présence de la plaque bactérienne, le brossage défectueux, l’alimentation riche en produit adhèrent et sucré.
- Plusieurs paramètres influencent le développement précoce et rapide de la lésion carieuse chez l’enfant:
10.2. L’hypominéralisation incisives-molaires
Le MIH, Molars Incisors Hypomineralisation, ou hypominéralisation molaires-incisives en français, est un défaut d’émail qualitatif, touchant au moins une des quatre premières molaires permanentes, et pouvant toucher une ou plusieurs incisives permanentes.
La première molaire permanente chez l’enfant
- Les défauts amélaires sont révélés cliniquement par des tâches de couleur brune ou blanc crayeux, opacités non symétriques.
- Trois degrés d’atteinte de MIH sont décrits :
– Léger
o Opacité(s) hors face occlusale,
o Pas de perte d’émail des zones paques,
o Pas d’hypersensibilité,
o Pas de carie associée à l’émail atteint.
– Modéré
o Opacité(s) sur les faces occlusales,
o Fracture post-éruptive de l’émail limitée à 1 ou 2 faces (sans atteinte cuspidienne),
o Restaurations atypiques,
o Sensibilité dentaire normale.
Sévère
o Fracture post-éruptive étendue de l’émail,
o Sensibilité dentaire sévère,
o Carie associée à l’émail hypominéralisé,
o Destruction coronaire importante incluant les cuspides, complications pulpaires éventuelles,
o Echecs multiples de restaurations.
11. Thérapeutique conservatrice :
11.1. Thérapeutique préventive
La prévention ou prévention primaire est l’ensemble des mesures mises en œuvre pour empêcher une maladie de s’installer.
Quand la prévention individuelle s’adresse à l’enfant, elle est le fait d’un partenariat entre trois volontés: celle des parents, celle de l’enfant, et celle de l’odontologiste.
L’action préventive doit porter sur plusieurs de ces facteurs:
11.1.1. Action sur l’alimentation ;
• Mise en place d’une hygiène bucco-dentaire adaptée ;
• Renforcement des dents par apport de fluor;
• Visites dentaires et actes professionnels de prévention (Sealants).
- Tous les aliments qui contiennent des hydrates de carbone sont potentiellement cariogènes. Cela signifie que la majorité des aliments et des besoins que nous prenons est cariogène. Les supprimer de notre alimentation est impossible, mais on peut modifier certains aliments.
- Notre action portera sur :
• Choix d’une alimentation équilibrée;
• Eviter les prises répétées de boissons sucrées, ou les boissons à pH bas.
11.1.2. Mise en place d’une hygiène bucco-dentaire adaptée
- L’objectif est de contrôler la plaque dentaire en quantité et en qualité.
11.1.3. Renforcement des dents par apport de fluor
Le fluor est un minéral présent dans la nature et est considéré comme un élément nutritif essentiel à la formation des os et de dents saines.
Les trois principaux mécanismes d’action du fluor sont:
• Inhibition de la déminéralisation des lésions carieuses débutantes et promotion de la reminéralisation avec formation d’un émail moins soluble.
• Inhibition de la glycolyse réduisant le potentiel acidogène des bactéries.
• Réduction de la solubilité de l’émail dans les acides par incorporation du fluorure dans le cristal d’hydroxyapatite.
Le fluorure peut être absorbé de deux façons, soit de façon topique ou systémique:
• Le mode topique consiste en l’application de la substance sur la surface externe des dents. (Par exemple : dentifrices, rince-bouche contenant du fluorure, gels).
• Le mode systémique consiste en l’ingestion de fluorure. Il agit alors en se fixant à la dent durant sa formation.
11.1.4. Actes professionnels de prévention : scellement prophylactique des sillons, puits et fissures «sealants»
Les sealants sont des composites placés en général, dans les sillons des première molaires définitives (évoluant vers 6ans), éventuellement des deuxièmes molaires définitives (évoluant vers 12 ans) à fin de les protéger, évitant l’installation du processus carieux ainsi.
12. Thérapeutique curative
Une approche réellement conservatrice débute par le diagnostic et l’évaluation du risque carieux afin de décider des traitements les plus pertinents, et ce en considérant le statut individuel de chaque patient.
Les plans de traitement modernes intègrent le contrôle de la maladie carieuse, pour prévenir de figures lésions, retarder les obturations initiales, et limiter la taille des cavités lorsque la perte de substance rend nécessaire la mise en place d’une restauration.
Préserver les structures dentaires originelles constitue la priorité de l’odontologie moderne, à la fois médicale et préventive.
13. CONCLUSION
- La première molaire permanente joue un rôle de guide de la denture permanente. Elle commande l’établissement de l’occlusion dentaire, participe à la croissance maxillaire et à la physiologie de l’appareil m a n d u c a t e u r.
- Nos molaires nous accompagnent toute notre vie.
- Les caries sur les molaires peuvent être évitées. Leur prévention passe par un brossage minutieux, des visites régulières chez le dentiste, une alimentation saine et si besoin, des supplémentations fluorées et des soins préventifs au cabinet dentaire.
La première molaire permanente chez l’enfant
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les couronnes en céramique imitent parfaitement l’apparence des dents naturelles.
Les soins dentaires réguliers réduisent le risque de problèmes graves.
Les dents incluses peuvent causer des douleurs et nécessiter une intervention.
Les bains de bouche antiseptiques aident à réduire la plaque dentaire.
Les dents fracturées peuvent être réparées avec des techniques modernes.
Une alimentation équilibrée favorise la santé des dents et des gencives.