La première molaire  permanente  chez l’enfant

La première molaire  permanente  chez l’enfant

Introduction

L’occlusion molaire, notamment celle des premières molaires permanentes, joue un rôle fondamental aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. La première molaire permanente, encore appelée “dent de six ans”, est généralement la première dent définitive à apparaître chez l’enfant. Les premières molaires permanentes, à chaque arcade, se mettent en place derrière la denture temporaire et, entre elles, va s’établir la denture définitive. Elles jouent un rôle majeur dans l’établissement d’une denture harmonieuse dans les trois sens de l’espace. L’apparition de cette dent est un événement important sur les plans physiologique et fonctionnel. La première molaire permanente est particulièrement sujette à la carie chez le jeune enfant.

Morphologies

L’anatomie occlusale complexe

« 100 % des caries occlusales débutent au fond d’un sillon anfractueux. »

Les anfractuosités constituent des facteurs de rétention de plaque. Ces zones rétentrices représentent un réservoir à débris alimentaires et à bactéries. De plus, elles échappent à l’auto-nettoyage et au pouvoir tampon de la salive. Elles sont complexes à brosser et ne sont pas atteintes par le fluor contenu dans le dentifrice.

Anatomie occlusale des premières molaires permanentes maxillaires

Sur la face occlusale, on trouve :

• 4 cuspides :
  • 2 cuspides vestibulaires (vestibulo-mésiale et vestibulo-distale)
  • 2 cuspides palatines (mésio-palatine et disto-palatine)
  • La plus forte** est la cuspide mésio-palatine, suivie de la vestibulo-mésiale, puis la vestibulo-distale et enfin la disto-linguale.
  • L’ensemble des cuspides palato-mésiale et vestibulo-distale forme le pont d’émail.
  • Les deux autres cuspides sont séparées par ce pont d’émail.
• 3 sillons :
  • Vestibulo-central
  • Mésio-central
  • Disto-palatin
• 3 fossettes :
  • 2 principales :
    • Fossette mésiale
    • Fossette distale
  • 1 fossette de moindre importance :
    • Fossette centrale, située à l’intersection du sillon inter-cuspidien mésio-central et du sillon inter-cuspidien vestibulo-central.
• 2 crêtes :
  • Crête marginale mésiale
  • Crête marginale distale

Les racines

La molaire supérieure possède 3 racines :

• 2 racines vestibulaires :
  • Vestibulo-mésiale
  • Vestibulo-distale (la plus petite)
• 1 racine palatine : la plus robuste des trois.

Anatomie occlusale des premières molaires permanentes mandibulaires

La molaire mandibulaire présente un contour hexagonal et porte 5 cuspides :

• 2 cuspides linguales : coniques et pointues, les plus importantes en hauteur et en diamètre mésio-distal.
• Autres cuspides (par ordre décroissant) :
  • Cuspide mésio-vestibulaire
  • Cuspide centrale
  • Cuspide disto-vestibulaire
• Crêtes marginales :
  • La crête marginale mésiale est plus haute, longue et proéminente.
  • La crête marginale distale est basse et courte.
  • Les deux crêtes convergent vers la face linguale.
• Fosses :
  • Fosse centrale : occupe une surface importante, quasiment circulaire et peu profonde.
  • Fossette mésiale : triangulaire et profonde.
  • Fossette distale : triangulaire mais peu profonde.
• Sillons :
  • 3 sillons secondaires :
    • Sillon mésio-vestibulaire
    • Sillon disto-vestibulaire
    • Sillon lingual
  • 1 sillon principal : mésio-distal.

Particularités physiologiques de la première molaire permanente immature

La première molaire permanente immature (PMPI) présente plusieurs caractéristiques physiologiques qui la rendent particulièrement cariosusceptible :

• Maturité tissulaire
• Position postérieure sur l’arcade
• Anatomie anfractueuse
• Temporalité de son éruption

Rappel de l’histologie

L’immaturité des tissus histologiques

Immaturité de l’émail

L’émail immature ne présente pas une surface lisse. L’édification amélaire se fait en « pelure d’oignon » lors des phases d’appositions, formant les stries de Retzius. Les périkymaties, très fins sillons, résultent de l’émergence de ces stries en surface de l’émail. L’émail n’a pas encore subi de cycles de minéralisation/déminéralisation à la jonction émail/biofilm, ce qui participe à sa maturation post-éruptive. Ces irrégularités facilitent l’adhésion de la plaque bactérienne, favorisant l’initiation du processus carieux.

Immaturité de la dentine

Les caractéristiques de la dentine immature sont :

• Dentine primaire : produite du début de l’édification dentinaire jusqu’à la fin de la rhizogenèse. La dentine secondaire n’apparaît qu’après la fin de l’édification radiculaire. En cas d’agression extérieure, une dentine tertiaire (réactionnelle ou de réparation) peut être produite.
• Volume pulpaire important : absence de rétraction de la chambre pulpaire en raison de l’unique couche de dentine primaire.
• Tubuli dentinaires larges : ouverts à 80 % dans les zones profondes au niveau du plafond pulpaire, rendant la dentine très perméable.

La propagation de la carie est plus rapide dans la dentine que dans l’émail, entraînant des caries cachées (« hidden caries » ou caries « fantômes »). Cliniquement, aucune cavité amélaire n’est visible, mais la dentine est déjà gravement atteinte, retardant le diagnostic visuel.

Immaturité pulpo-radiculaire

Les fibres nerveuses terminent leur maturation lors de la mise en fonction de la dent. Cela entraîne :

• Une sensibilité moindre : les tests thermiques sont peu fiables.
• Peu ou pas de douleur, même en cas de lésion carieuse volumineuse et profonde.

L’éruption

Pendant la période d’éruption, la PMPI est la dernière dent de l’arcade dentaire chez un enfant encore très jeune.

La localisation de la première molaire permanente immature : une situation postérieure à haut risque

• L’émergence de la PMPI passe souvent inaperçue, tant pour l’enfant que pour ses parents, car elle ne succède pas à la perte d’une dent temporaire.
• Elle est difficile à brosser correctement.

Précocité de son émergence

L’élimination correcte de la plaque dentaire n’est pas toujours maîtrisée chez les jeunes enfants. Les parents, souvent inconscients de l’apparition précoce de cette dent, ne prêtent pas toujours une attention particulière à son brossage.

Une éruption lente

Entre l’apparition de la première pointe cuspidienne et l’occlusion fonctionnelle, environ 15 mois s’écoulent. Pendant cette période :

• La dent est sous le plan d’occlusion des molaires temporaires, rendant son brossage difficile.
• Elle ne bénéficie pas de l’auto-nettoyage lié à la mastication.

Une flore atypique

Une flore bactérienne particulière est présente avant l’occlusion de la PMPI, avec une proportion importante d’Actinomyces israelii (moins fréquente sur les molaires en occlusion). D’autres bactéries cariogènes, comme S. salivarius et S. oralis, sont impliquées dans l’initiation des caries sur les molaires en éruption.

Pathologies de la première molaire immature

La maladie carieuse

La carie dentaire est une maladie infectieuse, multifactorielle, transmissible et chronique, provoquant la déminéralisation des tissus durs de la dent (émail, dentine, cément). La destruction localisée des tissus dentaires est le signe physique de cette maladie.

Le diagnostic d’une lésion carieuse sur les dents permanentes immatures est urgent. Il est crucial d’arrêter l’évolution de la carie pour préserver la vitalité pulpaire, favorisant une édification radiculaire physiologique et une évolution harmonieuse des arcades.

Les facteurs favorisant la carie précoce incluent :

• Présence de plaque bactérienne
• Brossage défectueux
• Alimentation riche en produits sucrés et adhésifs

L’hypominéralisation incisives-molaires (MIH)

Le MIH (Molars Incisors Hypomineralisation) est un défaut qualitatif de l’émail touchant au moins une des quatre premières molaires permanentes, et parfois une ou plusieurs incisives permanentes. Les défauts amélaires se manifestent par des taches brunes ou blanc crayeux, opacités non symétriques.

Degrés d’atteinte du MIH

• Léger :
  • Opacité(s) hors face occlusale
  • Pas de perte d’émail
  • Pas d’hypersensibilité
  • Pas de carie associée
• Modéré :
  • Opacité(s) sur les faces occlusales
  • Fracture post-éruptive limitée à 1 ou 2 faces (sans atteinte cuspidienne)
  • Restaurations atypiques
  • Sensibilité dentaire normale
• Sévère :
  • Fracture post-éruptive étendue
  • Sensibilité dentaire sévère
  • Carie associée à l’émail hypominéralisé
  • Destruction coronaire importante (incluant les cuspides)
  • Complications pulpaires éventuelles
  • Échecs multiples de restaurations

Thérapeutique conservatrice

Thérapeutique préventive

La prévention primaire vise à empêcher l’installation d’une maladie. Chez l’enfant, elle repose sur un partenariat entre les parents, l’enfant et l’odontologiste.

Action sur l’alimentation

• Choix d’une alimentation équilibrée
• Éviter les prises répétées de boissons sucrées ou à pH bas
• Réduire les aliments cariogènes (contenant des hydrates de carbone)

Mise en place d’une hygiène bucco-dentaire adaptée

L’objectif est de contrôler la plaque dentaire en quantité et en qualité.

Renforcement des dents par apport de fluor

Le fluor, minéral essentiel, agit via trois mécanismes :

• Inhibition de la déminéralisation et promotion de la reminéralisation, formant un émail moins soluble.
• Inhibition de la glycolyse, réduisant le potentiel acidogène des bactéries.
• Réduction de la solubilité de l’émail par incorporation dans l’hydroxyapatite.

Le fluor peut être appliqué de deux façons :

• Topique : application externe (dentifrices, rince-bouches, gels).
• Systémique : ingestion, fixation dans la dent pendant sa formation.

Actes professionnels de prévention : scellement prophylactique des sillons, puits et fissures (« sealants »)

Les sealants sont des composites placés dans les sillons des premières molaires permanentes (vers 6 ans) et parfois des deuxièmes molaires (vers 12 ans) pour prévenir l’installation du processus carieux.

Thérapeutique curative

Une approche conservatrice commence par un diagnostic précis et une évaluation du risque carieux pour déterminer les traitements adaptés à chaque patient. Les plans de traitement modernes incluent :

• Contrôle de la maladie carieuse pour prévenir de nouvelles lésions
• Retard des obturations initiales
• Limitation de la taille des cavités lorsque des restaurations sont nécessaires

Préserver les structures dentaires originelles est la priorité de l’odontologie moderne, à la fois médicale et préventive.

Conclusion

La première molaire permanente joue un rôle de guide de la denture permanente. Elle commande l’établissement de l’occlusion dentaire, participe à la croissance maxillaire et à la physiologie de l’appareil manducateur. Nos molaires nous accompagnent toute notre vie. Les caries sur les molaires peuvent être évitées grâce à :

• Un brossage minutieux
• Des visites régulières chez le dentiste
• Une alimentation saine
• Des supplémentations fluorées et des soins préventifs si nécessaire

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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