Fractures occluso faciales de Le Fort

Fractures occluso faciales de Le Fort

Introduction

Les fractures occlusofaciales de Le Fort ont en commun de séparer à une hauteur variable le plateau palatin et la base du crâne. Elles mobilisent et déplacent l’arcade dentaire maxillaire, créant un trouble occlusal. Elles suivent classiquement la classification de Le Fort.

Toutes ces fractures passent par des cavités naturelles de la face (fosses nasales, sinus maxillaires, cellules ethmoïdales) et doivent donc être considérées comme des fractures ouvertes.

En raison de la violence du choc à l’origine des fractures, tous ces patients doivent être considérés comme des traumatisés crâniens, au moins légers.

Fracture de Le Fort I

La fracture de Le Fort I détache le plateau palatin du reste du massif facial par un trait de fracture horizontal passant au ras de l’orifice pyriforme, brisant le septum nasal, les parois latérales des fosses nasales, les parois antérieures et postérieures des deux sinus maxillaires et le bas des processus ptérygoïdiens.

Physiopathologie

Choc sous-nasal violent.

Clinique

• Impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte, douleur faciale basse s’exagérant à la tentative d’occlusion.
• Trouble de l’articulé dentaire : contacts molaires prématurés bilatéraux et pseudo-béance antérieure par recul et bascule en bas et en arrière du plateau palatin.
• Palpation douloureuse du fond du vestibule supérieur.
• Ecchymose en « fer à cheval » au fond du vestibule supérieur.
• Épistaxis témoignant de plaies de la muqueuse des fosses nasales et/ou des hémo-sinus maxillaires.
• Mobilité isolée de l’ensemble de plateau palatin et de l’arcade dentaire supérieure par rapport au reste du massif facial, déclenchant une douleur exquise.

Une fracture sagittale médiane (disjonction maxillaire) ou paramédiane peut être associée, se traduisant éventuellement par une plaie de la fibromuqueuse palatine ou un hématome sous-muqueux.

L’examen du reste de la face est normal.

Radiographie

• Clichés standards (Blondeau, Waters, massif facial de profil) :
  • Rupture de l’arrondi harmonieux des cintres zygomatomaxillaires bilatéraux.
  • Hémo-sinus maxillaires bilatéraux.
  • Recul, bascule en bas et en arrière du plateau palatin et fracture du processus ptérygoïdien sur le profil.
• Scanner en coupes axiales et reconstructions frontales :
  • Il est souvent nécessaire pour préciser les lésions.

Complications

Complications précoces

Elles sont peu nombreuses, en dehors d’une éventuelle épistaxis massive.

Complications tardives

• Séquelles occlusales : en l’absence de traitement bien conduit, un trouble séquellaire de l’occlusion dentaire peut être retrouvé.
• Séquelles amnésiques du fait du traumatisme crânien associé.

Principes thérapeutiques

• Antibioprophylaxie (fracture ouverte).
• Sous anesthésie générale.
• Réduction de la fracture en se fondant sur le rétablissement de l’occlusion dentaire préexistante et en tenant compte d’une éventuelle fracture sagittale associée qui tend à élargir l’arcade dentaire dans le sens transversal.
• Contention en position réduite soit par ostéosynthèse (vis et miniplaques) soit, à défaut, par réalisation d’un blocage maxillomandibulaire associé à une suspension périzygomatique ou frontale pendant six semaines.

Fracture de Le Fort II

La fracture de Le Fort II détache de manière solidaire le plateau palatin et la pyramide nasale du reste du massif facial. Le trait de fracture passe de manière plus ou moins symétrique par les os propres du nez ou par la jonction frontonasale, les processus frontaux des maxillaires, la paroi médiale et le plancher des deux orbites, les margelles infraorbitaires, les parois antérieures et postérieures des sinus maxillaires, les cintres zygomatomaxillaires et les processus ptérygoïdiens en arrière. Les deux os zygomatiques restent en place.

De face, elle réalise une fracture de forme pyramidale à base palatine et à sommet glabellaire.

Physiopathologie

Identique à la fracture précédente.

Clinique

• Effacement de la racine du nez qui est encastrée entre les deux orbites.
• Trouble de l’occlusion dentaire : identique à la fracture de Le Fort I (contacts molaires prématurés bilatéraux) et lié au recul et à la bascule de l’arcade dentaire maxillaire.
• Ecchymose péri-orbitaire en lunettes, témoignant de la diffusion des hématomes fracturaires (cellules ethmoïdales et os propres du nez) dans les espaces celluloadipeux orbitaires.
• Emphysème sous-cutané péri-orbitaire témoignant de la présence d’air dans les orbites (pneumorbites) en relation avec les fractures des parois orbitaires (planchers et parois médiales).
• Épistaxis en raison de l’atteinte de la pyramide nasale.
• Palpation d’une « marche d’escaliers » au niveau des margelles infraorbitaires.
• Palpation douloureuse de foyers de fracture : racine du nez, rebords infraorbitaires, cintres zygomatomaxillaires.
• Mobilité de l’ensemble du palais, de l’arcade dentaire maxillaire et de la pyramide nasale désolidarisés du reste de la face. Les zygomas sont stables.
• Hypoesthésie dans le territoire des nerfs infraorbitaires (V2), le trait de fracture passant le plus souvent à proximité des foramens infraorbitaires.
• Éventuelle diplopie par atteinte des muscles extrinsèques des yeux (droit médial, oblique inférieur, oblique supérieur, droit inférieur).
• Larmoiement par atteinte des parois du sac lacrymal.
• Troubles visuels en rapport avec une possible contusion associée des globes oculaires ou une atteinte du nerf optique par compression intraorbitaire (œdème, hématome) ou contusion au niveau du canal optique (irradiation des fractures du plancher de l’orbite au niveau de l’apex du cône orbitaire).
• Possibilité de rhinorrhée cérébrospinale en cas d’irradiation de la fracture horizontale de la racine du nez à l’étage antérieur de la base du crâne.
• Possibilité d’anosmie liée à l’irradiation de la fracture à la lame criblée de l’ethmoïde.

Radiographie

Les clichés standards sont systématiquement complétés par un scanner cranio-facial. Cet examen permet de préciser la situation des traits de fracture, notamment par rapport aux structures ethmoïdales (labyrinthes, lame criblée).

Principes thérapeutiques

• Antibioprophylaxie (fracture ouverte, risque de méningite en cas de fracture de la base du crâne).
• Traitement de l’épistaxis.
• Sous anesthésie générale et après fonte de l’œdème.
• Réduction de la fracture en se fondant sur le rétablissement de l’occlusion dentaire préexistante.
• Contention en position réduite soit par ostéosynthèse (vis et miniplaques) soit, à défaut, par réalisation d’un blocage maxillomandibulaire associé à une suspension périzygomatique ou frontale pendant six semaines.
• Réparation éventuelle des fractures des parois médiales et inférieures des orbites.

Fracture de Le Fort III

Elle disjoint dans son ensemble le massif facial (maxillaire, os zygomatiques, région nasale) de la base du crâne. Le trait de fracture est horizontal, passant sur la ligne médiane au niveau de la jonction frontonasale ou des os propres du nez (comme dans la fracture de Le Fort II), puis latéralement par les processus frontaux des maxillaires, les parois médiales puis latérales des deux orbites en fracturant au passage le plancher de l’orbite à un niveau quelconque, les processus frontaux puis temporaux des os zygomatiques, et se termine en arrière au niveau des processus ptérygoïdes.

En pratique, ce type de fracture est souvent associé à d’autres fractures : latérofaciales bilatérales, centrofaciale, occlusofaciale de type Le Fort I ou II, fracture(s) mandibulaire(s), fracture(s) alvéolodentaire(s).

L’association d’une fracture occlusofaciale complexe à une ou plusieurs fractures mandibulaires constitue une fracture panfaciale.

Physiopathologie

Choc facial violent.

Clinique

• Enfoncement de la face avec œdème global et ecchymoses multiples aboutissant à un faciès « lunaire ».
• Effondrement de la pyramide nasale.
• Mobilité de l’ensemble de la face par rapport au crâne, os zygomatiques compris. En bouche, la mobilisation est difficile en raison d’engrainements osseux fréquents au niveau des foyers de fracture.
• Épistaxis voire stomatorragie en raison de l’atteinte de la pyramide nasale. Ce saignement peut être sévère.
• Trouble de l’articulé dentaire identique aux fractures de Le Fort I et II.
• Douleur exquise à la palpation et à la mobilisation des foyers de fracture : racine du nez, sutures frontozygomatiques, processus temporaux.
• Rhinorrhée cérébrospinale fréquente en raison des fractures associées de la base du crâne.
• Certains signes décrits dans la fracture de Le Fort II (ecchymose et emphysème péri-orbitaires, éventuelle diplopie, larmoiement, troubles de l’acuité visuelle, anosmie) peuvent également être rencontrés dans les fractures de Le Fort III.

Radiographie

Les incidences standards sont systématiquement complétées (voire remplacées) par un examen tomodensitométrique en coupes axiales avec reconstructions frontales et sagittales, de manière à explorer les lésions orbitaires et intraorbitaires et la base du crâne. Cet examen est également indispensable pour le diagnostic d’éventuelles lésions cérébrales associées.

Complications

En dehors des séquelles sensitives dans le territoire du V2, les mêmes complications que celles décrites dans les fractures de Le Fort II sont possibles, avec une fréquence toute particulière des risques de méningite (fréquence des fractures irradiées à l’étage antérieur de la base du crâne) et des séquelles neurologiques et sensorielles du fait de l’intensité du choc initial.

Principes thérapeutiques

Ils sont identiques à ceux des fractures de Le Fort II, à ceci près que si un traitement orthopédique est mis en route, la suspension doit obligatoirement être réalisée au niveau frontal, seule structure intacte dans ce type de fracture.

Bibliographie

• BEZIAT JL, CRESSEAUX P. : Fractures du massif facial, diagnostic. Rev Prat., 1994, 44, 817-824 p.
• DINGMAN R.O., NATVIG P. : Surgery of facial fractures. WB Saunders: Philadelphia 1964: 142-145.
• DUHAMEL P, GIRAUD O, DENHEZ F et al. : Examen d’un traumatisé facial. Encycl Méd Chir., Stomatologie, 22-068-A-05, 2002, 24 p.
• PHARABOZ C. : Les traumatismes du massif facial [en ligne].
• REVOL M, SERVANT JM. : Traumatologie maxillo-faciale. In : Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris : Pradel, 1993, p. 295-332.

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• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005