PRISE EN CHARGE DES TERRAINS PARTICULIERS.
PRISE EN CHARGE DES TERRAINS PARTICULIERS
I/ LA GROSSESSE
CLASSIFICATION
La grossesse est classiquement divisée en trois périodes :
- Premier trimestre : période la plus critique en termes de sensibilité du fœtus, elle correspond à l’embryogenèse et l’organogenèse.
- Deuxième trimestre : maturation des organes.
- Troisième trimestre : fin de la maturation des organes.
RÉPERCUSSIONS GÉNÉRALES À PRENDRE EN COMPTE
- Légère anémie
- Thrombopénie en fin de grossesse
- Reflux gastro-œsophagien
- Diabète gestationnel
- Hypertension gravidique
RÉPERCUSSIONS BUCCALES
- Majoration de la flore buccale anaérobie
- Lésions gingivales inflammatoires (gingivite gravidique, épulis, etc.)
- Augmentation du risque carieux
- Sialorrhées
- Hyperesthésie dentinaire
PRÉCAUTIONS GÉNÉRALES
- Limiter le stress par des séances courtes et une analgésie efficace.
- Privilégier un anesthésique local traversant peu la barrière placentaire.
- Prendre des précautions par rapport à certains médicaments.
- Utiliser un tablier en plomb pour les radiographies (aspect médico-légal).
PRÉCAUTIONS SELON LE STADE DE LA GROSSESSE
Premier trimestre
- Informer la patiente sur le rôle d’une bonne hygiène buccodentaire.
- Ne seront réalisés que les soins urgents.
Deuxième trimestre
- Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales.
Troisième trimestre
- Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales.
- Tenir compte, à la fin de ce trimestre, de la fatigue de la patiente, d’un possible syndrome cave et de la proximité du terme.
PRÉCAUTIONS VIS-À-VIS DE L’ANESTHÉSIE
- Privilégier l’utilisation d’articaïne et de bupivacaïne.
- Éviter la mépivacaïne.
- Considérer le transport des molécules, la défense immunitaire, la coagulation, etc.
GROSSESSE ET RADIOLOGIE
L’exposition moyenne d’un individu à la radioactivité naturelle est de 2,4 mSv par an (2400 µSv). Les doses des radiographies dentaires sont les suivantes :
| Type de radiographie | Dose (µSv) |
|---|---|
| Cliché intra-buccal | 1 à 8 |
| Radiographie panoramique | 4 à 30 |
| Étude céphalométrique | 2 à 3 |
Les doses des radiographies dentaires restent largement en deçà des seuils des recommandations, même pour les femmes enceintes et le fœtus. Il n’y a aucune contre-indication à la réalisation de radiographies chez ces patientes, quel que soit le stade de la grossesse, du moment que l’examen est justifié.
PRÉCAUTIONS VIS-À-VIS DES PRESCRIPTIONS COURANTES
ANTIBIOTIQUES
Antibiotiques indiqués
- Bétalactamines :
- Amoxicilline avec ou sans acide clavulanique
- Ampicilline
- Céphalosporines
- Macrolides : Érythromycine, Clindamycine
Antibiotiques contre-indiqués
- Tétracyclines : Susceptibles d’entraîner des malformations dentaires et osseuses chez le fœtus et une pancréatite aiguë chez la mère.
- Métronidazole : Risque carcinogène pour le fœtus.
- Aminoglycosides (Néomycine, pommade pour les plaies) : Troubles de l’audition.
- Doxycycline : Colorations dentaires chez le nouveau-né et risque de toxicité hépatique chez la mère.
ANALGÉSIQUES
- Paracétamol : Antalgique de choix chez la femme enceinte, à un dosage raisonnable sur une courte période.
- Codéine : Contre-indiquée en raison de risques tératogènes.
- AINS (y compris salicylates comme l’aspirine) : Contre-indiqués, car ils inhibent les contractions utérines.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens et inhibiteurs de Cox2 : Contre-indiqués pendant toute la grossesse (exemples : Ibuprofène, Kétoprofène).
ANXIOLYTIQUES
- Benzodiazépines : Peuvent être à l’origine de fentes palatines chez le nouveau-né.
- Valium et Xanax : Entraînent une dépression respiratoire du fœtus ainsi qu’une hypotonie.
II/ PATIENT ÂGÉ
VOIR COURS DE GÉRODONTOLOGIE
III/ L’ENFANT
La prise en charge des affections bucco-dentaires implique, le plus souvent, la réalisation d’un geste thérapeutique. Ce geste s’accompagne, parfois, d’une prescription médicamenteuse, une fois le diagnostic posé et la thérapeutique établie. En odontologie pédiatrique, le médecin dentaire est amené à prescrire des antibiotiques, des antalgiques, une prémédication sédative, des antiémétiques, du fluor ou encore des produits d’hygiène bucco-dentaire (bain de bouche, dentifrice, etc.). Ainsi, des médicaments sont utilisés en prévention de risques bactériologiques, en traitement de pathologies infectieuses, pour le traitement ou la prévention de la douleur ou encore pour la prémédication de l’enfant anxieux.
A- LES VOIES D’ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS (FORME GALÉNIQUE)
Le devenir du médicament va se trouver modifié suivant la voie d’administration empruntée.
Voie orale
C’est la voie à privilégier chez l’enfant de plus de 6 ans. Certains médicaments existent sous des formes pédiatriques avec un goût agréable, ce qui facilite la prise du traitement, mais ils sont parfois riches en saccharose et donc cariogènes. Ainsi, on préfère les comprimés et les gélules, dès que l’enfant est capable de les avaler.
Voie rectale
Cette voie est intéressante en cas de vomissements ou de convulsions. Cependant, le rejet du suppositoire est fréquent, rendant incertaine la dose estimée reçue.
Voie parentérale
Source de douleur, cette voie est exceptionnelle chez l’enfant. Cependant, l’efficacité quasi immédiate de la voie intraveineuse justifie son utilisation lors de situations d’urgence, en milieu hospitalier.
Voie topique
L’enfant présente une absorption plus élevée que l’adulte en raison de la finesse de la peau et d’un rapport élevé entre la surface cutanée et le poids du corps, ce qui augmente le risque de passage trop important du médicament et donc d’intoxication.
LA POSOLOGIE
On différencie trois groupes de prescription :
- Nouveau-nés : Jusqu’à 1 mois
- Nourrissons : Jusqu’à 2 ans
- Enfants : Au-delà de 2 ans jusqu’à 15 ans
En pratique quotidienne, il convient de prescrire selon le poids en se référant au Vidal®, qui fournit une posologie par kg de poids et par 24 heures pour les formes pédiatriques.
LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE
La prescription d’antibiotiques ne se justifie qu’au cours des situations cliniques où son efficacité a été prouvée. Dans la majorité des cas, le choix entre tel ou tel antibiotique sera basé sur les bactéries pathogènes supposées présentes au cours de la pathologie infectieuse bucco-dentaire, ainsi que sur la pharmacocinétique et le spectre d’activité antibactérienne de l’antibiotique.
Types d’antibiothérapies
- Antibiothérapie prophylactique : Pour prévenir l’apparition d’un phénomène infectieux local ou à distance.
- Antibiothérapie curative :
- Antibiothérapie probabiliste : Prend en compte les bactéries les plus présentes selon le type d’infection.
- Antibiothérapie documentée : Basée sur un antibiogramme.
- Antibiothérapie de 1ère intention : Mono-antibiothérapie.
- Antibiothérapie de 2ème intention : Antibiothérapie d’association.
Règles générales de prescription d’un antibiotique
- Prescription uniquement s’il y a une indication.
- Choix d’un antibiotique ayant le spectre le plus étroit possible.
- Ne doit pas remplacer un acte chirurgical.
- Posologie bien adaptée (âge et poids).
- Durée suffisante.
- Intervalle d’administration adapté à la pharmacocinétique de la molécule.
- Doit avoir le moins d’effets secondaires possible.
Différentes familles d’antibiotiques
- Bétalactamines
- Macrolides et apparentés
- Imidazolés
- Cyclines
- Synergistines
- Lincosamides
Bétalactamines
En odontostomatologie, ce sont les aminopénicillines (pénicillines A) qui sont les plus prescrites pour :
- Leur action bactéricide
- Leur spectre d’action très large
- Leur stabilité en milieu acide (administration aisée en per os)
- Une demi-vie d’une heure
Amoxicilline : Antibiotique de choix, utilisé en 1ère intention. Se présente sous deux formes :
| Forme | Présentation |
|---|---|
| Soluté buvable | Cuillères mesure (250, 500 mg) |
| Comprimé | Sécable et dispersible |
En 2ème intention : Amoxicilline + acide clavulanique. Les céphalosporines peuvent être indiquées dans les infections sévères.
Amoxicilline
| Forme | Présentation |
|---|---|
| Gélules | 500 mg |
| Poudre pour suspension buvable | 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml |
Posologie :
- Enfant < 30 mois : 50 à 100 mg/kg/j en 3 prises espacées de 8 h, pendant 7 jours.
- Enfant > 30 mois : 25 à 50 mg/kg/j en 3 prises espacées de 8 h, pendant 7 jours.
Amoxicilline + acide clavulanique :
- Posologie : 80 mg/kg/j en 3 prises, pendant 7 jours.
- Ou plus simple : 1 dose/poids/3/j.
Prophylaxie de l’endocardite bactérienne : [Non précisé dans le texte].
Macrolides
Posologie : 1,5 à 3 MUI/10 kg en 2 à 3 prises.
| Forme | Présentation |
|---|---|
| Sirop | 0,375 UI/5 ml, 2 à 4 cuillères mesure, fractionnées en 2 à 3 prises (flacon de 150 ml) |
Spiramycine + Métronidazole (Rodogyl) :
| Forme | Présentation |
|---|---|
| Comprimés pelliculés | 125 mg métronidazole + 750 000 UI spiramycine, 30 mg/kg/24 h |
Imidazolés
Posologie : 30 mg/kg/24 h en 3 prises.
Synergistines
Le chef de file est la pristinamycine (actuellement très peu recommandée).
Lincosamides
Le chef de file est la clindamycine.
Posologie : 20 mg/kg, 1 h avant l’acte.
Cyclines
Usage réservé à la parodontologie.
LA PRESCRIPTION ANTALGIQUE ET LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Antalgiques non opiacés et non AINS
Paracétamol : 60 mg/kg/24 h, en 4 prises.
AINS
Ibuprofène : Autorisation de mise sur le marché (AMM) > 3 mois.
Posologie (sirop) : 10 mg/kg x 3/j ou 7,5 mg/kg x 4/j.
Comprimé à 200 mg (enfant > 6 ans) :
| Poids | Posologie |
|---|---|
| 20 à 30 kg | 1 comprimé toutes les 6 à 8 h (max 600 mg/j) |
| > 30 kg | 200 à 400 mg toutes les 6 à 8 h (max 1200 mg/j) |
LA PRESCRIPTION SÉDATIVE
La sédation est particulièrement utile pour les enfants ayant des besoins spéciaux. Elle empêche les mouvements spontanés et favorise des comportements coopératifs.
Antihistaminiques H1 / Hydroxyzine (Atarax®) : ≥ 30 mois.
| Forme | Posologie |
|---|---|
| Sirop | 1 à 2 mg/kg/24 h, la veille et 1 h 30 avant les soins |
LA PRESCRIPTION ANTIFONGIQUE
Indiquée dans le traitement des candidoses buccales.
DAKTARIN 2% (Miconazole) :
| Groupe | Posologie |
|---|---|
| Nourrissons (4 à 24 mois) | 4 fois par jour après les repas |
| Enfants (2 à 15 ans) | 4 fois par jour après les repas |
- Durée : 7 à 15 jours.
- Continuité : Poursuivre le traitement au moins une semaine après la disparition des symptômes.
LA PRESCRIPTION ANTIÉMÉTIQUE
Les nausées se définissent comme une sensation de malaise ou d’inconfort pouvant entraîner une envie de vomir, tandis que le vomissement est un réflexe de défense de l’organisme. La prise de ces médicaments se fait, en moyenne, 30 minutes à 1 heure avant les soins.
Métoclopramide (Primperan®) :
| Forme | Posologie |
|---|---|
| Solution buvable | Nourrisson et enfant < 20 kg : 0,1 mg/kg (1 goutte/kg) toutes les 6 à 8 h |
Métopimazine (Vogalène®, Vogalib®) :
| Forme | Posologie |
|---|---|
| Solution buvable, gélules, suppositoires | Enfant 6 à 12 ans : 7,5 à 15 mg/j ; < 6 ans : 1 mg/kg/j |
LA PRESCRIPTION FLUORÉE
La supplémentation fluorée médicamenteuse est très indiquée chez les enfants ayant un risque carieux important, par voie orale.
- Dose journalière de fluor : 0,05 mg/kg/j toutes sources confondues, sans dépasser 1 mg/j.
- Administration : Petites doses via un brossage biquotidien avec un dentifrice fluoré adapté à l’âge.
- Précaution : Éviter la surcharge pour prévenir la fluorose dentaire. En Algérie, l’eau est très riche en fluor.
PRISE EN CHARGESE DES TERRAINS PARTICULIERS
CONCLUSION
La prise en charge des affections bucco-dentaires implique, le plus souvent, la réalisation d’un geste thérapeutique. Ce geste s’accompagne, parfois, d’une prescription médicamenteuse, une fois le diagnostic posé et la thérapeutique définie. Ainsi, des médicaments sont utilisés en prévention des risques bactériologiques, en traitement de pathologies infectieuses, pour le traitement ou la prévention de la douleur ou encore pour la prémédication de l’enfant anxieux. La prescription médicamenteuse est devenue omniprésente en odontologie pédiatrique.
XI/ BIBLIOGRAPHIE
- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Utilisation du fluor dans la prévention de la carie dentaire avant l’âge de 18 ans. 2008a. http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations/Fluor-et-prevention-de-la-carie-dentaire-Mise-au-point
- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. La coordination des vigilances de l’AFSSAPS en 2008. Vigilances 2009a;45:1-4.
- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant. 2009. http://www.afssaps.fr/infos-de-securite/recommandations/priseen-charge-medicamenteuse-de-la-douleur-aigue-et-chronique-chez-l’enfant-recommandations-de-bonne-pratique
- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. 2011a. http://www.afssaps.fr/infos-desecurite/recommandations/prescription-des-antibiotiques-en-pratique-bucco-dentaire-recommandations-de-bonne-pratique
- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Collyres mydriatiques anticholinergiques chez les sujets âgés et les enfants. 2011b. http://www.afssaps.fr/archives/surveillance-des-medicaments/medicaments-sous-surveillance-renforcee2/medicaments-sous-surveillance-renforcee/collyres-mydriatiques-anticholinergiques-chez-les-sujets-ages-et-les-enfants
- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Thésaurus : Référentiel national des interactions médicamenteuses. 2011c. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/b02-0ad44063a-5cc737d44be59e3125e7.pdf
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
PRISE EN CHARGE DES TERRAINS PARTICULIERS
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.