Les défauts osseux parodontaux : classification et traitement

Les défauts osseux parodontaux : classification et traitement

Classification des défauts osseux parodontaux

Introduction

La clef du problème de la maladie parodontale chronique destructrice se trouve dans les transformations qui surviennent au niveau de l’os. Les transformations survenant dans les autres tissus du parodonte sont importantes, mais finalement, c’est la destruction de l’os qui est responsable de la perte des dents.

Étiopathogénie

La destruction de l’os dans la maladie parodontale est provoquée principalement par des facteurs locaux. Elle peut aussi être provoquée par des facteurs systémiques, mais leur rôle n’a pas été défini. Les facteurs locaux responsables de la destruction osseuse dans la maladie parodontale se divisent en deux groupes : ceux qui provoquent l’inflammation gingivale, et ceux qui provoquent le traumatisme occlusal. Qu’ils agissent isolément ou ensemble, l’inflammation et le traumatisme occlusal sont responsables de la destruction locale de l’os dans la maladie parodontale, et déterminent sa sévérité et sa forme. La lyse osseuse provoquée par l’extension de l’inflammation gingivale est responsable de la réduction de la hauteur de l’os alvéolaire, alors que le traumatisme occlusal provoque une lyse osseuse latérale à la surface radiculaire.

Classification des défauts osseux et formes de destruction osseuse dans la maladie parodontale

Lyse osseuse horizontale

C’est la forme de destruction osseuse la plus courante dans la maladie parodontale. La hauteur de l’os est réduite, et le rebord de l’os est presque perpendiculaire à la surface dentaire. Les septums interdentaires et les tables vestibulaires et linguales sont atteintes, mais pas nécessairement à un degré identique autour d’une même dent.

Lésions verticales ou angulaires

Les lésions verticales ou angulaires sont celles qui se produisent dans une direction oblique laissant une cavité dans l’os le long de la racine ; la base de la lésion est apicale à l’os qui l’entoure. Dans la plupart des cas, les lésions angulaires sont accompagnées de poches infra-osseuses ; les poches infra-osseuses ont toujours une lésion angulaire sous-jacente. Les poches infra-osseuses sont classées en fonction du nombre de parois, de la profondeur et de la largeur de leur lésion osseuse sous-jacente, caractéristiques importantes qui peuvent influencer le choix d’une technique de traitement. Les lésions angulaires peuvent avoir une, deux ou trois parois. Le nombre de parois dans la partie apicale de la lésion peut être plus important que dans la partie occlusale. Dans ce cas, le terme de lésion osseuse combinée est utilisé. Les lésions angulaires peuvent être peu profondes et étroites, peu profondes et larges ; profondes et étroites, profondes et larges ; elles surviennent généralement sous des formes qui sont caractéristiques de ces types.

Les lésions verticales entre les dents peuvent généralement être observées à la radiographie, bien qu’étant parfois masquées par des tables osseuses épaisses. Les lésions angulaires peuvent aussi apparaître sur les faces vestibulaires, linguales ou palatines, mais ces lésions ne sont pas visibles à la radiographie. Une exposition chirurgicale est le seul moyen sûr pour déterminer la présence et la configuration de lésions osseuses verticales. La lésion verticale à trois parois a aussi été appelée lésion infra-osseuse. Celles-ci apparaissent le plus fréquemment en mésial de la deuxième et la troisième molaire supérieure et inférieure. La lésion verticale à une paroi est aussi appelée hémiseptum.

Cratères osseux

Les cratères osseux sont des concavités situées à l’intérieur de la crête de l’os interdentaire limité par les parois vestibulaires et linguales. Il a été observé que les cratères constituent environ un tiers de toutes les lésions (35,2 %) et environ deux tiers (62 %) de toutes les lésions mandibulaires. Ils sont deux fois plus courants dans les segments postérieurs que dans les segments antérieurs.

Contours bulbeux de l’os

Ce sont des épaississements osseux provoqués par des exostoses, par une adaptation fonctionnelle, ou par une formation de l’os en contrefort. Ils sont observés plus fréquemment au niveau du maxillaire que de la mandibule.

Rebords irréguliers

Ce sont des lésions angulaires ou en forme de U provoquées par la résorption de la corticale alvéolaire vestibulaire ou linguale, ou par des différences importantes entre la hauteur des rebords vestibulaires ou linguaux et la hauteur des septums interdentaires. Ces lésions ont aussi été désignées sous le nom d’architecture inversée. Elles sont plus fréquentes au niveau du maxillaire.

Les saillies

Les saillies sont des rebords osseux en plateau qui sont provoqués par la résorption des tables osseuses épaissies.

Fenestration et déhiscence

On appelle fenestration des parties isolées où la racine est mise à nu, et où sa surface n’est recouverte que par le périoste et par de la gencive sus-jacente, dans le cas où le rebord osseux est intact ; si ces parties dénudées se prolongent jusqu’au rebord, on les appelle déhiscences.

Exostose

Les exostoses sont des excroissances de l’os, de volume et de forme variables. Elles surviennent plus souvent sur la face vestibulaire que sur la face linguale et ne semblent servir à aucune fonction.

Le traitement des défauts osseux

Principes de la chirurgie osseuse

La correction des défauts osseux se regroupe en :

• Résection de l’os ou la chirurgie résectrice qui englobe l’ostéoplastie et l’ostéotomie.
• Chirurgie additive ou reconstructrice visant à augmenter les dimensions du système d’attachement.

Les différentes techniques thérapeutiques

Technique par soustraction (chirurgie osseuse résectrice)

Les techniques résectrices englobent l’ostéoplastie et l’ostéotomie, qui comprend un remodelage de l’os alvéolaire avec ablation ou élimination de l’os de soutien, contrairement à l’ostéoplastie qui ne nécessite pas l’élimination de l’os et elle permet alors une harmonisation des contours en restant économe du tissu osseux.

La quantité d’os à éliminer ne peut être décidée que pendant l’intervention chirurgicale après élévation du lambeau et élimination du tissu granulomateux.

Indications et contre-indications de la COR

Indications :

• La COR est réservée à tous les défauts < 3 mm, les hémisepta, la correction d’excroissances osseuses.
• Son champ d’indication s’étend également à l’établissement d’un espace biologique adéquat et nécessite une élongation coronaire.
• Les toris, les exostoses et les rebords irréguliers.
• Les lésions inter-radiculaires.
• Défauts intra-osseux étroits et larges peu profonds.
• Les défauts osseux résiduels après tentative de régénération.

Contre-indications :

• Plancher du sinus maxillaire très proche du défaut osseux et proximité des racines.
• Poches parodontales de plus de 8 mm après préparation initiale.
• Fond du défaut osseux apical au niveau du tronc radiculaire des dents multiradiculées.
• Mobilité dentaire importante.

Les avantages et inconvénients de la COR

Avantages :

• Fiable.
• Résultat à court terme.
• Obtention d’une morphologie gingivo-osseuse favorisant une maintenance efficace.

Inconvénients :

• Entraîne une perte d’attache.
• Exposition radiculaire → résultat esthétique peu sûr.
• Risque de sensibilité.
• Risque important de caries radiculaires.
• Risque de problème d’élocution.

La COR dans le traitement des lésions inter-radiculaires

Objectifs :

• Supprimer l’espace inter-radiculaire ouvert et rendre possible le curetage de la racine résiduelle.
• Éliminer la poche parodontale en supprimant l’espace inter-radiculaire.
• Améliorer la forme de l’espace inter-radiculaire pour en faciliter le nettoyage.
• Préserver le maximum de tissus parodontaux pour la racine résiduelle.
• Conserver les dents multiarticulées.

Techniques :

• Hémisection.
• Amputation radiculaire.
• Tunnélisation (voir les détails dans le cours du traitement des lésions inter-radiculaires).

Techniques de reconstruction ou de comblement

Reconstruire un parodonte, c’est essentiellement restituer une nouvelle attache.

ROSS et COHEN ont défini le nouvel attachement comme la néoformation des trois éléments composants la triade à savoir : cément, désmodonte et os alvéolaire, pour confirmer l’existence d’un nouveau système de soutien une confirmation microscopique est nécessaire.

Sans apport

Les techniques régénératrices font appel au débridement et au curetage des lésions.

PRICHARD a démontré que certaines lésions osseuses étaient susceptibles de se régénérer sans apport chirurgical mais par simple curetage de la lésion :

• Curetage à ciel ouvert : revoir le cours des interventions à lambeaux.

Avec apport

Le principe consiste à déposer après curetage de la lésion d’un matériau de comblement susceptible d’augmenter le potentiel de régénération des tissus parodontaux.

Le matériau utilisé doit répondre à plusieurs critères :

• Être biocompatible n’induisant pas de réaction immunitaire.
• Être ostéogénique (ostéo-conducteur et/ou ostéo-inducteur).
• Être disponible, en quantité suffisante et se manipuler aisément.
• Apporter une aide massive au processus ostéogénique.
• Être remplacé par l’os néoformé pendant le processus de réparation.

Indications et contre-indications de la greffe osseuse

Indications :

• Défaut intra-osseux profond (sauf lésion inter-radiculaire).
• Parodontite avancée avec gencive fine.
• Combiné avec une RTG pour faciliter la manipulation.

Contre-indications :

• Récession gingivale importante sur le site opératoire.
• Hauteur de gencive kératinisée insuffisante.
• Lésion inter-radiculaire avancée.

Les matériaux des greffes utilisées

• Autogreffes : le greffon est prélevé du même individu.
• Homogreffes : la greffe est d’un autre individu de la même espèce.

Type de greffe	Description
Isogreffe	Le donneur est génétiquement identique au receveur → jumeau identique.
Allogreffe	Donneur et receveur de même espèce mais génétiquement différents. Source : intra ou extra-buccal, cadavre ou être vivant.

Réparation parodontale utilisant la RTG

Principes biologiques de la RTG :
La RTG a été décrite comme une méthode régénératrice des tissus parodontaux, elle est actuellement la méthode la plus efficace de régénération des tissus parodontaux.

Le principe de la RTG consiste à empêcher la migration apicale de l’épithélium en plaçant une barrière entre le lambeau et la racine dentaire.

Elle peut être employée sur les défauts intra-osseux et les lésions inter-radiculaires.

Choix de la membrane :

• Membrane non résorbable :
  • Polytétrafluoroéthylène (PTFE-e) matériaux pour régénération (GORE-TEX).
  • Polytétrafluoroéthylène renforcé au titane, membrane en PTFE renforcée au titane.
• Membrane résorbable :
  • Collagène : guide tissulaire, paroguide.
  • Polymère synthétique : membrane GC, résolute, vicryl.

Association membrane et greffe osseuse

Certains auteurs proposent une technique combinée en associant la membrane à une greffe osseuse.

• Cette association a pour but d’empêcher l’effondrement de la membrane dans la lésion.
• La néoformation osseuse peut être améliorée.

Facteurs de croissance et de différenciation

Facteurs de croissance	Résultats
Facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF)	Stimule la division cellulaire : les ostéoblastes et les cellules du ligament parodontal.
Facteur de croissance dérivé de l’insuline (IGF)	Effet mitogène. Stimule la prolifération des pré-ostéoblastes. La synthèse du collagène type I.
Protéines osseuses morphogénétiques (BMP)	Dérivés de l’os bovin ou humain. Mitogène. Changement des cellules mésenchymateuses en ostéoblastes donc induire la formation osseuse.
Protéines de la matrice amélaire (Endogain)	Protéine de la matrice amélaire de porc. Après débridement total des surfaces radiculaires, ces protéines provoquent une amélioration des gains d’attache (2,2 mm) et un comblement osseux qui augmenterait avec le temps. Elles peuvent être associées aux membranes.

Régénération osseuse guidée (ROG)

La ROG est particulièrement utile en implantologie lorsque des déhiscences et des fenestrations sont présentes sur les sites. La ROG donne la hauteur de l’os alvéolaire perdu, car l’amélioration de la morphologie de la crête alvéolaire est envisageable avec la ROG.

ROG	RTG
La plaie est complètement fermée par les lambeaux.	La plaie reste ouverte.
L’adaptation de la membrane est facile.	L’adaptation de la membrane est difficile.
Les résultats sont très prévisibles.	Les résultats sont peu prévisibles.

Les conditions de succès de la ROG :
Le succès dépend de facteurs tels que :

• Le volume de régénération souhaité ; si ce volume est important, il engendrera des difficultés techniques liées aux risques d’affaissement de la membrane.
• La réelle possibilité qu’auront les cellules osseuses de peupler l’espace ménagé par la membrane sans être inhibées par d’autre type cellulaire, en particulier les cellules issues du tissu conjonctif muqueux.
• Le type de défaut osseux ; les auteurs s’accordent à dire que l’augmentation verticale d’une crête osseuse est difficile ou même quelquefois impossible à obtenir.

Conclusion

Résecteur ou régénérateur, le rationnel thérapeutique doit se concentrer sur la stabilisation de la destruction osseuse et de conserver au maximum l’organe dentaire.

Dans tous les cas, la maintenance des sites traités est incontournable pour valider à long terme nos traitements chirurgicaux.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Les défauts osseux parodontaux : classification et traitement