GINGIVECTOMIE – GINGIVOPLASTIE

GINGIVECTOMIE – GINGIVOPLASTIE

GINGIVECTOMIE – GINGIVOPLASTIE

Définition

Pour Lindhe : « La gingivectomie est une technique chirurgicale qui a pour but d’éliminer les tissus mous de la poche, on la différencie de la gingivoplastie qui est destinée à faire un remodelage de la gencive pour lui rendre une morphologie esthétique et fonctionnelle. La gingivectomie est donc une exérèse gingivale par incision suivie d’excision (plastie), et selon le type d’incision on parle de GBI ou de GBE ».

Place de la gingivectomie dans le plan de traitement

Préparation initiale

La gingivectomie sera réalisée après la phase de traitement initial qui comprend :

La motivation à l’hygiène bucco-dentaire.
Enseignement des méthodes de brossage.
Détartrage, surfaçage.
Remise en état de la cavité buccale.

Phase de réévaluation

La chirurgie parodontale ne peut être réalisée qu’après une bonne réponse tissulaire au traitement initial ainsi qu’une bonne coopération du patient.

Phase corrective

La gingivectomie est un traitement chirurgical qui fait partie de la phase corrective.

Indications et contre-indications

Indications de la GBE

Fausse poche : résultant des hypertrophies ou hyperplasies gingivales :
Gingivite hypertrophique d’origine inflammatoire.
Les gingivites conditionnées :
- Par la respiration buccale, troubles hormonaux, ou liée à la prise de certains médicaments.
Les hyperplasies gingivales héréditaires.
Hauteur de gencive attachée suffisante : cette hauteur doit être évaluée de façon à pouvoir supporter une réduction sans mettre en danger son rôle de protection, afin de maintenir une santé parodontale et de prévenir l’apparition de récessions gingivales.
Texture de la gencive marginale : elle doit être épaisse, fibreuse et l’augmentation de volume gingival en hauteur.
Poches supra-osseuses : ne dépassant pas la ligne muco-gingivale associées à des hyperplasies gingivales.

Indications de la GBI

Gingivite hypertrophique : de texture fibreuse avec hauteur de gencive attachée insuffisante.
Poches supra-osseuses : peu profondes.

Contre-indications

Contre-indications générales

Absolues

Leucémie, hémophilie, les irradiés, cardiopathies (risque vital mis en jeu) : endocardite d’Osler, cardiopathie congénitale, prothèse valvulaire et vasculaire.
Agranulocytose, sclérose en plaque, maladie de Parkinson.
Patient non motivé.

Relatives

Hypertension artérielle, angine de poitrine, diabète, patient sous anticoagulant, femme enceinte, patient nerveux et anxieux, prémédication sédative.

Contre-indications propres aux techniques

GBE

Gencive marginale mince de consistance molle.
Hauteur de gencive attachée insuffisante.
Poches supra-osseuses qui s’étendent au-delà de la ligne muco-gingivale.
Épaississement des bords de l’os alvéolaire.
Poches infra-osseuses.

GBI

Gencive de consistance molle.
Poches infra-osseuses.
Défauts osseux.

Avantages et inconvénients

Avantages

Technique simple.
Bon accès visuel ⇒ sécurité du traitement.
Élimination complète des poches.
Résultats morphologiques stables et prévisibles.

Inconvénients

Indications limitées.
Plaie importante ⇒ douleurs post-opératoires.
Mise à nu du collet de la dent (sensibilité – risque de carie).
Risque de mise à nu l’os.
Préjudice esthétique constant.

Instrumentation

Plateau standard

Miroir, pincette, sonde exploratrice, sonde parodontale.

Plateau pour la technique

Pincette de marquage de Crane Kaplan.
Manche de bistouri à lame jetable : Hard Parker, Blake Waerhaug.
Ciseaux à gencive, décolleur, canules d’aspiration, seringue pour irrigation.

Matériel complémentaire

Champ opératoire, gants, masque, anesthésie, seringue, sérum physiologique, H₂O₂, compresses, instruments de détartrage et curetage.

Techniques opératoires

Technique de la GBE

Préparation psychologique.
Asepsie du champ opératoire.
Anesthésie locale.
Anesthésie de complément : des injections supplémentaires peuvent être réalisées au niveau des papilles inter-dentaires.
Marquage des poches : on utilise la pincette de Crane Kaplan, on évalue pour chaque dent le niveau de l’attache épithéliale par rapport au rebord marginal de la gencive. L’instrument est tenu de telle sorte que la pointe soit en ligne droite avec l’axe vertical de la dent.
Incision primaire : l’incision débute au niveau d’une papille, environ 2 à 4 mm apicalement aux points sanglants qui marquent la base des poches. Elle est réalisée avec une lame n°11 ou 15 inclinée à 45° en direction coronaire jusqu’au contact dentaire pour arriver à la base des poches. L’incision est franche et se poursuit en gardant le contact avec la racine, le trait d’incision peut être continu ou discontinu.
Incision secondaire (intra-sulculaire) : elle est prolongée dans les espaces inter-proximaux, exécutée avec une lame n°15 ou bistouris d’Orban ½, Waerhaug ½, rejoignant la première incision et suivant la forme du collet dentaire. Cette incision permet la séparation du feston gingival du tissu conjonctif sous-jacent.
Élimination du feston gingival : une fois les incisions terminées, le tissu gingival en excès est décollé à l’aide d’un instrument à lame épaisse comme une curette, par exemple.
Curetage et surfaçage :

Curetage du tissu de granulation dans les espaces inter-dentaires avec une curette afin que l’hémorragie n’obscurcisse pas l’opération du détartrage.
Détartrage sous-gingival avec l’ultrason ou un instrument manuel.
Surfaçage + polissage des surfaces radiculaires.

Gingivoplastie : la surface gingivale est régularisée à l’aide d’un ciseau Costavejo et arrondie à l’angle formé par l’incision.
Lavage au sérum physiologique.
Bonne hémostase par compression.
Contrôle de chaque face de chaque dent.
Mise en place du pansement qui sert à :
- Réduire la douleur.
- Contrôler l’hémorragie post-opératoire.
- Minimiser les possibilités d’apparition d’infection.
- Faciliter la cicatrisation en empêchant les traumatismes au cours de la mastication.
- Vérifier qu’il ne crée pas d’interférences occlusales, il est renouvelé au bout de 7 jours et gardé 14 jours.
Prescription médicamenteuse et conseils post-opératoires.

Cicatrisation

La surface est rapidement recouverte d’un caillot et le tissu sous-jacent est infiltré de cellules inflammatoires. Les cellules épithéliales augmentent en nombre au bord de la plaie et migrent sur la surface conjonctive après 7 jours. La surface sera épithélialisée à partir du 8ème jour. Le nouveau sillon se forme par prolifération occlusale du tissu conjonctif, la kératinisation se fait vers le 14ème jour, mais l’épithélialisation du sillon et la maturation d’une nouvelle attache ne s’effectuent que vers le 35ème jour ⇒ on obtient une cicatrisation par 2ème intention.

Technique de la GBI

Grant en 1979 définit la gingivectomie « à biseau inverse » ou « à biseau interne » comme une exérèse de la gencive par le biais d’un lambeau, il s’agit pour eux d’une technique permettant le curetage – surfaçage sous-gingival à ciel ouvert sans exposition osseuse.

Préparation psychologique.
Asepsie du champ opératoire.
Anesthésie.
Marquage des poches.
Incision primaire : le trait d’incision réalisé avec une lame n°11 doit commencer à 1 mm du rebord marginal, coronairement aux points sanglants.

Le bistouri pénètre dans les tissus gingivaux jusqu’à la crête osseuse en faisant un angle de 10° à 30° avec l’axe de la dent en fonction de l’épaisseur de la gencive et de la profondeur de la poche.
L’incision suit le contour des dents, dans les espaces inter-proximaux, elle devra préserver au maximum la papille. Le tracé de cette incision doit permettre le rapprochement des papilles et éviter la formation de cratères gingivaux.

Incision secondaire : pour faciliter l’élimination de la collerette gingivale.

Faire un épaississement de la gencive au niveau de sa face interne + curetage et surfaçage.
Élimination du tissu de granulation à l’aide de curette, surfaçage soigneux pour éliminer le cément infiltré et permettre la réattache des structures épithélio-conjonctives.

Lavage et hémostase.
Sutures : les deux lambeaux sont réappliqués et maintenus sur les surfaces radiculaires par des sutures (point par point). Maintenir une pression de 5 minutes sur les lambeaux pour prévenir tout risque de décollement.
Mise en place d’un pansement.
Conseils post-opératoires.

Cicatrisation

Elle est de 1ère intention, dans la mesure où les tissus gingivaux ont été parfaitement appliqués sur la surface dentaire en fin d’intervention, sans l’interposition d’un caillot et sans mettre à nu l’os. Un nouveau sillon et une nouvelle attache vont se former.

Tableau comparatif entre les deux techniques

Critères	GBE	GBI
Indication	Indiquée lorsque la hauteur de gencive attachée (HGA) est suffisante.	Indiquée lorsque la HGA est insuffisante.
Type d’augmentation gingivale	Augmentation de volume en hauteur.	Augmentation de volume en épaisseur.
Type d’incision	Incision à biseau externe : lame inclinée à 45° apicalement aux points sanglants.	Incision à biseau interne : lame inclinée à 30° coronairement aux points sanglants.
Gingivoplastie	Nécessite une gingivoplastie.	Pas de gingivoplastie.
Sutures	Sans points de suture.	Réalisation de points de suture.
Cicatrisation	Cicatrisation par 2ème intention, plus lente à court terme comparée à la GBI.	Cicatrisation par 1ère intention.
Avantages spécifiques	–	Lavage/GBE : hémostase rapide, visualisation immédiate du futur contour gingival.

Voici une sélection de livres:

GINGIVECTOMIE – GINGIVOPLASTIE

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.

GINGIVECTOMIE – GINGIVOPLASTIE