La chirurgie plastique parodontale (ou chirurgie muco-gingivale) :
- INTRODUCTION:
Les problèmes muco-gingivaux représentent un important motif de consultation en raison de l’apparition de signes cliniques ou d’un préjudice esthétique, même si, le plus souvent, la pérennité des dents sur l’arcade n’est pas remise en cause. Les techniques de chirurgie muco-gingivale ont beaucoup évolué au cours des 30 dernières années.
Une parfaite connaissance des techniques, de leurs indications et limites est primordiale afin d’établir, face à une lésion donnée, les objectifs du traitement et les résultats qui peuvent être obtenus au vu de la littérature scientifique actuelle
- GENERALITES
- Définition:
La chirurgie muco-gingivale est définie comme étant « l’ensemble des techniques chirurgicales parodontales visant à corriger les défauts de morphologie, position et/ou la quantité de gencive ».
- Rappels anatomiques
Le parodonte est constitué de quatre composants qui sont : la gencive, le ligament parodontal, l’os alvéolaireet le cément.
Lors de l’apparition d’une dénudation radiculaire, tous les éléments constitutifs sont altérés, ce qui se traduit par l’exposition du cément radiculaire, la destruction de l’os alvéolaire et des fibres en regard.
- Les différentes lésions muco-gingivales:
- Absence de gencive attachée.
- L’hypertrophie gingivale.
- La récession.
- Les objectifs de la chirurgie muco-gingivale
La chirurgie muco-gingivale est exécutée en complément des procédures régulières d’élimination des poches ou comme une intervention indépendante dans le but :
1-Augmenter la zone de gencive attachée quand celle-ci est insuffisante ;
2-Stabiliser l’évolution de la maladie parodontale
3-Supprimer la tension et les tractions sur le bord de la gencive libre
4-Approfondissement suffisant du fond du vestibule pour permettre un brossage dentaire efficace et une bonne déflexion alimentaire pendant la mastication
5-Combattre les hypersensibilités dentinaires
6-Recréer un environnement favorable pour la dentisterie opératoire
7-Tenter le recouvrement radiculaire.
- Indications et contre-indications de la chirurgie muco-gingivale :
- Les indications :
-Les indications fonctionnelles :
-Repositionner les freins et les brides musculaires qui interfèrent au niveau de la gencive libre ;
-Élargir la zone de gencive adhérente ou créer une nouvelle zone de gencive adhérente ;
-recouvrement des récessions gingivales ;
-Chirurgie pré prothétique ;
-Aménagement tissulaire avant traitement orthodontique ;
-Les indications esthétiques :
-Récession gingivale surtout au maxillaire chez les patients dont le sourire est gingival ;
-Lorsque les limites des supports d’artifice prothétiques sont devenues supra-gingivales.
- Les contre-indications :
-Hygiène individuelle non acquise ;
-L’état général :
Il faut savoir si l’état de santé du patient nous permet ou non d’intervenir
-Maladies cardio-vasculaires : infarctus du myocarde, ou un traitement anticoagulant.
-Maladies hématologiques : leucémie aigue, agranulocytose, anémie sévère ;
-Maladies hormonales : diabète non équilibré ; patients sous immunodépresseurs.
-V.I.H ;
-Patients irradiés.
-Les contre-indications locales :
-Dans le cas de lésions établies non stabilisées de type évolutif ;
-Dans le cas de dents trop vestibulées.
- Techniques chirurgicales :
PRINCIPES GÉNÉRAUX:
La chirurgie muco-gingivale ne peut être réalisée qu’après une séquence de thérapeutique étiologique visant à supprimer l’inflammation et à abaisser la charge bactérienne.
- TECHNIQUES RÉSECTRICES :
- La gingivectomie (voir le cours de la gingivectomie).
- La freinectomie :
. Objectif
Limiter les tractions musculaires sur la gencive. Cette intervention intéresse principalement les freins labiaux médians maxillaires et mandibulaires, mais aussi les freins latéraux et le frein lingual.
· Indications
– En cas de frein hyperplasique et/ou provoquant une traction et une mobilisation importantes des tissus gingivaux.
– Dans les cas de diastème interincisif maxillaire avec insertion du frein au niveau palatin dans la région de la papille rétro-incisive.
Cette intervention est le plus souvent réalisée seule ou associée à une greffe gingivale
· Avantages
Technique simple et rapide avec des suites opératoires réduites.
· Inconvénient
Il existe un risque de récidive si la dissection du frein n’est pas complètement réalisée.
. Technique opératoire :
- Asepsie du champ opératoire.
- Anesthésie péri apicale de part et d’autre du frein.
- Saisir le frein à l’aide d’une pince hémostatique.
- La vestibuloplastie :
-Définition :
Elle consiste a l’augmentation de la profondeur d’un vestibule peu profond, à fin de supprimer la tension au niveau de la gencive marginale, et d’obtenir une hauteur adéquate et suffisante de gencive attachée facilitant une bonne déflexion alimentaire ainsi qu’une hygiène et brossage adéquat.
-Indications :
-présence d’un ou plusieurs freins ou brides à insertion anormalement haute ;
-absence de gencive attachée sur tout un sextant ;
-brièveté vestibulaire ;
Il en existe deux techniques : celle de ROBINSON, et la technique de fenestration périostée.
- TECHNIQUE DES LAMBEAUX
Les greffes gingivales pédiculées sont classées selon le déplacement du lambeau :
1-Lambeau pivoté ou déplacé latéralement : -repositionné latéralement ou transpositionné,
-bi papillaire ;
2-Lambeau déplacé ou repositionné sans rotation ni déplacement latéral : lambeau déplacé coronairement et semi-lunaire.
Toutes ces techniques nécessitent un surfaçage mécanique soigneux et non agressif de la racine. La préparation radiculaire peut être complétée par un brunissage à l’aide d’agent chimique.
Le choix de la technique :
Il doit être guidé par le désir de prévoir au mieux le résultat mais aussi de minimiser le nombre d’interventions chirurgicales:
-Hauteur et largeur de la récession : plus la surface à recouvrir est importante, meilleur doit être le support vasculaire du tissu greffé d’où l’intérêt du greffon pédiculé ou enfoui ;
-Hauteur du tissu kératinisé au niveau de la récession et des dents adjacentes : ce tissu peut, s’il est de bonne qualité, être tracté coronairement ou latéralement ;
-La profondeur du vestibule : si le vestibule est peu profond la technique chirurgicale de recouvrement doit également recréer un complexe muco-gingival compatible avec un bon contrôle de plaque ;
-Le nombre des récessions : à fin de ne pas multiplier les interventions, le plus grand nombre de récessions est traité en une séance.
- TECHNIQUES DES GREFFES :
- greffe gingivale libre :Greffes non enfouies ou épithélio-conjonctives.
C’est la transplantation autogène d’un tissu muqueux d’un site donneur à un site receveur.
Indications
1-Augmentation du tissu kératinisé
2-Le recouvrement radiculaire ;
3-L’aménagement des crêtes édentées et augmentation de leurs volume ;
4-L’aménagement péri-implantaire ;
5-Le pansement biologique : comblement d’un alvéole après extraction ;
6-Complément de la chirurgie maxillo-faciale : correction des fentes palatines ou des séquelles de l’intervention ;
7-L’association aux lambeaux déplacés latéralement.
Contre-indications
-D’ordres médical ;
-D’ordre esthétique : dans le recouvrement radiculaire des dents antéro-supérieures surtout s’il s’agit d’un sourire gingival ;
-D’ordre parodontal : en présence de poches, ou récessions isolées, il est préférable de réaliser un lambeau positionné apicale ment. Lorsque la gencive adjacente à la récession est enflammée ;
-D’ordre technique :
–au niveau des 2ème molaires mandibulaires, la ligne oblique externe peut constituer un gène ;
-au niveau des secteurs molaires maxillaires, l’accès et la visibilité limités et la présence de la traction du muscle buccinateur.
· Objectifs
Deux objectifs principaux peuvent être recherchés :
– augmentation de la hauteur et de l’épaisseur gingivales ;
– recouvrement des récessions parodontales dans les classes I et II de Miller.
· Indications
Dans les secteurs sans implication esthétique majeure. Elle permet le traitement des récessions simples ou multiples, et les augmentations verticales de crêtes.
Technique
Décrite par Bjorn en 1963, elle consiste en la mise en place, au niveau de la zone à traiter, d’un greffon épithélio-conjonctif prélevé au palais.
Les différents temps opératoires sont :
– préparation du site receveur : afin de permettre la vascularisation du greffon
– réalisation d’un patron pour enregistrer les dimensions du site à traiter ;
– au niveau palatin, le site donneur est généralement situé au niveau prémolaires/premières molaires afin de respecter le trajet de l’artère palatine.
– le tissu prélevé est surdimensionné d’un tiers par rapport au patron, afin de compenser la rétraction du greffon liée à la contraction des fibres
– protection du site donneur par sutures, et mise en place d’un pansement chirurgical ou d’une gouttière thermoformée ;
– au niveau palatin, le site donneur est généralement situé au niveau prémolaires/premières molaires afin de respecter le trajet de l’artère palatine
– le tissu prélevé est surdimensionné d’un tiers par rapport au patron, afin de compenser la rétraction du greffon liée à la contraction des fibres
– protection du site donneur par sutures, et mise en place d’un pansement chirurgical ou d’une gouttière thermoformée ;
– application et suture du greffon sur le site receveur : il doit être parfaitement immobilisé à l’aide de sutures latérales et périostée, dans le but de permettre la formation d’un caillot de fibrine fin et régulier entre le lit periosté et la face interne conjonctive du greffon ;
– mise en place d’un pansement chirurgical.
La chirurgie plastique parodontale (ou chirurgie muco-gingivale) :
- Les greffes conjonctives enfouies
Technique
Elle a été décrite par Langer en 1985.
· Indications
Elle permet le traitement de récessions multiples de classes I et II de Miller.
Objectifs
Ils sont triples : recouvrement radiculaire, augmentation de la hauteur et de l’épaisseur de la gencive.
– Avantages :
Technique utilisable pour les récessions multiples des classes I et II de Miller.
– Inconvénients :
Du fait de la présence d’incisions verticales de décharge, la vascularisation latérale de la zone opératoire est diminuée.
- TECHNIQUES AVANCÉES
Régénération tissulaire guidée :
· Objectifs
La régénération tissulaire guidée a pour but de reconstituer l’ensemble du système d’attache, à la différence des autres techniques qui favorisent une réparation, avec création d’un long épithélium de jonction au contact de la surface radiculaire.
· Indications
L’utilisation d’une membrane limite cette technique à des récessions unitaires, en présence de tissus épais pouvant être tractés coronairement. L’objectif est donc double : régénération du système d’attache et recouvrement de la récession.
· Avantages
Régénération du système d’attache.
· Inconvénients
– Coût.
– Technique opératoire difficile.
– Soins + suivi postopératoire contraignants.
– Difficulté de traiter des récessions multiples
Précautions et conseils postopératoires :
Immédiatement après l’intervention, un antalgique est prescrit au patient. La prise s’en fait à la demande dès que la douleur apparaît. Il est conseillé au patient de renouveler cette application au cours de la journée.
Une antibiothérapie de couverture ne paraît pas nécessaire sauf indications médicales.
Des précautions pendant l’alimentation se révèlent indispensables.
Idéalement, s’abstenir de fumer pendant une semaine.
La chirurgie plastique parodontale (ou chirurgie muco-gingivale) :
- CONCLUSION
La demande de soins a évolué, se dirigeant de plus en plus vers une attente de résultats esthétiques. Il convient donc de privilégier les techniques chirurgicales permettant d’obtenir une intégration tissulaire optimale. La chirurgie mucogingivale péri-implantaire répond globalement aux critères des indications parodontales. Des progrès restent à faire pour en définir les limites et les indications.
La chirurgie plastique parodontale (ou chirurgie muco-gingivale) :
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les couronnes en céramique imitent parfaitement l’apparence des dents naturelles.
Les soins dentaires réguliers réduisent le risque de problèmes graves.
Les dents incluses peuvent causer des douleurs et nécessiter une intervention.
Les bains de bouche antiseptiques aident à réduire la plaque dentaire.
Les dents fracturées peuvent être réparées avec des techniques modernes.
Une alimentation équilibrée favorise la santé des dents et des gencives.