La chirurgie parodontale

La chirurgie parodontale.

1. Introduction :

La  plupart des formes des maladies parodontales sont des troubles liés au bio film bactérien, il se manifeste alors que le traitement chirurgical ne peut être considéré que comme un complément de la thérapeutique étiologique.  Par conséquent, diverses méthodes chirurgicales devraient être jugées sur la base de leur aptitude à contribuer au contrôle de plaque et à la préservation à long terme du parodonte

2. Rappel sur le parodonte sain

1. La santé parodontale : selon CLAUD BERNARD « Étape stable dans le temps de chacun des quatre tissus parodontaux qui adhérent et/ou s’attachent sur la face entière de la racine dentaire ».

N.B : tout état parodontal qui s’écarte de cette définition peut être considéré comme pathologique.

2. La maladie parodontale : Les parodontopathies regroupent toutes les affections atteignant le parodonte superficiel et profond.

Les gingivopathies: sont des affections atteignant le parodonte superficiel « gencive » sans destruction des structures parodontales profondes. (Fausse poche).

Les parodontolyses: sont des affections atteignant le parodonte profond avec destruction irréversible des tissus de soutient de la dent. (Vrai poche).

3. Etiologies des maladies parodontales : triade de Weski. (facteurs locaux, constitutionnels, généraux).

3. Généralités sur la chirurgie parodontale :

1. Définition de la chirurgie parodontale :

Par chirurgie parodontale, on entend toute intervention chirurgicale portant sur les tissus mous parodontaux  et sur l’os alvéolaire. 

2. Place de la chirurgie parodontale dans le plan de traitement :

La chirurgie parodontale occupe une place précieuse dans le plan de traitement.  Après thérapeutique initiale et assainissement de la cavité buccale, puis passage par une phase de réévaluation on décidera du passage à la thérapeutique chirurgicale dans la phase corrective.

3. Classification de la chirurgie parodontale :

• Classification de KRAMER :

• Zone kératinisée : curetage parodontal, gingivectomie, gingivoplastie.
• Zone muqueuse : freinectomie, lambeaux, greffes gingivales.
• Zone osseuse : ostéotomie, ostéoctomie, ostéoplastie, greffes d’os, substitutions.
• EN FONCTION DU TYPE DE LA CHIRURGIE : 

• Réparatrice par incision.
• Réductrice par excision.
• EN FONCTION DE LA CHRONOLOGIE THERAPEUTIQUE :

Immediate à chaud, ou après traitement étiologique.

• EN FONCTION DU TYPE DE CICATRISATION

• Réattache par réparation : épithélium jonctionnel long, adhésion épithéliale ou conjonctive, pas de néocément, ni de néoligament, peut être un nouvel os ; sillon gingivodentaire plus profond que la normale.
• Nouvelle attache par regeneration : épithélium jonctionnel court, néocément, néoligament, un nouvel os, sillon gingivodentaire court.

4. Objectifs de la chirurgie parodontale :

• Meilleur accès aux surfaces radiculaires dans les poches profondes surtout en cas de persistance de l’inflammation après traitement parodontal initial.
• Régénération du système parodontal détruit par la maladie parodontale
• Correction pré prothétique des sites parodontaux pour l’aménagement d’un environnement compatible avec les actes de dentisterie restauratrices et aux reconstitutions prothétiques 
• Correction d’actes iatrogènes.
• Amélioration de l’esthétique 

5. Indications de la chirurgie parodontale :

• Création d’un meilleur accès pour le surfaçage radiculaire 
• Zones d’accès difficiles pour l’ HBD (atteintes inter radiculaires, particularités gingivales).
• préparation parodontale avant restauration prothétique, chirurgie pré prothétique 
• Correction de certains actes iatrogènes
• Problèmes mucco-gingivaux (freins hypertrophiques, hypertrophie gingivales).

6. Contre indications de la chirurgie parodontale :

• Patient non coopérant.
• Contre indications relatives

• Atteintes cardiovasculaires a risque moyen ou faible: HTA, angine de poitrine, traitement par anticoagulants (avis favorable du médecin traitant)
• troubles hématologiques : formes modérées ou compensées d’anémie
• troubles hormonaux
• Diabète sucré : patients déséquilibrés (régime alimentaire irrégulier traitement d’insuline inadapté)
• Contre-indications absolues 

•  atteintes cardiovasculaires à haut risque (prothèses valvulaires valvulopathies –cardiopathies congénitales)
•  troubles hématologiques (leucémie aigue – agranulocytose-lymphogranulomatose)
•  troubles neurologiques  (sclérose en plaque- Parkinson).  Radiothérapie cervico-faciale.

7. Principes généraux de la chirurgie parodontale :

La préparation lors de la thérapeutique initiale doit être complétée par : 

• Un bilan sanguin
• La préparation psychologique du patient
• La préparation médicale
• Le respect des règles d’asepsie

Les principes généraux des différentes techniques chirurgicales est de procéder a:

• Anesthésie: locale ou locorégionale (avec ou sans vasoconstricteur)
• Incision.
• décollement: délicatement (risque de déchirure)
• Élimination parfaite des tissus pathologiques   
• Sutures: pas de traction, ni de déchirure des tissus 
• Utilisation de pansement parodontal (protection de la plaie)
• prescription médicamenteuse 
• Conseils postopératoires.

8. Différents types d’interventions chirurgicales :

1. Chirurgie de la poche :
2. Curetage parodontal :

Débridement et excision au moyen d’une curette du tissu de granulation constituant la partie interne de la paroi gingivale de la poche ainsi que de l’épithélium de jonction et du tissu conjonctif supra crestalenflammé.Le curetage est accompagné de surfaçage radiculaire 

Indications : Devenues Rares

• Poches peu profondes (prolongement du surfaçage radiculaire)
• Préparation à une chirurgie plus profonde dans les cas complexes 
• En cas d’abcès parodontal le curetage accélère la guérison   

Contre indications:

• Poches profondes 
• Gencives de consistance fibreuse 

2. La gingivectomie :

Technique chirurgicale la plus ancienne, son principal objectif est de supprimer les tissus mous constituant les parois de la poche parodontale. La gingivectomie est destinée au remodelage de la gencive pour lui donner une morphologie esthétique et fonctionnelle.  2 types de gingivectomie selon le type d’incision : GBE-GBI.

 Indications:

• Hyperplasie et hypertrophie gingivales (inflammatoire-hormonale-médicamenteuse-respiratoire-congénitale)
• Des hyperplasies associées à des poches parodontales supra-osseuses peu profondes.

Contre indications:

• Poches infra-osseuses 
• Poches supra osseuses dépassant la ligne mucco-gingivale
• Insuffisance  de gencive attachée 
• Gencive molle 
• Défauts  osseux.

La chirurgie parodontale.

3. L’E.N.A.P (EXCISIONAL NEW ATTACHEMENT PROCEDURE):

DEFINITION:

• Curetage parodontal effectué avec une lame de bistouri (décrite par YUKNA 1976)
• Intermédiaire entre curetage à l’aveugle et curetage à ciel ouvert 

Indication  

• Poches peu profondes surtout au secteur antérieur (limite les recessions).

4. INTERVENTIONS A LAMBEAU:

DEFINITION :

L’intervention a lambeau consiste à soulever un volet tissulaire libéré par des incisions afin d’accéder aux structures radiculaires et osseuses sous-jacentes, sa base reste solidarisée aux tissus sous jacents et assure l’apport vasculaire  

• Il peut intéresser l’épithélium, le chorion et le périoste  et nous parlerons de lambeau mucco-periosté (de pleine épaisseur)
• Ou être disséqué dans l’épaisseur du tissu conjonctif et est alors appelé lambeau muqueux ou d’épaisseur partielle 

Indications:

• Avoir une accessibilité suffisante aux surfaces radiculaires pour  la réalisation d’un débridement correcte 
• Elimination des poches supérieures à 5mm qui ne répondent pas suffisamment au traitement initial
• Poches infra osseuses
• Epaississement accentué du rebord osseux (traitement des lésions osseuses)
• Hémisection dentaire avec traitement des structures adjacentes (traitement des lésions inter radiculaires.

Contre indications:

• Tuméfaction et hyperplasie gingivale 
• Rapport corono -radiculaire clinique très défavorable
• Dents mobiles avec perte d’attache importante
• Accès difficile

5. LAMBEAU  REPOSITIONNE APICALEMENT:

Incision est à biseau interne et déplacée apicale ment par rapport à sa situation initiale Sutures  réalisées sur la crête osseuse ou légèrement coronairement.

 Indication : Hauteur de gencive  kératinisée égale ou inférieure à 3 mm ; Poches parodontales peu profondes.

Contre indications :

• Poches parodontales dans les secteurs esthétiques 
• Défauts intra-osseux  profonds 
• Patients à risque élevé de caries 
• Hyperesthésies sévères 
• Dents avec mobilité et perte d’attache importantes
• Rapport corono-radiculaire clinique très défavorables LAMBEAU  DE NEUMANN(1926)

6. LAMBEAU  D’ACCES PALATIN 

Intéresse le bloc incisivo-canin supérieur et vise à ménager un accès aux lésions palatines très fréquentes a ce niveau.     Incisons intrasulculaire vestibulaire et inter dentaire ainsi que des incisions semi-lunaires palatines permettent le soulèvement du tissu inter dentaire gingival.

2. CHIRURGIE MUCCO-GINGIVALE :

DÉFINITION:La chirurgie mucco-gingivale est définie comme étant  « l’ensemble des techniques chirurgicales parodontales visant à corriger les défauts de morphologie, position et/ou la quantité du tissu gingival qui borde la dent». 

1. Freinectomie/ freinotomie:

Définition 

   La Freinectomie est  l’ablation totale du frein suivie d’une désinsertion des fibres musculaire  

  La Freinotomie est l’ablation partielle du frein, c’est la dissection du Fein  de l’apex à la base

2. Vestibuloplastie: 

Définition:

Augmentation de la profondeur d’un vestibule peu profond afin de supprimer toute tension au niveau de la gencive marginale et obtenir une hauteur suffisante de gencive attachée facilitant ainsi une hygiène et un brossage adéquat.

Indications :

• Pratiqué exclusivement dans le secteur incisivo-canin inferieur et s’étendant  parfois aux prémolaires
• Vestibule court associer à une brièveté généralisée du système d’attache sans dénudation radiculaire importante.
• TECHNIQUES DES LAMBEAUX:

1. Lambeau déplacé  latéralement :

Définition : technique chirurgicale destinée  à recouvrir et /ou stabiliser les dénudations  radiculaires.  La gencive est déplacée (mouvement de rotation) et  suturée sur la zone à traiter 

Indication:

• Préjudice esthétique
• Hyperesthésie
• Lésion évolutive 
• Manque de gencive adhérente

Contre indications:

• Présence  d’inflammation 
• Hygiène  incorrecte 
• Absence de problème esthétique 
• Absence d’hyperesthésie 

2. Lambeau bi papillaire :

Définition: Technique décrite par Nelson en 1987, 

C’est un double lambeau de translation latérale associé ou non à l’emploi d’un greffon conjonctif.

3. Lambeau déplacé coronairement:

Définition:

Intervention  qui consiste à déplacer en direction coronaire le tissu gingival présent apicale ment au site à traiter.

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4. Lambeau semi lunaire:

Définition:

Cette technique a été décrite par Tarnow en 1986. C’est une variante du lambeau déplacé coronairement.

• TECHNIQUES DES GREFFES:
  1. GREFFES EPITHELIO CONJONCTIVES:

Définition :

C’est la transplantation autogène d’un tissu muqueux d’un site donneur à un site receveur.  Technique décrite par BJORN en 1963 qui consiste en la mise en place au niveau de la zone à traiter d’un greffon épithelio-conjonctif prélevé au palais.

2. GREFFES CONJONCTIVES ENFUIES:

Définition :

Intervention chirurgicale consistant en un prélèvement de greffon dans l’épaisseur du palais ou a la tubérosité maxillaire, qui sera fixé sous un lambeau. Technique fondée sur la spécificité et l’induction propres au tissu conjonctif.

Historiquement, l’utilisation de greffes conjonctives a été proposée  afin d’améliorer les résultats esthétiques des interventions par rapport à ceux obtenus avec des greffes épithelio-conjonctives.

• TECHNIQUES AVANCEES:

1. REGENERATION TISSULAIRE GUIDEE:

Objectifs:

La régénération tissulaire guidée a pour but de reconstituer l’ensemble du système d’attache, à la différence des autres techniques qui favorisent une réparation, avec création d’un long épithélium de jonction au contact de la surface radiculaire.

Indications:

L’utilisation d’une membrane limite cette technique à des récessions unitaires, en présence de tissus épais pouvant être tractés coronairement. L’objectif est donc double : régénération du système d’attache et recouvrement de la récession.

3. CHIRURGIE OSSEUSE :

 1. définition : Le terme de chirurgie osseuse se rapporte à des procédés chirurgicaux pratiqués sur l’os dans le but de le remodeler ou de le restaurer, elle vise à la correction des lésions osseuses provoquées par les parodontolyses ou par une déformation anatomique.

2. Buts de la chirurgie osseuse:

Les interventions chirurgicales portant sur l’os, cherchant une architecture osseuse idéale aboutissant à une anatomie physiologique des tissus osseux et même gingivaux ainsi qu’une réduction drastique de la profondeur des poches, un meilleur contrôle de l’hygiène orale personnelle.

3. Differentes techniques therapeutiques:
4. TECHNIQUE PAR SOUSTRACTION (CHIRURGIE OSSEUSE RÉSECTRICE) :

•  Les techniques résectrices englobent l’ostéoplastie et l’ostéotomie, qui comprennent un remodelage de l’os alvéolaire avec ablation ou élimination de l’os de soutien, 
• contrairement à l’ostéoplastie qui ne nécessite pas l’élimination de l’os et elle permet alors une harmonisation des contours en restant économe du tissu osseux.

2. TECHNIQUES DE RECONSTRUCTION OU DE COMBLEMENT :

Sans apport : Les techniques régénératrices font appel au débridement et au curetage des lésions.

   PRICHARD a démontré que certaines lésions osseuses étaient susceptibles de se régénérer sans apport chirurgical mais par simple curetage de la lésion

Avec apport :Le principe consiste à déposer après curetage de la lésion d’un matériau de comblement susceptible d’augmenter le potentiel de régénération des tissus parodontaux de façon à favoriser une reconstitution osseuse et la formation d’une nouvelle attache .

** association RTG + greffe osseuse:

• Empêcher l’effondrement de la membrane dans la lésion 
• maintien d’un espace cicatriciel conséquent. 
• la néoformation osseuse pourrait être améliorée 

** régénération osseuse guidée (ROG):

Lors d’une ROG, les défauts osseux sont recouverts d’une membrane adaptée précisément à la surface osseuse. Les cellules non osseuses sont exclues. Les ostéoblastes provenant du périoste et de l’os sont conduits sur la surface osseuse pour y faciliter la néoformation osseuse

4. les sutures :

Définition: 

La suture est le moyen par lequel le fil passe d’un point à l’autre, le point étant celui par lequel l’aiguille entre en rapport avec te tissu en le transperçant (Pasqualini et Gallini, 1989)

Ses objectifs étant de :

• recouvrir l’os alvéolaire, inter dentaire ou crestal par les tissus mous
• rapprocher tes berges muqueuses pour favoriser la cicatrisation et réduire tes complications postopératoires 

5. la cicatrisation : Selon Bouchard et Etienne 1993: La guérison d’une plaie représentée par l’ensemble des phénomènes biologiques, qui conduisent à la réparation du tissu concerné, réalisant sa continuité, avec restitution de sa morphologie et de sa fonction. 

La chirurgie parodontale.

5. Conclusion :

Les praticiens se doivent de connaitre les différentes indications et contre indications des techniques chirurgicales  afin de pouvoir décider de la meilleure démarche a suivre pour chaque cas et éviter les échecs dans les cas défavorables.

La chirurgie parodontale.

  Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les dents sensibles réagissent au chaud, au froid ou au sucré.
Les couronnes en céramique imitent parfaitement l’apparence des dents naturelles.
Les soins dentaires réguliers réduisent le risque de problèmes graves.
Les dents incluses peuvent causer des douleurs et nécessiter une intervention.
Les bains de bouche antiseptiques aident à réduire la plaque dentaire.
Les dents fracturées peuvent être réparées avec des techniques modernes.
Une alimentation équilibrée favorise la santé des dents et des gencives.
 

La chirurgie parodontale