La dentisterie préventive et /ou non invasive : technique de remineralisation et approche cavitaire
Introduction
La prévention et la prise en charge fondée sur l’analyse du risque sont considérées comme les pierres angulaires de l’intervention minimales, approche moderne de la maladie carieuse.
En pratique quotidienne, l’évaluation du risque carieux aide à déterminer quels sont les patients qui développeront des lésions carieuses dans un avenir proche ou qui présentent un risque d’aggravation des lésions carieuses.
Rappel
Stades évolutifs de la lésion
En ce qui concerne les stades évolutifs de la lésion, ils sont au nombre de 5 :
- Stade 0 : Lésion initiale sans cavitation, strictement amélaire ou atteignant la jonction amélodentinaire, mais ne nécessitant pas le recours à une intervention chirurgicale.
- Stade 1 : Lésions avec microcavitations de surface ayant progressé jusqu’au 1/3 externe de la dentine et nécessitant une intervention restauratrice.
- Stade 2 : Lésions cavitaires de taille modérée ayant progressé dans le 1/3 médian de la dentine et nécessitant une intervention restauratrice.
- Stade 3 : Lésions cavitaires étendues ayant progressé dans le 1/3 interne de la dentine et nécessitant une intervention restauratrice.
- Stade 4 : Lésions cavitaires atteignant les zones dentinaires parapulpaires et nécessitant une intervention restauratrice.
Diagnostic précoce
La radiologie
L’examen radiologique (Rx rétroalvéolaires ou bite-wing) est un outil diagnostique qui s’est avéré très fiable pour la détection des lésions proximales (même débutantes) et pour la mise en évidence des lésions dentinaires modérées à sévères. Selon certains, la radiographie rétro-alvéolaire doit être réalisée chez tous les patients avant la prise en charge.
Nouveaux outils d’aide au diagnostic
Définition du risque carieux individuel
Le RCI (Risque Carieux Individuel) est défini comme la probabilité d’un individu à développer des lésions carieuses atteignant une étape donnée de la maladie pendant une certaine période de temps avec une exposition aux facteurs de risques constante pendant cette période.
Intérêt de l’évaluation du RCI
Le calcul du RCI est un outil important permettant d’adapter les actions de prévention. Les objectifs de l’évaluation du RCI sont :
- D’orienter le praticien dans des choix adaptés à son patient : méthodes de diagnostic, prescription, thérapeutique (préventive ou curative).
- De mettre en place une éducation et un suivi du patient.
L’évaluation du RCI fait partie intégrante de l’approche médicale de la maladie carieuse.
Tableau des facteurs de risque carieux
| Facteurs | Risque faible | Risque élevé |
|---|---|---|
| Environnement général | ||
| Socio-économiques | Favorable | Défavorable |
| Santé dentaire familiale | Absence d’antécédents buccodentaires familiaux | Présence d’antécédents de carie familiaux |
| Alimentation | Repas réguliers et équilibrés. Prises d’hydrates de carbone essentiellement durant les repas | Grignotage, repas irréguliers, non équilibrés. Fréquence de prises d’hydrates de carbone et boissons sucrées hors repas |
| Conditions générales de l’enfant | ||
| État général | Absence d’antécédents médicaux généraux personnels | Présence d’antécédents médicaux généraux personnels réduisant la sécrétion salivaire |
| Comportement du patient | Confiant, coopérant. Répondant aux actions de prévention | Passif ou réticent. Crainte, anxiété ou phobie du chirurgien-dentiste |
| Conditions cliniques propres à l’enfant | ||
| Hygiène bucco-dentaire | Régulière. Brossage supervisé par les parents. Brosse à dents renouvelée régulièrement, de taille adaptée | Irrégulière, non contrôlée. Dernier achat de brosse à dents > 6 mois |
| Antécédents buccodentaires | Visites régulières. Faible taux de soins et de lésions. Pas de lésion carieuse depuis un an | Visites irrégulières. Lésion(s) carieuse(s) depuis 1 an. Taux élevé de lésions. Antécédents de polycaries du jeune enfant |
| Bilan salivaire | Débit salivaire ≥ 1 ml/mn. Pouvoir tampon normal. Faible taux de SM < 10⁵/ml. Faible taux de Lactobacilles < 10⁵/ml | Débit salivaire < 1 ml/mn. Pouvoir tampon moyen faible. Taux élevé de SM > 10⁵/ml. Taux élevé de Lactobacilles > 10⁵/ml |
| Bilan des apports en fluorures | Apport régulier de fluorures topiques pendant l’enfance | Déficit en fluorures |
| Risque anatomique et histologique | Dent de taille normale. Sillons non anfractueux | Dent de grosse taille. Sillons anfractueux (occlusal, lingual ou vestibulaire). Présence d’hypoplasie ou d’hypominéralisation |
| ODF (Orthodontie) | Pas ou plus de traitement. Dents alignées | Traitement multi-attaches en cours. Dents mal alignées (rotation, etc.) |
La prévention vise aussi à empêcher l’apparition de la maladie en agissant sur les facteurs de risques connus et propres à l’étiologie de la carie dentaire.
Les facteurs de risques
1. Les bactéries
La présence de plaque est associée au développement des lésions carieuses chez l’adulte. Le principe des tests microbiens (colorant révélateur de plaque) repose sur l’idée que les sujets ayant un nombre important de bactéries cariogènes ont un risque plus élevé de développer une lésion carieuse.
2. Régimes alimentaires
Une alimentation riche en sucre est l’un des principaux moteurs de l’activité carieuse, et l’identification des habitudes alimentaires à risque est nécessaire pour la prévention et la prise en charge de la maladie.
3. Le brossage dentaire
Le brossage dentaire est la technique la plus utilisée pour le contrôle de la plaque. Cependant, la brosse à dents a un accès limité à certaines surfaces dentaires.
4. L’anatomie dentaire
Certaines variations morphologiques peuvent également prédisposer à la carie. La morphologie des cuspides et la profondeur des sillons sont à prendre en considération, car ils constituent des facteurs individuels de risque. La qualité de l’émail est aussi à prendre en compte. Il existe des malformations de l’émail (dysplasie) qui le rendent très fragile aux attaques acides.
5. La salive
La salive est constituée de facteurs immunitaires et non immunitaires qui participent à la protection des dents contre une éventuelle atteinte carieuse. Le flux salivaire influence la concentration des sucres dans la cavité buccale et leur élimination ainsi que celle des acides de la plaque.
6. Le statut socio-économique et culturel
Ces facteurs influent sur les habitudes alimentaires, la qualité de l’hygiène buccale et donc l’agressivité du biofilm à l’encontre des surfaces dentaires.
La dentisterie préventive : technique de reminéralisation
Le fluor
Les fluorures sont certainement les plus utilisés, car ils limitent la déminéralisation et favorisent la reminéralisation. Leur antériorité importante par rapport aux autres techniques décrites explique que leur efficacité a un niveau de preuve beaucoup plus important. Ils restent donc la pierre angulaire des traitements.
Ils ont, de plus, un impact sur les bactéries cariogènes car ils augmentent leur sensibilité à l’environnement acide qu’elles créent.
Les moyens d’application du fluor
Les dentifrices fluorés
Ils contiennent soit du Fluorure de Sodium (NaF, dentifrice entre 250 et 1500 ppm), soit du monofluorophosphate, souvent sous forme de « hautes teneurs ».
Les vernis fluorés
Ils permettent une action très efficace et très ciblée du fluor et tendent à remplacer les applications de gel ou de bains de bouche. Ces derniers ne sont pas moins efficaces.
Le gel fluoré
L’application de gel fluoré est réservée aux patients présentant un risque carieux très élevé. Leur efficacité est liée à la concentration en fluor, le temps d’application et la zone concernée. Ils sont un bon complément à l’utilisation quotidienne de dentifrices fluorés. Ils contiennent 0,5 % de fluor. Il existe des gels combinant fluor et chlorhexidine. Il est conseillé de les appliquer au moins 4 minutes à l’aide d’une gouttière.
Les nouveaux produits de reminéralisation
Les CPP-ACP et CPP-AFCP
Plus récemment, des spécialités à base de CPP-ACP (caséine phosphopeptide – amorphous calcium phosphate) et CPP-AFCP (caséine phosphopeptide – amorphous fluoride calcium phosphate) ont été introduites. Ces molécules s’avèrent prometteuses dans la prise en charge non invasive des lésions carieuses en favorisant la reminéralisation phosphocalcique.
Technique de prise en charge non invasive
Le scellement préventif des sillons
Les résines de scellement des sillons constituent une barrière physique. La durée de vie de la résine dépend des matériaux utilisés (2/3 de la résine reste en place pendant 5 à 7 ans en moyenne).
Les matériaux utilisés pour le scellement des sillons sont :
- Résine composite de scellement
- CVI (ciment verre ionomère) de haute viscosité
- CVI MAR
- Compomère
Approche cavitaire
En présence d’une lésion carieuse cavitaire et active :
- Restaurer en respectant les principes de la dentisterie à minima.
- Compléter par une fluoration topique à la fin du traitement restaurateur.
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
La dentisterie préventive et /ou non invasive : technique de remineralisation et approche cavitaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.