Thérapeutiques des lésions inflammatoires péri –apicales d’origine endodontique

Thérapeutiques des  lésions inflammatoires péri –apicales d’origine endodontique

Introduction

Le traitement conservateur d’une dent atteinte d’une lésion périapicale est une intervention permettant la suppression définitive, chirurgicale et médicamenteuse, du foyer infectieux et nécrotique. Elle permet la cicatrisation du desmodonte et de l’os alvéolaire, ainsi que la fermeture cémentaire de l’apex.

Objectifs

L’objectif du traitement d’une dent mortifiée est :

• D’enlever le tissu nécrosé et les substances libérées par les tissus altérés dans le canal radiculaire.
• De supprimer l’infection.
• De fermer le canal aux bactéries de façon hermétique.
• Sauvegarder une dent fonctionnelle dans un parodonte sain.

Une parodontite apicale qui est rebelle au traitement conservateur endodontique peut être guérie par un traitement chirurgico-endodontique comportant le curetage du tissu de granulation apicale.

Traitement des parodontites péri-apicales chroniques

Traitement des parodontites péri-apicales granulomateuses

Deux attitudes sont possibles : soit un traitement conservateur, soit un traitement chirurgical.

Traitement conservateur

Le traitement endodontique : Dans un premier temps, et en règle générale, les granulomes sont susceptibles de disparaître par traitement endodontique (parage, désinfection et obturation canalaire).

Dans un deuxième temps, il y a la surveillance de la lésion granulomateuse :

• Surveillance clinique : Un réchauffement sous la forme d’un abcès phénix peut apparaître dans les jours qui suivent la désinfection canalaire. Un drainage doit donc être réalisé et un traitement général est prescrit.
• Surveillance radiologique : Au bout de 6 à 12 mois au minimum, la disparition de la lésion radioclaire périapicale est fréquente avec reconstitution de la trame alvéolaire périapicale. Le néocément remplace les tissus durs résorbés ; l’espace ligamentaire reprend son aspect radiographique habituel.

Traitement chirurgical

Indications :

• Canaux inaccessibles par la voie coronaire.
• Racines perforées.
• Résorptions externes.
• Calcification ancrage radiculaire.
• Impossible à démonter.

Contre-indications :

• État général du patient.
• Incompétence du praticien.
• Particularités anatomiques.

Exemple clinique :

• Patient adressé pour RTE de 45, asymptomatique, présentant une volumineuse LIPOE.
• Radiographie de contrôle postopératoire.
• Radiographie de contrôle à 18 mois, cicatrisation totale de la lésion.
• Lésion apicale. Traitement endodontique insuffisant. Tenon indémontable.
• Contrôle 1 an après chirurgie endodontique et obturation à rétro.

Patient adressé pour RTE de 45, asymptomatique, présentant une volumineuse LIPOE.

 Radiographie de contrôle postopératoire

 Radiographie de contrôle à 18 mois, cicatrisation totale de la lésion.

 Lésion apicale. Traitement endodontique insuffisant. Tenon indémontable.

 Contrôle 1 an après chirurgie endodontique et obturation à retro.

Traitement des parodontites péri-apicales chroniques kystiques

La thérapeutique est la même que celle du granulome, à savoir un traitement endodontique et un traitement chirurgical. Un autre traitement peut être également envisagé : l’énucléation.

Traitement des parodontites péri-apicales chroniques avec ostéites condensantes

Engendrée par une inflammation pulpite chronique et entretenue par une faible irritation mais de longue durée (poly-microtraumatisme, bruxisme). De ce fait, un simple traitement endodontique et la suppression du facteur causal exogène peuvent conduire à une guérison de cette lésion.

Contrôle radiologique : À 6-12 mois, l’espace desmodontal reprend un aspect normal.

Traitement d’une parodontite péri-apicale chronique avec fistule

Le traitement endodontique reste le traitement de choix. La fistule va régresser et disparaître, avec une guérison après quelques mois.

Traitement des parodontites péri-apicales aiguës

Traitement des parodontites péri-apicales primaires

Si la parodontite apicale primaire aiguë est la complication d’une infection endodontique, le traitement consiste à :

• Réaliser une cavité d’accès.
• Effectuer un parage canalaire.
• Désinfecter au maximum les canaux.

Une médication à l’hydroxyde de calcium est mise en place, et la cavité coronaire est obturée avec une obturation provisoire. La dent est alors mise en sous-occlusion.

Si la parodontite apicale simple est une suite postopératoire d’un traitement conservateur ou d’une anesthésie intraligamentaire, la dent est mise en sous-occlusion. Il est important de vérifier l’absence de contact lors des mouvements de latéralité.

Traitement de l’abcès apical aigu primaire et abcès phénix

La seule façon de soulager le patient est de permettre l’évacuation du pus.

Traitement d’urgence

• Par voie intracanalaire : Une lime est mise en place dans le canal et utilisée au-delà du foramen. Le pus peut alors s’évacuer progressivement en remontant dans le canal. Une irrigation abondante est poursuivie tant qu’un écoulement est perceptible. La dent est laissée ouverte pendant 48 heures.
• Par incision : Si l’écoulement par voie intracanalaire ne peut être obtenu et qu’un abcès gingival est présent et collecté, le drainage est obtenu par incision de l’abcès. Après anesthésie des muqueuses, une incision franche jusqu’au contact osseux est réalisée avec une lame de bistouri numéro 11. L’incision permet le drainage. La dent peut dans ce cas être fermée le jour même de l’incision drainante.

Si aucun abcès n’est présent (ou non collecté) et que le drainage intracanalaire ne peut être obtenu :

• La dent est laissée ouverte pendant 24 à 48 heures.
• Une prescription d’antibiotique est conseillée (amoxicilline et métronidazole) pendant 7 jours, et des bains de bouche sont également prescrits pour provoquer la collection de l’abcès.
• Le patient doit être revu impérativement dans les plus brefs délais pour rechercher à nouveau l’obtention d’un drainage et refermer la dent.

Traitement de routine

Le système endodontique est nettoyé et désinfecté. Une médication intracanalaire à base d’hydroxyde de calcium est mise en place. La dent est obturée provisoirement et mise en sous-occlusion. La suite du traitement endodontique est réalisée au cours d’une troisième séance.

Conclusion

Le traitement des atteintes périapicales est une intervention très courante. Toutefois, mettant en cause les réactions profondes de l’organisme, elle doit être pratiquée avec beaucoup de précautions car elle peut être à l’origine de complications infectieuses très graves.

Parmi tous les procédés thérapeutiques proposés actuellement, il semble que l’évolution se fasse de plus en plus vers des formules plus biologiques que mécaniques, vers une désinfection plus spécifique qu’aveugle et donc vers une thérapeutique médicale non chirurgicale.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Thérapeutiques des lésions inflammatoires péri –apicales d’origine endodontique