Sémiologie et examen spécifique d’un malade atteint de trouble de l’ATM

I. Introduction

L’étude de l’articulation temporomandibulaire  chez l’homme montre qu’elle est totalement liée au système dentaire, par sa physiologie, comme par sa pathologie.

FREY, dès 1902, définit cette conception en parlant d’articulation temporo -mandibulo-dentaire. Cette notion est complétée en 1957 par HELD sous l’appellation d’articulation temporo-mandibulo-syndesmo-dentaire , qui inclut les éléments parodontaux .

II. Définition

L’articulation temporo-mandibulaire est une diarthrose bi condylienne à disque interposé.

 elle possède des surfaces articulaires, une synoviale, une capsule et des ligaments. 

Elle peut être le siège de toutes les affections rhumatologiques, comme n’importe quelle 

articulation .

  

III. Examen clinique

1.L’interrogatoire:

Doit se dérouler dans une atmosphère calme et détendue de manière à mettre le patient en confiance et en prenant le temps de l’écouter avant de l’examiner, on doit noter:

• Nom, prénom, âge, profession, situation familiale, adresse et numéro de téléphone.
• Antécédents familiaux et ostéo-articulaires personnels.
• Notion d’un traumatisme cervico-facial récent ou ancien.

2. Examen exo buccal :

• Apprécier l’aspect des téguments.
• La symétrie du visage. 
• L’égalité des étages :
• Examen de la DVO:

3.Examen de l’appareil manducateur:

3.1-Examen des muscles masticateurs et cervicaux:

Relaxation du patient la plus complète possible, sinon les informations recueillies risquent d’être faussés. 

A- La palpation: à la recherche d’une hypo ou hypertonicité et d’un point douloureux.

• Le temporal:

 03 faisceaux facilement palpés à travers le cuir chevelu, l’insertion au niveau du coroné est palpée par voie endo-buccale.

• Le ptérygoïdien médial:

*Palpation extra orale: le patient assis est invité à pencher la tête en avant, bouche fermée, pour relâcher la tension des téguments. Le praticien glisse ses index à la face interne de l’angle goniaque pendant que le patient serre les dents.

*Palpation intra orale: le patient bouche ouverte, effectue une résistance à la fermeture avec trois de ces doigts placés sur le bord libre des incisives. On obtient ainsi la contraction du muscle qui sera facilement exploré le long de la face interne de la branche montante.

• Ptérygoïdien latéral: 

Est pratiquement inaccessible à la palpation. Seul le bord inferieur du chef inférieur peut être 

atteint par l’extrémité de l’index s’insinuant derrière et en haut de la tubérosité, en demandant 

au patient de déplacé sa mandibule latéralement avec une ouverture ne dépassant pas 20mm.

• La langue: le patient est invité à tirer la langue .
• Le digastrique: Elle est facilitée par la mise en tension du muscle. Avec le poing sous son menton, le patient contrarie l’ouverture mandibulaire à 15mm.  
• muscles sus hyoïdiens:
• Du sterno-cléido-mastoïdien:
• Du cou, de la nuque, de la colonne

 cervicale et des trapèzes:

3.2 Examen de l’ATM: 

comprend la palpation au repos et au mouvement à la recherche des douleurs et de bruits 

articulaires.

la palpation sur les téguments fait apprécier:

  Le caractère symétrique et synchrone ou les différences.

  Le degré d’ouverture ou de fermeture

La palpation intra auriculaire révèle les bruits .La pulpe des auriculaires découvre les différences de vibrations.

l’auscultation au moyen d’un stéthoscope plaqué dans la région pétragienne amplifie la perception des bruits.

3.3 Examen des mouvements mandibulaires: 

intéresse les mouvements suivants:

• L’ouverture: la distance inter-incisive doit être entre  47mm plus au moins 7mm.

 Cornu et Dechoux l’estiment à 50 mm (± 6), . Le trajet d’ouverture doit être rectiligne.

• La fermeture: on étudie le chemin entre la position de repos et l’OIM sans oublier les mouvements de propulsions, rétropropulsions et diduction.

3.4 Examen endobuccal:

• L’hygiène buccodentaire,
• Examen et formule dentaire (caries, malpositions, édentement, facettes d’abrasion).
• Examen des muqueuses,
• Examen de la déglutition salivaire (la pulsion linguale au cours d’une déglutition atypique serait responsable d’une boiterie mandibulaire),
• Etude de l’occlusion:

1- Occlusion statique:

Détermination du type occlusal et rechercher les prématurités.

2- Occlusion dynamique: 

A la recherche des interférences occlusales 

• La propulsion entraine le désengrènement latéral et symétrique des molaires.
• La diduction : la notion de protection canine ou groupe.

4. Examen général: 

porte sur l’appareil myo- ligamentaire en appréciant le degré de l’hypotonie myoligamentaire, 

et sur la posture générale du corps, car on ne peut dissocier l’équilibre de la mandibule de celui 

de la posture générale du corps , en raison de l’existence d’influences réciproques 

incontestables.

La posture normale trouve un équilibre parfait par une ligne correspondent au fil à plomb et des 

perpendiculaires à cette ligne. La perte de parallélisme d’une perpendiculaire entraine une 

désorganisation des perpendiculaires.

5-Examen psychologique:

 Les relations entre les troubles de l’ATM et les troubles psychologiques constituent  depuis de 

très nombreuses années un sujet discuté. Ces facteurs psychologiques jouent un rôle certain.

Parfois, ce rôle peut être déterminant dans la genèse de cette pathologie. 

VI. Examens complémentaires 

1-Examens biologiques:

1.Examen de l’inflammation et dosage biochimique particulier:

*La VS et CRP:

La présence d’un syndrome inflammatoire n’est en rien spécifique, mais permet, dans la plupart 

des cas, de faire la part entre une atteinte dégénérative ou inflammatoire.

*La recherche de sérologie prend toute sa valeur dans le cadre de certaines arthrites septique à 

germes spécifique.

*Les arthropathies métaboliques ont par ailleurs leurs propres signes: la goutte…

*Urée, créa, glycémie.

*Waaler-Rose, test au latex  pour la polyarthrite rhumatoide.

2- L’imagerie: 

l’imagerie de l’ATM fait appel actuellement, soit à l’examen tomodensitométrique (TDM), soit 

à l’examen par résonance magnétique nucléaire(IRM). Les autres procédés n’ont plus que des 

applications limitées.

  Les Radiographies sans préparation sont incapables de fournir précisément les informations 

désirées pour une prise en charge correcte des troubles. 

     2.1.1-Incidences permettant d’avoir les deux articulations sur le même cliché: 

*De face:  

-la face basse en bouche fermée ou mieux , en bouche ouverte .

-L’incidence sous occipito-frontale (Worms et Breton) 

*Verticale: 

Incidence vertex-menton-plaque de Hirtz.

*De profil: 

elles donnent une superposition parasite des deux cotés et sont peu intéressantes.

*Orthopantomogramme :

 Les radiographies  panoramiques sont des clichés de débrouillage qui  restent en revanche très utiles et qui font partie du bilan standard. 

  2.1.2-Incidences permettant  d’obtenir séparément les deux articulations:

*incidence de Schuller.

Seule l’incidence de Schuller, bouche fermée et éventuellement  bouche  ouverte, donne une image précise des contours articulaires . 

     *Téléradiographies: (de face, de profil, et en position de Hirtz) sont presque toujours  nécessaires pour établir  un diagnostique dans le cadre d’une dysharmonie maxillo-mandibulo-dentaire

      *Coupes tomographiques: 

Cette technique avait  l’handicap de ne monter que l’état osseux et on devrait déduire de la comparaison des images obtenues en bouche fermée ou ouverte la position du disque.  

     

2.1.3-Tomographie volumique a faisceau conique cone beam :

Autrement appelée Cone Beam Computed Tomography (CBCT)est une nouvelle technique  d’imagerie introduite en 1998. elle a l’avantage de délivrer des doses d’irradiation minimes avec limitation du champs d’irradiation . elle présente ,en outre, la possibilité d’avoir des images plus précises et de meilleure résolution que la TDM et des reconstitutions 2D 

2.1.4-Arthrographie:

A été longtemps le standard pour juger la position discale. Méthode invasive et douloureuse , 

nécessitant la ponction d’au moins un , voire deux étages de l’articulation, elle avait le mérite 

de donner du disque une image  qui révélait fidèlement  sa topographie  et certaines 

anomalies de son frein postérieur. 

2.1.5-Le scanner:

 L’examen TDM a suscité de grands espoirs, en raison du traitement des images , propre à faire 

apparaitre successivement à partir d’une même coupe les éléments osseux et tissulaires de la 

région examinée , ce qui laissait entrevoir la possibilité d’avoir enfin du disque une image 

directe . 

2.1.6-Imagerie par résonance magnétique:

 

Est actuellement l’examen le plus apte à montrer de façon atraumatique, indolore et sans irradiation , le disque, son environnement tissulaire , et également à donner de l’état osseux  une image de plus en plus précise.

2.1 .7-Scintigraphie osseuse:

 

A été proposée pour l’étude de l’ATM. Ses inconvénients majeurs sont bien sûr son absence de spécificité et son manque de résolution. La plupart des lésions peuvent être détectées par une hyperfixation, mais l’examen est incapable de déterminer  la nature de la lésion. Sa seule indication semble concerner certaines tumeurs bénignes osseuses.

3-Arthroscopie:

La première arthroscopie temporo-mandibulaire a été réalisée en 1964 par Ohnishi. Pour l’articulation temporo-mandibulaire sont utilisés des arthroscopes de faible diamètre (1,7 à 2,4 mm de diamètre) couplés à une fibre optique lumineuse et une caméra, elle permet au chirurgien de suivre en direct ou sur un écran vidéo la visualisation des pièces articulaires (grossissement jusqu’à 100 fois). Il existe un système d’irrigation articulaire, qui réduit le risque septique et donne une visualisation parfaite des tissus .

Le point de ponction classique est situé 2 mm en dessous d’une ligne allant du tragus au 

canthus externe, 10 mm en avant du tragus.

seul le compartiment supérieur est exploré (statique et dynamique) , il n’existe pas de technique 

fiable pour la ponction du compartiment inférieur.

Il est ainsi possible d’examiner les surfaces articulaires au niveau condylien ou glénoïdien, les 

anomalies de position, de mobilité ou de structure de l’appareil discal, les réactions synoviales 

et les éventuels  corps flottants.

L’arthroscopie se réalise sous anesthésie générale, bien qu’il soit théoriquement possible de la 

réaliser sous anesthésie locale.

   

4-Examen électrique:

 Il n’existe pas de tableau typique dans les altérations électromyographique ou électro 

physiologique en pathologie de l’ATM. 

L’examen électromyographique peut permettre:

• D’apprécier l’existence d’une activité spastique, 
•  Analyser l’aspect symétrique ou non des contractions musculaires 
• Et permet aussi de vérifier la qualité de travail de restauration en comparant les résultats avant et après traitement.

 

4-Analyseurs des contacts occlusaux: 

  Permettent d’enregistrer la chronologie, la pression et la répartition des points de contact occlusaux. L’intérêt majeur de ce type d’appareillage est là aussi de garder une trace de ces points de contact occlusaux et de leur évolution dans le temps, soit spontanée, soit sous l’influence d’une thérapeutique mais son coût fait qu’il n’est pas utilisé actuellement.

5-Analyseur des mouvements mandibulaires (mandibulographie):

  Ces appareillages permettent un enregistrement de la cinématique mandibulaire. Les ondes ou les champs magnétiques sont captés par une antenne réceptrice (ou une caméra) placée sur le visage. Cet appareil de détection transmet des signaux à un ordinateur qui permet une représentation graphique de ces mouvements, en fonction du temps, de la vitesse et de l’accélération. Là aussi, cet examen complémentaire est théoriquement intéressant, mais non utilisé en pratique.

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET DEGENERATIVE

Introduction :

Comme toute articulation, l’ATM peut être intéressée par toutes les affections 

  rhumatologiques : arthrites septiques, rhumatismes inflammatoires, lésions 

  dégénératives, arthropathies métaboliques,.

  Ces manifestations restent rares, mais il est indispensable de les connaitre afin de 

  diagnostiquer certaines pathologies s’exprimant au niveau des ATM et dont la prise en 

  charge ne diffère pas alors fondamentalement des atteintes rhumatologiques d’autres 

   articulations.

1. Arthrite septique :

 

1.1 Définition :

 L’arthrite septique est la conséquence de l’invasion de la synoviale par les microorganismes vivants. 

1.2 Etiologie :

La contamination de l’articulation temporo mandibulaire est faite par différentes voies comme une greffe septique dans le cadre d’une septicémie, par contiguïté au départ d’une infection parotidienne; otite, cellulite sous masseterine ou encore par inoculation directe au départ d’une plaie pénétrante, d’un traumatisme, d’un acte iatrogène en regard de l’articulation.      

 1.3. Clinique : 

Douleur localisée à l’articulation temporo mandibulaire ,surtout lors de sa mobilisation,

La fièvre et l’hyper leucocytose sont souvent vues dans la phase aiguë. 

Alors qu’à l’état chronique, le patient peut présenter des douleurs localisées spontanées ou à 

l’ouverture buccale, une limitation des mouvements articulaires et parfois une tuméfaction 

jugale ou un trismus.  

 1.4. Diagnostic :

 Il est assuré par la ponction de la collection articulaire ; le plus souvent du pus franc dans 

lequel l’examen bactériologique peut retrouver le germe causal.

1.5. Traitement : 

 Le traitement doit être instauré rapidement afin d’éviter des complications irréversibles. Il est 

basé sur un traitement antibiotique.

2. Rhumatismes inflammatoires :

2.1. Polyarthrite rhumatoïde :

2.1.1 Définition:

C’est une poly synovite destructrice à médiation immune. Cette synovite finit par engendrer des lésions cartilagineuses; osseuses; et ligamentaires..

 

La PR évolue chronologiquement en trois phases distinctes

•  Une phase d’initiation de la réponse immunitaire,
• Une phase d’inflammation de l’articulation
• Une phase de destruction du cartilage et de l’os.

 Ces destructions  sont dues à une attaque du cartilage par dn inflammatoire dont les  Métalloprotéinases( MMPs), les tumor necrosis factor α (TNFα),  l’ interleukine (IL6 et  l’IL17) et à un déséquilibre de la balance du remodelage osseux. 

2.1.2 Clinique : 

Atteinte unilatérale au début de la maladie, ne se bilatéralise qu’après plusieurs années 

d’évolution.

Douleur généralement bien localisée sur l’interligne articulaire, irradie parfois dans l’oreille ou dans les régions temporales et sous angulo-mandibulaires à prédominance matinale puis s’estompe dans la journée. 

2.1.3 Radio : 

Est pendant très longtemps normale, car l’atteinte initiale est synoviale ; c’est ce qu’on 

appelle la synovite rhumatoïde.

Dans les formes évoluées apparaissent les érosions péri-articulaires.

2.1.4. Diagnostic biologique :

Un bilan inflammatoire comprenant VS, CRP

Des examens spécifiques à la recherche de facteurs rhumatoides (réaction latex, Waaler-Rose)

2.1.5. Traitement :

 

• les traitements symptomatiques, font appel aux antalgiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.
• les traitements de fond doivent être utilisés précocement. Ils comprennent plusieurs classes thérapeutiques:

 – La corticothérapie;

  – Les sels d’or 

  – Les dérivés thiolés 

  – Les antimétabolites (methotrexate..)

  -les thérapies ciblées: les anti TNFα , les inhibiteurs de l’interleukine

–  Les traitements médicaux locaux et la rééducation de l’ATM : 

 la corticothérapie locale .

 la mise au repos de l’ATM. 

2.2 Spondylarthrite ankylosante (SPA) :

 2.2.1 Definition:

La SPA est un rhumatisme inflammatoire chronique touchant avec prédilection les structures 

axiales avec une atteinte des articulations temporo-mandibulaires estimée entre 10 et 24 %. 

C’est la seule affection rhumatologique susceptible d’induire une ankylose T M.

2.2.2 Radio :

 Objective une érosion condylienne sur les parties antérieures et postérieures.

 2.2.3 Le diagnostic: 

Se base sur la douleur, la génétique, présence d’antigène HLA B27.

2.2.4 Le traitement :

 Est pris en charge par les rhumatologues. Il repose essentiellement sur les AINS, les antalgiques, la physiothérapie.

Une thérapeutique chirurgicale est indiquée en cas d’ankylose. 

2.3.Arthrite chronique juvénile(ACJ) ou  « maladie de STILL » :L’ACJ est la première cause des rhumatismes de l’enfant. Elle correspond à un groupe de maladies caractérisées par une atteinte articulaire inflammatoire isolée ou associée à des manifestations extra-articulaires. L’étiologie est inconnue

2.4. Arthrites réactionnelles

On désigne sous le nom d’arthrites réactionnelles un ensemble de

rhumatismes post infectieux caractérisés par un terrain génétique

prédisposé, avec présence de l’antigène tissulaire B27 et leur

survenue à la suite d’infections extra-articulaires à certains germes :

infections génitales, infections intestinales , infections pulmonaires… .

Cette affection n’est pas due à la présence d’un germe dans l’articulation, mais à une infection a distance. 

Son traitement est  celui de la cause (traitement étiologique) et des symptômes. 

3. Lésions dégénératives:

3.1  osteoarthrite ou  Arthrose : 

3.1.1 Définition :

 L’arthrose ou atteinte articulaire dégénérative est une affection  chronique, non inflammatoire, 

caractérisée anatomiquement par la détérioration et l’abrasion des cartilages articulaires avec 

formation concomitante d’os réactionnel sur les surfaces articulaires (production 

d’ostéophytes).

Tout comme à la hanche ou au genou, l’arthrose temporo-mandibulaire traduit l’usure de toutes 

les structures articulaires (cartilage, os et disque

3.1.2 Etiologie : 

 La cause essentielle étant la perturbation de l’articulé dentaire.

 Elle est parfois consécutive à certaines fractures de la mandibule (fracture capitale du condyle).

 Les nombreux facteurs déclenchants de l’arthrose sont désormais mieux  compris, et notamment le rôle de la surcharge occlusale.

3.1.3 Clinique: 

elle se manifeste par :
– des douleurs de l’articulation aggravées par la fonction articulaire, la mastication ou l’élocution,
– des bruits articulaires .
– quand elle est évoluée, elle entraîne une limitation des amplitudes articulaires, une limitation de l’ouverture de la bouche.

3.1.4 Radiographie :

  Objective des remaniements squelettiques , dans le cadre d’un constat tardif on note un pincement ou la disparition de l’interligne articulaire.

 

3.1.5 Traitement :

– Symptomatique : vise à soulager les douleurs ; AINS, AIS, myorelaxants. 

– Etiologique :  

 🡪la réhabilitation occlusale 

 🡪trt chirurgical : la condyloplastie modelante

4. Arthropathies métaboliques :   

4.1 Chondrocalcinose:

 La chondrocalcinose est une maladie rhumatismale survenant à l’âge moyen de la vie et se caractérisant par des accès douloureux du à la présence de cristaux contenant du calcium à l’intérieur même du cartilage entrant dans la composition des surfaces de glissement d’une articulation et plus spécifiquement les ménisques (composés de fibrocartilage).

 Elle atteint également les ligaments des articulations et touche les articulations généralement de façon symétrique (des deux côtés à la fois).

   Cette forme est rare au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire

 La chondrocalcinose de l’ATM est de diagnostic tardif, en moyenne 5 ans après la première manifestation. 

4.2 La goutte:

    La goutte est une maladie chronique fréquente liée au métabolisme de l’acide urique, son évolution sans traitement se fait vers le dépôt d’acide urique dans plusieurs sites de l’organisme avec une prédilection pour les articulations (arthrite goutteuse).

L’accès goutteux atteint rarement l’ATM. 

    La prise en charge thérapeutique de la goutte comprend un volet symptomatique (soulagement des crises par les anti-inflammatoires non stéroïdiens) et un traitement de fond (règles hygiéno-diététiques et dans certains cas médicaments hypo-uricémiants).

Conclusion

La pathologie des ATM est une pathologie multifacettes, même si dans un but didactique 

regroupe en pathologie dysfonctionnelle et organique il n’est pas rare de les voir s’intriquer et 

s’entretenir mutuellement.

 Une bonne prise en charge des ATM  passe obligatoirement par un examen clinique 

approfondi et des investigations complémentaires  poussées pour pouvoir aboutir à une 

approche thérapeutique la plus adéquate.

LIMITATIONS DE L’OUVERTURE BUCCALE

I – Introduction

La limitation de l’ouverture buccale se  traduit par une diminution de l’amplitude de l’ouverture buccale.

Elle peut être réversible et c’est le trismus  ou fixée constituant une constriction permanente des mâchoires.

II – Diagnostic positif :
se fait à partir de plusieurs éléments :
1- examen du malade

 a- interrogatoire:

Age, adresses, profession

Il faut préciser: 

*la date et mode d’apparition

*relever les antécédents médico-chirurgicaux

*le mode d’évolution

*signes associés: douleurs, dysphagie, contracture musculaire…

b-examen clinique:
Il faut évaluer l’ouverture buccale à l’aide d’un pied à coulisse mesurée entre le point inter-incisif supérieur et inférieur
L’ouverture buccale normale doit être supérieure ou égale à 47±7mm.
On parle de limitation de l’O.B lorsque celle-ci est inférieure à 30mm 

L’examen clinique doit intéresser le reste de la face, ATM , muscles, glandes salivaires, chaînes ganglionnaires.

Il faut également faire une exploration neurologiques de V et du VII

Examen minutieux de toute la cavité buccale 

Examen ORL afin d’explorer les structures profondes

L’examen clinique doit intéresser le reste de la face, ATM , muscles, glandes salivaires, chaînes ganglionnaires.

Il faut également faire une exploration neurologiques de V et du VII

Examen minutieux de toute la cavité buccale 

Examen ORL afin d’explorer les structures profondes

c- examens complémentaires:

Radiographie panoramique, TDM, IRM, Schuller 

Nasofibroscopie : examen du cavum , oropharynx

Parfois biopsie

III. LE TRISMUS :
1°Définition

Le trismus est la constriction passagère des mâchoires.

Il se manifeste par la difficulté + ou – grande , temporaire d’ouvrir la bouche.

Cette constriction, souvent douloureuse, est un symptôme pouvant accompagner une affection locale, loco-régionale ou générale.

2°Physiopathologie

La constriction des muscles élévateurs répond à un réflexe lors des affections de voisinage.

La loi de Shopart-Stokes : « lorsqu’il y a inflammation au voisinage d’un muscle, celui-ci se contracte de manière réflexe »

3°Etiologie
A)les causes générales

a)Le Tétanos

C’est une toxi-infection due à une bactérie  gram + , le bacille de Nicolaïer ou le Clostridium tétani.

A la suite d’une lésion cutanéo-muqueuse (profonde ou superficielle) les toxines de ce germe vont se fixer électivement au niveau du tissu nerveux. Cette excitation nerveuse sera à l’origine de contractures musculaires douloureuses généralisées caractéristiques (toniques, paroxystiques. douloureuses), apparaissant en moyenne 6 à 12 jours après la blessure.

Le trismus est parfois le 1^er signe de cette affection d’où le rôle du chirurgien dentiste.

D’autres contractures apparaissent au niveau des muscles de la face et le malade présente le faciès du rire sardonique.

Si le traitement n’est pas institué, la contracture, après quelques heures ou quelques jours, s’étend aux muscles de la nuque et de la colonne vertébrale en même temps qu’apparaissent des signes infectieux plus importants qui peuvent se terminer par une issue fatale.

Il faut toujours rechercher:

la vaccination anti-tétanique (qui doit être rappelée  tout les 10 ans)

Notion de plaie ,chirurgie ou soin dentaire

Traitement:

Hospitalisation dans un service de réanimation médicale

   -sérum anti tétanique (gamma globulines spécifiques)

   -myorelaxants

b) autres causes générales:

• Intoxications:

Neuroleptiques,barbituriques,Strychnine ,ingestion accidentelle de taupicide,toxicomanie….

Sclérose en plaques

Éthylisme

Épilepsie

Lésions nerveuses centrales

crise  de tétanie par hypocalcémie

• Rage : 

transmise par la salive des animaux contaminés(morsure de chien ou de canidés) et est due à un virus à ARN.

B) Causes locales

a).infectieuses:

Sont les plus fréquentes. Dans ce cas le trismus est la réponse à une infection de voisinage:

Cellulite, ostéite, stomatite, péricoronarite, infection cutanée (furoncle) , musculaire (myosite),arthrite….

b)– traumatiques:

Fracture mandibulaire, maxillaire, massif facial.

Gestes chirurgicaux iatrogènes…

c)– tumorale:

Tumeurs bénignes

Tumeurs malignes: articulaire, musculaire, structures profondes (cavum++)

d)D.A.M

4°.Caractéristiques du trismus de causes locales 

a)le trismus de cause locale accompagne surtout les affections de phase aiguë, 

il peut persister et devient chronique avec l’affection, ou disparaître.

S’il ne disparaît pas, le trismus devient une maladie du muscle et non plus un trismus.

b) le trismus est d’autant plus serré que l’affection est postérieure ( la 8 est presque en contact des muscles élévateurs par comparaison à la 4)

5° Evolution

Le trismus disparaît généralement avec la disparition de la cause.

Dans certains accidents chroniques, malgré la disparition de la cause, une lésion organique des muscles élévateurs s’installe ( myosite).

6°Diagnostic

Le diagnostic est étiologique :

Cause locale : 95% des cas

Cause générale : 

*rire sardonique                          tétanos

 *morsure                                      rage

 *médicaments                             intoxication

Le diagnostic différentiel :

Il faut éliminer les affections qui ne répondent pas à la définition du trismus.

Eliminer les affections passagères, les ankyloses et constrictions permanentes, les luxations de l’ATM…

7° Traitement

Le traitement est étiologique.

Il faut éliminer ou traiter la cause du trismus.

S’il passe à la chronicité, il faut traiter la myosite

IV.CONSTRICTIONS PERMANENTES DES MACHOIRES
1°Définition
C’est une abolition complète ou incomplète d’abaissement de la mandibule, donc c’est une impossibilité partielle ou totale d’ouverture de la cavité buccale.

La constriction est une lésion irréversible (par différence au trismus qui est passager).

Elle peut être due à une altération osseuse ou une altération des parties molles, ou une association des deux étiologies en même temps.

2°Constriction par altération osseuse= Ankylose Temporo-Mandibulaire
Ces ankyloses vont se caractériser par la soudure des condyles mandibulaire et temporal.

A)Etiologie

    a)traumatismes articulaires :

Les fractures capitales du condyle mandibulaire se compliquent souvent d’ankylose.

Traumatisme de l’ATM avec ou sans pénétration de corps étrangers.

b) traumatismes extra articulaires :

Fractures basses condyliennes surtout quand elles sont bilatérales et quand elles sont traitées par blocage bimaxillaire prolongé, elles peuvent se compliquer d’ankylose.

Fracture du zygoma et lésion de tous les muscles qui s’y insèrent.

Fracture de la région corono-malaire.

c) Infections : 

Arthrites de causes générales : qui peuvent être rhumatismales ou spécifiques.

Infections de voisinage qui peuvent se propager à l’ATM ( otite suppurée, ostéite de l’os tympanal, ostéite de la B.M. ou du maxillaire supérieur, ostéomyélite du maxillaire supérieur).

B)Anatomie Pathologique :

La destruction des surfaces articulaires va mettre en contact les deux os condylien et temporal, qui vont se souder, formant un cal dont le volume et la taille varie d’un sujet à un autre.

Ce pont osseux reliant la base du crâne à la mandibule s’appelle une SYNOSTOSE CRANIO-MANDIBULAIRE.

C)Clinique
a)Chez l’adulte :

Qu’elle soit uni ou bilatérale, on a la même symptomatologie :

Impossibilité + ou – complète d’ouverture de la cavité buccale.

L’examen endo buccal, très difficile permet quand même de voir une bouche dans un état très défectueux (carie, tartre, infection gingivale et parodontale et une haleine fétide).

Ces malades sont très sujets aux stomatites du fait de l’augmentation de la virulence des germes buccaux( par changement de condition de vie à la fermeture constante de la bouche).

La palpation au niveau des ATM va révéler la présence de synostose cranio mandibulaire et un très léger mouvement quand l’ankylose est partielle.

b) Chez l’enfant :

Il est très difficile de localiser le début de la maladie.

On a un aspect différent selon qu’elle soit uni ou bilatérale :

Ankylose unilatérale : (touche une seule articulation). 

On a :

Asymétrie faciale

Le menton est dévié du coté malade

La palpation révèle la présence d’un cal au niveau de l’ATM atteinte et un très léger mouvement condylien au niveau de l’articulation saine.

Ankylose bilatérale : 

lésion des deux articulations.

L’enfant a un aspect caractéristique :

Face terminée en pointe inférieure

Profil d’oiseau (pathognomonique) dû à la micrognatie inférieure et à la proalvéolie supérieure.

La palpation montre la présence de cal osseux au niveau des deux articulations.

D)Diagnostic :

Le diagnostic est facilement posé par la clinique, et confirmé par les examens radiographiques.

-l’incidence face basse permet de voit la largeur du cal ;

-autres examens radiologiques : incidence de profil, maxillaire défilé qui montrent la longueur et l’état des B.M. et également l’état des articulations + Panoramique, scanner et tomographie, IRM, Electromyographie.

E)Traitement
a)traitement prophylactique 

Consiste, surtout lors d’accidents infectieux généraux ou locaux, à éviter les atteintes articulaires. Donc, traitement de l’infection par antibiothérapie, drainage des collections purulentes situées à proximité des ATM .

Lors de chute d’enfants se préoccuper particulièrement des ATM.

Lors de fracture de la région condylienne, pour éviter l’ankylose temporo-mandibulaire, il faudra en traitant cette fracture, maintenir un équilibre entre le blocage et la mobilisation. Il suffit de libérer le malade quelques minutes par semaine pendant la durée du traitement, et ne pas poursuivre la contention au-delà d’un mois.

b) traitement curatif=traitement chirurgical

le but du traitement est de recréer une nouvelle articulation ou pseudo articulation qui ne peut être obtenue qu’en créant une pseudarthrose au niveau de la région ayant subi unostéotomie (qui peut être basse ou haute).

Remarque : 

Les ankyloses de l’âge adulte posent 2 problèmes :

-libérer les mouvements mandibulaires  

-restaurer la fonction masticatoire en respectant l’occlusion et la cinétique mandibulaire.

Chez l’enfant, il faut traiter les déformations et le traitement chirurgical doit être associé à la rééducation fonctionnelle.

3°Constriction par altération des parties molles

Elles sont caractérisées par la présence de cicatrices rétractiles ou de brides qui empêchent l’abaissement mandibulaire.

Ces brides peuvent s’incérer uniquement au niveau de la mandibule ou alors former un pont cranio mandibulaire.

Ce sont les lésions cutanées, muqueuses et musculaires.

A)lésions muqueuses :

Ce sont surtout des réparations exubérantes constituant des brides muqueuses.

B)Lésions cutanées :

Ce sont les plus importantes.

Ce sont toutes des pertes de substances faisant suite à de graves maladies (gomme syphilitique, tuberculeuse, tumeur maligne, noma) ou suite à de grands traumatismes qui cicatrisent lentement entraînant une sclérose rétractile progressive.

C)Lésions musculaires :
Ce sont les lésions du masséter qui sont à l’origine de constriction permanentes.
Parmi ces lésions du masséter  on peut aussi avoir une myosite chronique, un hématome du masséter qui s’ossifie secondairement, les gommes syphilitiques et tuberculeuses et les scléroses musculaires dues à la radiothérapie.

D)Traitement 

L’excision des brides et des cicatrices rétractiles suivies de greffes cutanéo-muqueuse, et chirurgie plastique.

Sémiologie et examen spécifique d’un malade atteint de trouble de l’ATM