PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

I- Notions fondamentales:

Les glandes salivaires sont divisées en:

• glandes salivaires majeures  ou principales 

• glandes salivaires accessoires ou mineures

I.1 anatomie

  I.1.1 Glande Parotide :

Est une glande de forme prismatique triangulaire , elle pèse environ 25g , de coloration gris jaunâtre. Elle est constituée de deux lobes :

• un lobe superficiel  étalé sur le Masséter et la branche montante
• un lobe profond rétromandibulaire

Son canal excréteur est le sténon : il est long d’environ 4cm avec un diamètre de 

3mm la parotide présente à décrire un Prolongement masseterin qui est parfois isolé on  

 l’appelle alors : parotide accessoire.

L’innervation est assurée par le nerf facial et la branche auriculo-temporale.

Le drainage veineux est assuré par la veine jugulaire externe.

Le système artériel est représenté par la carotide externe. (Maxillaire interne et temporale superficielle.)

Pour le drainage lymphatique, il est représenté par de nombreuses chaînes dont la jugulaire interne et la spinale. 

   I.1.2 Glande sous maxillaire :

La glande sous maxillaire ou submandibulaire est une glande d’environ  7g  située dans une excavation osseuse et musculo-aponévrotique. Le canal excréteur est le  canal de Wharton long d’environ    7cm avec un diamètre de  3mm. Sur son trajet, le warthon décrit deux portions dont une est  horizontale et va de l’orifice excréteur jle long du plancher buccal . En regard de la 1^ère molaire il sous croise le nerf lingual , décrit une courbure et chemine verticalement.

Le warthon débouche par l’orifice  umbilical.

La sous maxillaire prèsente un prolongement mylo-hyoïdien qui vient  au contact de la sblinguale. 

L’innervation est assurée par le nerf lingual et la corde du tympan. 

Le système veineux se jette  dans veine faciale.

La vascularisation artérielle est assurée par l’artère faciale et sous mentale. Les lymphatiques se jettent dans la jugulaire interne. 

 I.1.3 Glande sublinguale:

 Pèse environ 3g, longue d’environ 3cm. Elle occupe le sillon alvéolo-lingual.

Elle est constituée d’un agglomérat  de glandes avec autant de canaux dont le plus important est le Rivinus et le canal de Bartholin. Le reste des canaux dits canaux  de Walther s’ouvrent dans l’éminence sublinguale. 

• Nerf : sublingual +corde du tympan. 
• Veines : linguale profonde et veine ranine 
• Artères : sublinguale
• Lymphatiques s’ouvrent dans la jugulaire interne .

 

I.1.4 Glandes salivaires accessoires (gsa):

Ces glandes sont disséminées et tapissent toute la muqueuse buccale sauf au niveau de la gencive et de la région antérieure du palais

     * les gsa qui entourent l ’ostium du Sténon    sont dites « glandes molaires »

      * les gsa linguales:

     -dorsales       Von Ebner

     -marginales    Weber

 

 1.2. Embryologie:

Les g.s se développent à partir de bourgeons épithéliaux d’origine épiblastique, entoblastique ou mixte. Les ébauches parotidiennes et s/max apparaissent à la 6éme semaine , les sublinguales  à la 9éme semaine et les g.s accessoires à la  12ème semaine.

1.3 Histologie:

Les glandes salivaires sont faites d’un ensemble de lobes ; chaque lobe est fait de lobules et chaque lobule constitué d’acini.

Il existe 3 types d’acini : séreux (parotide + gsa) , muqueux (sublinguale), mixte (sous maxillaire)
*ACINI :  amas de cellules sécrétrices groupées  autour d’un canal collecteur appelé canal intercalaire entouré lui-même de cellules myoépithéliales dont les prolongements cytoplasmiques contiennent des myofibrilles responsables de l’expulsion de la salive.

 *Différents types de cellules :

• Cellules zymogènes sécrètent dans la lumière des acini de l’eau, des électrolytes, des protéines (essentiellement des enzymes).
• Cellules à mucus sécrètent du mucus = glycoprotéines de poids moléculaire variable, peuvent s’agréger entre elles => gel en contact de l’eau : caractère visqueux et filant de la salive.
• Cellules myoépithéliales ne sont pas des cellules sécrétoires, mais sont des cellules qui, quand elles sont stimulées, se contractent, favorisent la sécrétion de la salive vers l’intérieur des acini.

*Canaux excréteurs

Ils sont bordés par des cellules de type rectangulaires = cellules canalaires. Ils sont entourés de cellules myoépithéliales.

  I.4. Physiologie

 I.4.1 Physiologie de la sécrétion salivaire:

Les glandes salivaires accessoires sécrètent d’une façon continue un liquide qui humidifie la C.B

Les G.S principales ne sécrètent que sous l’influence de stimuli mécaniques, thermiques, olfactifs ou psychiques

La formation de la salive se fait en premier au niveau des acini il s’agit d’une salive isotonique par rapport au Plasma . A ce stade il s’agit de salive primaire. Au niveau du canal strié , cette salive subira des modifications physico-chimiques et deviendra salive II aire . 

   

 I.4.2 Caractères physico-chimiques de la salive

• Volume: environ  750 ml /24 heures

• Aspect: aqueuse(parotide), filante(s/max), très visqueuse (sibling)
• pH variable selon l’âge et l’endroit ex:
  • pH sténon=5.5 
  • pH dos de la langue=6.5 à 7 
• Composition de la salive:

Eau : 95%

Electrolytes: Na+, K+,Cl- …

Substances organiques:

       Exogènes : médicaments, toxines

       Endogènes : 

               -enzymes (alpha amylase++)

               -Lysozyme

               -Lactoferrine

               -Mucines : hydrolisation du mucus

               -Immunoglobulines : IgM, IgG..

               -facteurs endocrines (EGF, NGF)

• Rôle de la salive:

• Dans la digestion son action est minime : essentiellement pour les glucides par l’intermédiaire de l’α-amylase.
• Elle est importante dans l’hygiène buccale, dentaire, gingivale. Elle a une action  mécanique de nettoyant: grâce à son caractère visqueux. 
• Rôle dans le maintien de la trophicité de l’émail dentaire. Elle a  un pouvoir anti-infectieux : pH alcalin, immunoglobulines . 
• Elle est importante pour la gustation : met en solution les molécules pour mieux atteindre les papilles gustatives. 
• Elle est un lubrifiant indispensable pour la parole, la déglutition. 
• Elle est importante pour le renouvellement tissulaire par l’intermédiaire des facteurs de croissance tissulaire sécrétés par les glandes salivaires.

 

 II/ EXPLORATIONS DES G.S

II.1 L’interrogatoire

tuméfaction : mode apparition+évolution

trismus

dysphagie

troubles de la sécrétion salivaire

pathologie générale

profession

II.2 L ’Examen clinique:

• Tuméfaction:

   topographie

   caractères cliniques

• Ostiums salivaires: béants, tuméfiés, invisibles….
• Examen de la salive:

 1- quantité:* expression manuelle de chaque glande puis inspection au niveau de l ’ostium à la recherche d ’un jet de salive

        *délai de réapparition des gouttelettes de salive palatines et labiales après assèchement

        * test du morceau de sucre: un morceau de sucre n°4 fond en 3min chez un sujet assis qui ne déglutit pas

2-Qualité:

• aspect: séreux, mucoïde, purulent
• pH: à distance des repas, de l’effort, du discours.

    Dos de la langue N= 6.5 à 7

    Sténon N =5.5 à 6

    warthon N= 6

La Palpation  des glandes salivaires doit être bimanuelle, minutieusement à la recherche de toute irrégularité. 

II.3 Les examens paracliniques:

II.3.1 Les examens radiologiques:

 

a\ clichés sans préparation:

   utilisés surtout à la recherche d ’un calcul radio opaque ou comme premier temps d ’une sialographie

B\ sialographie:

C ’est l ’opacification d ’une glande parotide ou s\max après cathétérisme du canal

les produits de contraste peuvent être huileux(lipiodol)  ou hydrosolubles (télébrix)

Interprétation:
    A l ’état normal

Parotide: le parenchyme réalise une image d ’un nuage homogène peu dense. Le système canalaire est opacifié d’une façon régulière.

s/max: de profil le parenchyme donne une image grossièrement ovalaire,+dense et – homogène /parotide

C – imagerie par faisceau conique :

L’imagerie cône beam obtient  des images d’une grande finesse et de belles reconstructions  3D.

On distingue également mieux qu’en sialographie la portion médiale de la parotide .

Le cone beam est Particulièrement indiquée en cas de syndrome rétentionnel non lithiasique de la glande parotide. Elle individualise les canaux glandulaires de sixième ordre. Elle n’est pas ou peu

altérée par les artéfacts dentaires.

D/Tomodensitométrie:

Le scanner permet d ’apprécier l ’extension d ’un processus pathologique touchant les glandes salivaires et en cas de tumeur invasive, son apport est essentiel pour préciser les limites de celle – ci et son extension vers les élèments de voisinage et les structures profondes

Il permet aussi la surveillance après traitement (radiothérapie ou chirurgie)

La sialo-TDM ou le sialo-scanner est une variante de la TDM avec préparation et injection de produit de contraste, cependant la qualité des renseignements obtenus n’a pas permis de l’imposer en substitution à la sialographie.

E- échographie

Elle fait partie intégrante du bilan d’exploration des glandes salivaires et constitue un examen atraumatique, peu coûteux et facile à réaliser , de première intention. L’exploration échographique fait aisément le diagnostic différentiel de tumeurs des glandes salivaires. Elle permet également la détection de calculs de plus de 2mm de diamètre.

 

 F/ L’I.R.M

L’IRM à l’avantage par rapport au scanner de mieux différencier les parties molles ainsi que d’éviter une irradiation . L’IRM trouve son indication surtout dans le bilan des récidives tumorales. 

L’amélioration technique a fait promouvoir un nouveau concept, dit de sialo IRM  Cette technique non irradiante, sans cathétérisme des canaux salivaires ni injection permet une exploration canalaire satisfaisante même si la résolution est moindre qu’en sialographie .

  

g/ Scintigraphie

Le technetium99 reste le radio-isotope le mieux adapté.

Permet une évaluation morphologique et fonctionnelle de la g.s .

Indiqué en cas de tumeur, troubles de la sécrétion salivaire ,syndromes secs. 

 

h/Sialendoscopie:

c ’est une technique mini-invasive qui permet le diagnostic et le traitement des lésions canalaire grâce à un endoscope formé d ’une sonde munie de fibres optiques qui permettent le contrôle visuel du contenu endocanalaire

II.3.2 La biopsie des glandes salivaires

• La BGSA proposée par CHISHOLM et MASSON en 1968 est un geste simple qui consiste en une incision de quelques. mm de la lèvre inférieure permettant d ’obtenir plusieurs lobules glandulaires. La biopsie des gs principales est fortement déconseillée. La BGSA est d ’une grande utilité dans le diagnostic de toute une série de pathologies.

 

Cour 4^ème année 

Dr S.Benaouf

Lithiases  salivaires

1. INTRODUCTION :

Les lithiases des glandes salivaires sont caractérisées par la prédominance des lithiases sous maxillaires (sub-mandibulaires) ceci en raison des conditions anatomiques et physiologiques propres à cette glande.

03 hypothèses sont retenues pour expliquer cette prédominance: 

  1° Hypothèse en rapport avec des erreurs diagnostiques. Nombre de lithiases parotidiennes sont restées méconnues. L ’arrivée de l ’endoscopie a permis de diagnostiquer des lithiases parotidiennes inaccessibles à la radiographie.

2° Hypothèse anatomique : le canal de warthon étant plus long, son ostium plus étroit et la salive devant s ’écouler de bas en haut sont des éléments en faveur de la stase salivaire .

3° Hypothèse physicochimique: la salive s/max est plus riche en mucines et plus épaisse favorisant la précipitation calcique. 

   Les complications des lithiases sont de 02 ordres: infectieuses et mécaniques.

Terminologie:

• Sialite, sialadénite : inflammation de la glande

Ex : parotidite, sous-maxillite, sublingualite 

• Sialodochite : inflammation du canal excréteur

Ex : warthonite ou sialodochite du warthon 

2- structure et mécanisme de formation du calcul :

 Le calcul est souvent de surface rugueuse. Il peut être ovalaire ou sphérique, souvent parcouru longitudinalement par une gouttière (en noyau de datte) . 

Pour expliquer la formation du calcul, on évoque:

• Une stase salivaire
• Précipitation de sels minéraux
• Cristallisation à partir d’un noyau microbien 

le calcul salivaire se compose surtout de sels de Ca. Il se développe à partir d’un noyau central, la matrice organique, autour de laquelle se dépose des couches successives de sels minéraux et d’éléments organiques (25% ORG-75%MIN)

2. lithiase sous-maxillaire :

3.1  Complications mécaniques:

  ces complications sont en rapport avec la rétention salivaire (syndrome rétentionnel) et apparaissent  au décours d’un repas au début le plus souvent:

*Hernie de Garel: qui est un gonflement de la glande en dessous du rebord basilaire et en avant de l’angle mandibulaire

*Colique de Morestin: douleur s/max irradiant vers la langue, le plancher et même l’oreille.

Ces signes durent quelques instants puis disparaissent après écoulement d’un jet salivaire.

3.2 Complications infectieuses:

Elles surviennent plus tardivement par rapport aux accidents mécaniques et ne sont pas rythmées par les repas.

Différentes selon leur topographie et leur mode évolutif. Elles peuvent se produire:

• Au niveau du canal: 

 1/Whartonite ou sialodochite du warthon:

Tuméfaction de la crête salivaire, l’ostium est rouge avec issue de pus. Les douleurs s’accompagnent de dysphagie .

Les signes généraux sont modérés

• Autour du canal

2/ Périwhartonite ou abcès du plancher:

Véritable abcès du plancher

exacerbation des signes avec fièvre importante (39,5)

le plancher buccal est  soulevé avec persistance du sillon gingivolingual 

• Au niveau de la glande:

3/Sous maxillite(sialadénite): 

 De proche en proche l’infection gagne la glande. On aura une tuméfaction sus hyoïdienne pouvant s’étendre vers le cou. En endobuccal le plancher buccal est soulevé unilatéralement.

L’ostium est rouge et turgescent avec émission de pus à l’orifice.

*examens paracliniques:

Rx sans prèparation :

Cliché occlusal, panoramique 

Le calcul apparaît comme une image radio opaque projetée.

TDM:

 très utile pour la détection des calculs et voire l ’état du parenchyme glandulaire 

sialographie: 

N’est pas systématique 

 Le calcul apparaît comme une lacune cerclée de produit avec dilatation canalaire en amont. 

3.3 Diagnostic différentiel :

• Au stade de latence:

-calcifications non glandulaires: cémentome, apex, ganglion 

calcifié, angiome calcifié, calcification amygdalienne

-calcifications glandulaires: calcinose 

• Au stade de complications :

*mécaniques:

 -mégacanaux salivaires : dilatation bilatérale , absence de calcul

 -syndrome rétentionnel salivaire par:

         dyskinésies

         anatomique

*infectieuses:

-périwarthonite: cellulite, sublingualite 

-s/maxillite: adénophlegmon , s/maxillite chronique non lithiasique (enfants ++)

*pseudotumorales:

tumeurs pelvibuccales, tumeurs salivaires bénignes ou malignes

3.4 Traitement:

* traitement médical:

ATB , ATG , AI , antispasmodique Tièmonium( augmenter le diam canalaire),

    sialogogues:

    parasympathomimétiques: pilocarpine(Salage®)+++

                                         Teinture de jaborandi

                                         Eséridine(Génésérine®)

   sympathomimétiques:DH E (Seglor®)

   cholérétiques: anétholtrithione (Sulfarlem® s 25)

*traitement chirurgical :

Exérèse du calcul par voie transmuqueuse:

  en cas de calcul antérieur c’est la classique « taille du wharton » 

s/maxillectomie:

calcul très postérieur ou intra glandulaire 

Une lithotriptie extra corporelle peut être proposée en préparation à une exérèse d’un calcul volumineux. 

4. Lithiase parotidienne:

4.1 Diagnostic positif:

se base sur les signes cliniques qui sont comparables à ceux décrits pour la s/max mais- révélateurs:

    *complications mécaniques:

• colique salivaire: située en av de l ’oreille d ’intensité modérée 
• hernie salivaire: tuméfaction jugale préauriculaire 
• la palpation ne met en évidence que les calculs antérieurs et suffisamment gros 

( Ramus empêche la palpation bidigitale postérieure)

* complications infectieuses:
dominent la symptomatologie.

• Dans le canal Sténonite: 

douleurs en avant de l’oreille, fièvre modérée, ostium rouge purulent, salive louche

• autour du canal Péristénonite:

abcès jugal, rare, empâtement jugal, otalgies ,trismus, signes généraux parfois marqués imposent l ’hospitalisation

• en amont du canal  parotidite lithiasique : 

révèle le plus souvent la lithiase parotidienne, tuméfaction préauriculaire, rougeur cutanée avec induration à la palpation, parfois écoulement de pus par l ’ostium inflammatoire, adénopathie  satellite, fièvre, céphalées, P.F exceptionnelle .

4.2 Examens paracliniques:

• Rx sans préparation: 

calculs petits difficiles à mettre en évidence, cliché tangentiel de la joue, film endobucc, panoramique bouche ouverte

• sialographie:

montre l ’image de lacune, blocage, dilatation 

4.3 diagnostic différentiel:

• Stade de latence: 

Les calcifications extraparotidiennes ne posent plus de problèmes diagnostiques avec des coupes TDM suffisamment fines

• Stade de complications

    -syndrome rétentionnel sans lithiase:

    – parotidite aiguë non lithiasique

    – parotidite chronique récidivante 

    – parotidite ourlienne

4.4 Traitement :

• La chirurgie étant moins pratiquée/  s/max le ttt médical reste de mise
• l ’ablation du calcul par voie endobuccale reste réservée pour les gros calculs antérieurs 
• La parotidectomie conservatrice st à réserver aux échecs thérapeutiques ainsi qu’aux calculs intraglandulaires non accessibles.  

5-Autres lithiases :

• Lithiase sub-linguale:

Simule une lithiase du warthon mais la radiographie montre un calcul en dehors du trajet du canal de warthon 

• Lithiase des glandes salivaires accessoires:

Il faut y penser devant une petite tuméfaction douloureuse située sur la face interne des lèvre

Pathologie inflammatoire des glandes salivaires

I -Introduction :

Etiopathogénie: à l’état normal la salive est stérile dans les acini. L ’infection peut être:

*ascendante d’origine buccale

*hématogène ou septicémique

*effraction dans la glande d’une infection de voisinage

Le tout favorisé par:

 une stase salivaire, immunodépression,

dysfonctionnement des enzymes salivaires.

1 . Les sialadénites

1.1 Sialadénites virales

               a/ oreillons:

– la plus fréquente des atteintes virales des glandes salivaires. Elle est due à un paramyxovirus à ARN. Elle se transmet par contact direct  ou gouttelettes de salive

-elle réalise de petites épidémies en  hiver/printemps

-elle touche l’enfant  et l’adulte jeune++

-touche les 2 sexes mais complications sont plus graves chez les garçons (orchite=risque de stérilité).

• Forme typique

Après une phase d’incubation de 18 à 21jours apparaît la phase d’invasion courte (24 à 36 H) caractérisée par une grande contagiosité:  fièvre- bradycardie- malaise. 

cliniquement: tuméfaction parotidienne soulevant le lobule de l ’oreille avec otalgie  surtout à l’alimentation++.

sécheresse buccale avec  rougeur de l ’ostium 

 ces signes imposent l’isolement du patient.

bilatéralisation en 2à3j , énanthème oropharyngé inconstant , salive rare claire jamais purulente

• Formes trompeuses:

 Frustes unilatérales ou sous mandibulaires, Formes associées  salivaire et lacrymales  

Diagnostic différentiel:

• 1er épisode de parotidite bactérienne chronique de l’enfant.
• 1er épisode infectieux d’une lithiase
• Parotidite allergique ou toxique
• sialomégalie nutritionnelle.

Diagnostic positif:

Diagnostic clinique peut être confirmé par culture du virus à partir de la salive

Traitement:

Éviction, repos, ATG, AINS.

Prophylaxie vaccinale (R.O.R) 

 

 1.2 Sialadénites bactériennes:

1-Sialadénites à germes banals :

 a/ parotidites aigues à bactéries pyogènes banales:

clinique:

•  début brutal ou progressif
•  signes inflammatoires importants locaux et généraux (tuméfaction-otalgie-trismus-fièvre- paralysie faciale  possible)
•  ostium rouge et turgescent avec présence de pus ou de salive purulente.
• risque de fistulisation en absence de traitement  ou de drainage canalaire 

traitement :

• Traitement préventif: 

 lutter contre la stase salivaire

• Traitement curatif: antibiothérapie en fonction des germes en cause

 incision et drainage en cas de suppuration

 lavage de la glande par voie canalaire.

b/ sous maxillite aigue suppurée non lithiasique de l’adulte:

• Exceptionnelle 
• simule un phlegmon du plancher
• l’échographie permet de distinguer entre ce qui est glandulaire de ce qui est extraglandulaire . 
• Échographie: montre de multiples images hypoéchogènes dans un parenchyme peu homogène 

sialographie: petites images cavitaires rondes +/- appendue à des canaux dilatés aspect pathognomonique d’image  d’« arbre en fleur » ou de « plombs de chasse ». 

c/ parotidite bactérienne récidivante de l’enfant:

1er épisode vers 5ans souvent confondu avec des oreillons suivi d ’un 2éme épisode après quelques  mois  La clinique permet de le distinguer d ’une récidive ourlienne. Le début et brutal et aigu marqué par l ’apparition au décours d ’un repas, le plus souvent, d ’une tuméfaction ferme et douloureuse l ’examen de l ’ostium montre une salive mucoïde  ou purulente le tout survient dans un contexte d’altération modérée de l’état général, dominée par une asthénie qui peut précéder les troubles de quelques dizaines d’heures. 

 e/ parotidite bactérienne chronique ou récidivante de l’adulte:

• Épisodes aigus (tuméfaction+douleurs parotidiennes) évoluant généralement spontanément  vers la guérison en 3à10j
• fistulisation rare
• Siège à bascule mais peuvent rester unilatéraux, localisation bilatérale plaide en faveur de cause générale 
• sialographie:  grosses gouttes de lipiodol avec dilatations canalaires régulières

Traitement

• ATB poursuivi même après guérison clinique
• lavage au lipiodol ou aux Antibiotiques (pénicilline) .

 2. Sialadénites à germes spécifiques:
les sialites syphilitiques ont pratiquement disparu alors que les sialites tuberculeuses sont encore d’actualité.

a/ sialadénites tuberculeuses:

• touche 2 fois plus la parotide que la sous maxillaire.
• nodule froid prétragien ou s/max .En absence de traitement  d’autres nodules peuvent apparaître et finissent par se ramollir avec fistulisation à la peau
• courbe thermique+ téléthorax+ IDR+ culture permettent le diagnostic.

 Examens complémentaires

• Echographie: plusieurs nodules dont le centre est +/- anéchogène (caséification)
• Sialographie: image d’empreinte sur parenchyme inflammatoire
• Les échodopplers : permettent de visualiser une hypervascularisation de la lacune.

Traitement

Fait appel aux antituberculeux pendant 6à12 mois suivi ou non de traitement chirurgical (parotidectomie, sous-maxillectomie).

b/ sialadénites para tuberculeuses:

• Des adénites à mycobactéries atypiques sont décrites chez le très jeune enfant
• le tableau clinique est très proche d’une TBC parotidienne ou s/max
• seule la culture permet d’en faire la distinction 
• pronostic favorable: guérison complète en qq semaines.

1.5 Les sublingualites:

• Leur étiologie est encore mal définie
• deux aspects sémiologiques peuvent être observés,

– l’un proprement sublingual et  c’est un soulèvement unilatéral de la crête +/- nodulaire ne dépassant pas le canal de warthon en avant  avec salive claire

      – L’autre aspect partage la même sémiologie avec les s/maxillites.

• Sialographie: 

 l’aspect normal da la sous maxillaire constitue un argument de diagnostic de la sublingualite.

Diagnostic différentiel:

   *cylindrome

   *mucocéle infectée

   *lipome

   *cellulite chronique.

Traitement :

 Presque toujours chirurgical.

2 Les sialodochites:

• L ’infection chronique canalaire est surtout le fait de mégacanaux ou de lithiases.
• L ’infection canalaire aiguë n ’existe quant à elle que comme stade de initial de parotidite ou de s/maxillite bactérienne ascendante. 

PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

  Les dents de lait doivent être soignées pour éviter des problèmes futurs.
Les maladies parodontales peuvent entraîner un déchaussement des dents.
Les prothèses dentaires amovibles restaurent la fonction masticatoire.
Le fluorure appliqué en cabinet renforce l’émail des dents.
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Une brosse à dents électrique nettoie plus efficacement qu’une brosse manuelle.
 

PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES