CONDUITE A TENIR DEVANT UN PATIENT DIABETIQUE

CONDUITE A TENIR DEVANT UN PATIENT DIABETIQUE

Dr. BENAOUF. S
Cours 4ème année
2023-2024

I- Inroduction

L’évolution des connaissances médicales a profondément modifié l’attitude des odontologistes
vis-à-vis de nombreux patients notamment ceux qui souffrent d’une maladie générale.

Vu son taux très élevé et ses complications multiples, le diabète, en effet, nécessite une prise en
charge particulière, propre à lui…
Cette prise en charge des patients sous-entend non seulement la connaissance de la maladie et de
ses expressions buccales, mais aussi ses modalités thérapeutiques et surtout la conduite à tenir et les
précautions à prendre à l’égard des patients diabétiques.

II- Définitions du terme « diabète »
1- Diabète insipide :
C’est un trouble fonctionnel caractérisé par une incapacité des reins à concentrer les urines
cad il y a un défaut de réabsorption de l’eau par le rein en rapport avec un déficit ou un défaut
d’action de l’hormone antidiurétique, se traduisant par une polyurie et une polydipsie.
2- Diabète rénal :
Caractérisé par la présence excessive de glucose dans les urines alors que le taux de glucose
dans le sang est normal. Ce trouble fonctionnel est du à un défaut de réabsorption du glucose
par les tubules rénaux.

3- Diabète sucré :
Le diabète est l’un des désordres endocriniens et métaboliques les plus communs, il s’agit d’une affection chronique caractérisée par un trouble dans le métabolisme des carbohydrates qui résulte d’une activité inadéquate de l’insuline au sein de l’organisme aboutissant à une hyperglycémie à caractère chronique.

L’American Diabetes Association et l’Agence nationale française d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) définissent le diabète selon les critères suivants:
est considéré comme diabétique un sujet présentant à deux reprises une glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/l (supérieure à 1,26 g/l) ;
est considéré comme normal un sujet ayant une glycémie à jeun inférieure à 6,1 mmol/l inférieure à 1,10 g/l).
Deux nouveaux concepts à considérer:

Notion de glycorégulation
Notion d’intolérance au glucose

sont considérés comme ayant une glycorégulation anormale :
les sujets ayant une hyperglycémie modérée à jeun, glycémie> 6,1 mmol/l et < 7 mmol/l (> 1,10 g/l et < 1,26 g/l)

les sujets ayant une intolérance au glucose :
glycémie à jeun < 7 mmol/l (< 1,26 g/l) et glycémie 2 heures après la prise de 75 g de glucose > 7,6 mmol/l (> 1,40 g/l) et< 11 mmol/l (< 2 g/l).

Le diagnostic de diabète est retenu si la glycémie dépasse 2 g/l sur deux prélèvements à tout moment de la journée ou si la glycémie dépasse 2 g/l en présence d’une complication spécifique.

Actuellement l’approche du diabétique est beaucoup plus nuancée. Il y a introduction de nouveaux concepts.
III- Physiologie de la glycorégulation

IV- Classification de l’OMS

Diabète de Type 1 (DT1): anciennement : diabète insulinodépendant ( anc: DID)
Débute avant l’âge de 30ans
Représente 5 à 10 % des cas de diabète
C’est la conséquence de la destruction des cellules bêta du pancréas par un mécanisme auto-immun, aboutissant à une carence absolue en insuline
Signes cliniques:
Polyurie
Polydipsie
Polyphagie
Asthénie
Amaigrissement
Signes biologiques
Glycosurie : la présence de glucose dans les urines.
Hyperglycémie: augmentation du glucose dans le sang par rapport à la normale 0,65-1,10 g/l.
Acidocétose: accumulation des corps cétoniques dans le sang.

Diabète de Type 2: anciennement diabète non insulinodépendant (DNID)
Touche essentiellement la population obèse et dont l’âge se situe autour de 50 ans
Représente 90 à 95 % des cas de diabète
Du à l’insulino-résistance et les troubles de l’insulino-sécrétion.
Signes cliniques:
Polyurie
Polydipsie
Polyphagie
Asthénie
Signes biologiques:
Hyperglycémie
Glycosurie

Diabète gestationnel:
Diabète sucré transitoire survenant pendant la grossesse, détecté pendant le deuxième mois de la grossesse caractérisé par une hyperglycémie et glycosurie due à la production d’hormones placentaire et maternelle.

Diabètes MODY (Maturity onset diabetes of the youth) :
S’apparente au diabète de type 2, mais survient
de manière beaucoup plus précoce, à la fin de l’adolescence ou chez l’adulte jeune ; lié à des défauts génétiques de la fonction des cellules ß pancréatiques (ex: mutation du gène de la glucokinase.)

V- Les examens biologiques :
-Glycémie à jeun : VM = 0,65-1,10 g /l (7 mml/l).
-Glycémie post prandiale:
C’est une glycémie mesurée 1h 30 après la fin ou 2h après le début du repas principal de la mi journée qui contient des hydrates de carbone
VM= inf 7,7mml/L.
hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO):
Dans ce cas la glycémie est mesurée 2 heures après la prise de 75g de glucose pour l’adulte et 1,75 g/kg de poids pour l’enfant.
VM = inf à2 g/l (11 mml/l).

Hémoglobine glyquée (Hb1 Ac ) = glycosylée:
Il s’agit de l’hémoglobine qui se glyque proportionnellement au taux de glycémie. Etant donnée la
durée de vie moyenne des globules rouges qui est de 2 à 3 mois, on a là un marqueur de l’équilibre glycémique.
-HbA1c inférieure à 7% : bon contrôle (zone verte)
– HbA1c entre 7 et 8% : contrôle imparfait (zone orange)
– HbA1c supérieure à 8% : mauvais contrôle (zone rouge)
Quelques repères donnant l’équivalence entre l’ HbA1c et la glycémie moyenne :

• 6% équivaut à 1,2 g/l
• 7% équivaut à 1,5 g/l
• 8% équivaut à 1,8 g/l
• Une augmentation de 1% équivaut à + 0,3 g/l

VI- complications du diabète
1-les lésions dégénératives :
-Macro angiopathie : résulte de la formation de plaque d’athérome(athérosclérose)
-Micro angiopathie : résulte de la glycation des protéines des capillaires aboutissant à leur fragilité, ces conséquences sont une atteinte rénale et oculaire.
2-les complications cardiovasculaires :
-Infarctus de myocarde, angine de poitrine.
-L’accident cérébral vasculaire (AVC).
-HTA.

3-les complications nerveuses :
La neuropathie diabétique : consécutive à une atteinte des nerfs, elle touche principalement les membres inférieurs et entraîne une perte de la sensibilité des pieds.

4-Les complications digestives :
Troubles intestinaux
Vomissements
Diarrhée
5-Complications rénales:
Néphropathie glomérulaire
Infection urinaire
Nécrose papillaire
Insuffisance rénale

6-Complications infectieuses : due à l’altération du chimiotactisme, de la bactéricidie et de la phagocytose des polynucléaires
Pulmonaire : tuberculose
Cutanée : furoncle

VII-Les risques chez les diabétiques
1-Le risque comateux :
Coma hyper osmolaire :
C’est une complication rare du DT2 chez les sujets plus de 60 ans.
Caractérisé par une hyperglycémie très importante avec déshydratation sans acidose.
Les facteurs déclenchants sont surtout liés à une perte d’eau exagérée lors d’infections fébriles, ingestion importante de glucose, ou de prise de diurétiques.
Une hospitalisation urgente s’impose pour réhydratation et insulinothérapie.

L’acidocétose
C’est une complication du D type 1 non traité.
Due à une carence absolue en insuline qui a pour conséquence une hyperglycémie et une lipolyse (accumulation excessive des corps cétoniques dans le sang entrainant une acidose

• Les signes cliniques :
  L’acidose donne au diabétique une haleine particulière (pomme reinette)
  Le malade maigrit rapidement.
  Souffre de vertiges, de troubles digestifs,
  Troubles respiratoires ( polypnée)
  Le diagnostic est confirmé par l’acétonurie
• Le traitement repose sur 4 éléments :
  L’administration d’insuline
  La correction de la déshydratation.
  L’apport d’électrolytes et minéraux (Ca++, K+, bicarbonate).
  Le traitement des facteurs précipitant et les complications.

Le coma hypoglycémique
Il est du à :

• Diminution des apports alimentaires.
• Erreur du dosage de l’insuline.
  -Potentialisation de l’effet hypoglycémiant de l’insuline par la prise concomitante d’autres médicaments (sulfamides, analgésiques salicylés, alcool).
  Se manifeste par:
  Un syndrome neurovégétatif : pâleur, tremblements, anxiété, irritabilité, tachycardie, sueurs et faim douloureuse
  Syndrome neuroglucopénique: lié au déficit de glucose au niveau des cellules cérébrales
  (céphalées, asthénie, troubles visuels sensitifs et moteurs et parfois un AVC)
  le traitement:
  -L’administration de sucres par voie orale
• En cas de confusion et de troubles de conscience, on procède à une injection IM ou sous-cutanée de 1mg de glucagon renouvelable au bout de 15min en cas d’absence d’amélioration.

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2-Le risque infectieux
L’hyperglycémie, la céto-acidose et l’affection des parois vasculaires favorisent chez le patient diabétique ( surtout non équilibré) l’infection et le retard de cicatrisation.

L’hyperglycémie :

• réduit la fonction phagocytaire des granulocytes et peut favoriser la croissance de certains microorganismes.
• accélère la dégradation des fibres de collagène en cours de synthèse ce qui a un effet défavorable sur la cicatrisation.

La céto-acidose :
retarde la migration des granulocytes et affecte la phagocytose.
Les modifications de la paroi vasculaire :
réduisent le flux sanguin, la teneur en oxygène et la mobilisation des granulocytes.

L’infection dentaire rend difficile l’équilibration du diabète et peut également déséquilibrer un diabète ultérieurement stable.
Il existe un cycle vicieux entre le diabète et l’infection:

VIII-Manifestations buccales
1- infectieuses:
bactérienne
Maladie parodontale: (gingivite, parodontite) due aux dysfonctions immuns, altération de la flore bactérienne, du métabolisme du collagène et des vaisseaux parodontaux
Dentaires:
carie cervicale
Cellulite diffuse et nécrotique
Thrombophlébite
Fongique
Candidose buccale
Chéilite angulaire
Glossite médiane
Stomatite

2- dysfonctions des glandes salivaires:
-La micro angiopathie et la neuropathie végétative altèrent la fonction des glandes salivaires responsables de la sécheresse buccale (xérostomie)
-Diminution du pH salivaire.

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3- lésions de la muqueuse buccale:
Ulcérations
Lichen plan buccal
Atrophies des muqueuses
4- paresthésies et troubles du goût : goût métallique et sensation de brûlures linguales
5- retard de la cicatrisation
Du à la diminution des fonctions des polynucléaires, de la production de collagène et d’une augmentation de la production des collagènase
NB:
toutes les lésions sont certes provoquées par des causes buccodentaires mais aussi favorisées par un déséquilibre glycémique d’où la notion du risque :

IX-La prise en charge d’un diabétique :

A- Diabète rénal et insipide:
La CAT sera la même que pour l’insuffisant rénal chronique mais il faut préciser le degré de
l’insuffisance.
B- Diabète sucré:
1- il ne faut jamais prendre en charge un diabétique non suivi par un médecin diabétologue sauf en cas d’urgence.
2- Il faut travailler en collaboration avec le médecin traitant.

3- Il faut préciser :
Le type du diabète
Traitement antidiabétique : insuline ou hypoglycémiants oraux.
L’âge du diabète.
Nombre, occasion et la date du coma.

Patients à risque faible
Seront considérés à risque faible les patients bien contrôlés,stables. asymptomatiques et ne présentant pas de complications neurologiques, vasculaires ou infectieuses . La glycosurie devra êtreminimale (de 0 à 1+) . la kétonurie nulle et la concentration du glucose sanguin inférieure à 2 g/I (11 mmol/l) .

Patients à risque modéré
Seront considérés à risque modéré les patients d’une façon générale contrôlés
(mais présentant occasionnellement des symptômes) n’ayant aucun antécédent
d’hypoglycémie ou de kéto-acidose . Seules quelques complications peuvent
être présentes, niais elles doivent être sous traitement . La glycosurie pourra être comprise entre 0 et 3+ . la kétonurie 0 et la glycémie inférieure à 2,5 gil (14 mmol/1) .

Patients à risque élevé
Les patients seront qualifiés à risque élevé lorsqu’ils présenteront des
complications multiples . un contrôle insuffisant nécessitant un besoin
constant de réajustement du dosage de l’insuline . Une glycosurie associée
occasionnellement à une kétonurie sera présente et la glycémie variant de façon importante et excédant souvent 2,5 g/l (14 mmol/1 ) .
Dans ce cas nous serons confrontés à 2 possibilités : Glycorégulation normale et Glycorégulation anormale :

Glycorégulation normale : c’est le malade qui

• son poids est stable dans le temps.
• la glycosurie ne dépasse pas les 10 % par rapport à l’apport hydrocarboné.
• qui ne fait pas de malaise.
• les urines et le sang ne contiennent pas de corps cétoniques .
• qui peut s’occuper de sa vie professionnelle sans difficulté.
  -valeurs glycémiques se rapprochent de la normale et sont stables dans le temps

4- ne jamais donner les rendez vous dans les heures
de repas.

5- S’assurer que le malade n’est pas à jeun.

6- Préparation psychologique et sédative si nécessaire (en cas de stress)

7- L’antibiothérapie n’est pas systématique sauf
En cas d’une infection déclarée l’ATB doit être énergique en dose, en durée et en molécule.

8-il faut éviter la prescription :

9- les actes limités dans leur réussite sont à éviter :

• traitement canalaire dans les lésions péri apicales chroniques sur molaire,
• traitement conservateur de poche par comblement ,
  -traitement orthodontique complexe.

10- La prévention doit être de l’ordre: détartrage régulier, traitement préventives des caries, extraction des DDS avant leur accident d’éruption, visites périodiques.

11- Demander un bilan radiologique.

12- A l’occasion de l’anesthésie : l’usage des vaso constricteurs n’est pas contre indiqué du fait des concentrations faibles d’adrénaline qui ne permettent pas d’augmenter significativement le taux du glucose sanguin, sauf au cas où l’anesthésie nécessite l’injection de plusieurs carpules.

13- L’intervention doit être rapide et la moins traumatisante possible.

14- Assurer l’hémostase

15- Contrôle du patient jusqu’à la cicatrisation.

16- en cas de malaise hypoglycémique :

Installer le patient en décubitus latéral de sécurité.
Libérer les VAS de tout objet pouvant les obstruer et procéder au re-sucrage :

Patient conscient :
Re-sucrage per os par les sucres rapides (2 à 4 morceaux de sucre, boisson sucrée).
Puis le relai par des sucres lents (pain, biscuit).

Patient non conscient : re-sucrage par voie parentérale (IV) 20 à 40ml de sérum glucosé.
En cas d’agitation importante : injection par voie sous-cutanée ou (IM) de 1 mg de glucagon.
En dehors des cas d’urgences : tous les actes seront reportés jusqu’à glycorégulation du diabète ou agir dans un milieu hospitalier.

Cas particuliers:

1-En cas de traumatisme maxillaire:
Fracture ouverte:
Hospitalisation du malade – ATBpie massive au minimum 15 jours –BBM- surveillance.
Fracture fermée:
ATB au minimum 15 jours –BBM- surveillance.
2- Devant une infection déclarée : accident cellulaire :
Il faut agir rapidement vu le risque d’extension (hospitalisation en urgence).
Contrôle de la glycémie
ATBpie massive –incision et drainage
Traitement étiologique dès la levée du trismus.

3-En cas de pathologies concomitantes:
La présence de pathologies associées ( HTA, insuffisance rénale…) nécessite de prendre en plus les précautions spécifiques à ces pathologies ainsi que vis-à-vis des prescriptions qui s’inscrivent dans leurs traitements.

4- Cas d’une femme enceinte antérieurement diabétique:
Travailler en étroite collaboration avec les médecins traitants (diabétologue – obstétricien).
Il ne faut pas agir pendant le 1er et 3ème trimestre sauf en cas d’urgence et dans un milieu hospitalier.

5- Diabète gestationnel : les patientes sont automatiquement mises sous insuline (mêmes précautions).

• Même conduite à tenir que précédemment

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Conclusion
La pathologie buccodentaire fait partie intégrante des complications du diabète. La remise en état
de la cavité buccale et l’instauration d’une hygiène buccodentaire satisfaisante sont fondamentales
chez le patient diabétique et conditionnent la qualité de l’équilibre glycémique.

Le professionnel dentaire doit s’intégrer de façon active dans l’équilibre médicochirurgical assurant la prévention, le diagnostic et le traitement des complications liées au diabète.

CONDUITE A TENIR DEVANT UN PATIENT DIABETIQUE

  Les dents de lait doivent être soignées pour éviter des problèmes futurs.
Les maladies parodontales peuvent entraîner un déchaussement des dents.
Les prothèses dentaires amovibles restaurent la fonction masticatoire.
Le fluorure appliqué en cabinet renforce l’émail des dents.
Les dents jaunies peuvent être traitées par un blanchiment professionnel.
Les abcès dentaires nécessitent souvent un traitement antibiotique.
Une brosse à dents électrique nettoie plus efficacement qu’une brosse manuelle.
 

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