Fractures du massif facial

Pathologie et Chirurgie Buccales.

Fractures du massif facial

I- Introduction :
Elles correspondent aux fractures du squelette de l’étage moyen de la face entraînant une solution de continuité osseuse complète ou partielle entre maxillaire et squelette sous jacent.
Pour expliquer la propagation des traits de fracture, on décrit:
a) des zones de force :

• les poutres d’Ombredanne:
  Représentés par:
  -le plateau palatin
  -le corps du malaire
  -le bord antérieur du maxillaire
  *les piliers de Sicher et Couly:
  -le pilier canin
  -le pilier malaire
• le pilier ptérygoïdien
  b) des zones de faiblesse :
  ou zones de Lefort qui sont au nombre de 03
  Rôle des pare-chocs :
  *Soit ils absorbent directement l’énergie totale en se rompant sur place( pyramide nasale).
  *Soit ils supportent le choc et le transmettent à leurs attaches qui se rompent : (malaire).

II-rappels anatomiques :

*Le massif facial est constitué de 13 os :
01 seul os impair : vomer
06 Os pairs : maxillaires, malaires, unguis, palatins, naseaux, cornets infs.
*cet ensemble est contenu dans un espace délimité:
-en haut, par la base du crâne;
-en arrière,par le plan des apophyses ptérygoïdes;
-en bas, par le plan d’occlusion.

*il est très richement vascularisé,ce qui explique la rapidité de la consolidation. il est creusé par de nombreuses cavités(orbite,FN,sinus max).
De structure biomécanique complexe, le massif facial est constitué :
– d’os trabéculaire rares (palais osseux)
– d’os compact d’épaisseur variable (complexe ethmoïdal)
– d’os très solides, véritables renforts au niveau des piliers

III-ETIOLOGIES

Age : 20-35 ans
Sexe : prédominance homme.
Étiologie : AVP, rixes, accidents de travail, accident du sport, chutes, traumatismes balistiques.

A- Examen d’un traumatisé :
cf fractures mandibulaires

B/ FORMES CLINIQUES

  B.1fractures totales                                

a)fractures à traits horizontaux
a.1 Fracture de Le Fort I ou de Guérin
Les traits de fracture détachent l’arcade dentaire en passant au-dessus des apex,par-dessus le plancher sinusonasal; ils coupent le 1/3 inf des apophyses ptérygoïdes et luxent plutôt le bord inférieur de la cloison osseuse nasale.
Clinique:
l’examen endobuccal retrouve :
– ecchymose palatine en « fer à cheval »
– ecchymose vestibulaire supérieure
– trouble de l’articulé avec contact molaire prématuré, béance antérieure et latérodéviation sont possibles.
La palpation:
Montre des points douloureux au niveau de :
-l’épine nasale antérieure
-à la pression des ptérygoïdes (signe de Guérin).
l’arcade dentaire est facilement mobilisée par rapport aux malaires fixes.
*Mobilité dite « en dentier”.
*Ecchymose palatine en fer à cheval.
Exploration radiographique:
Ce sont les coupes TDM coronales, perpendiculaires au plan fracturaire, qui montrent le mieux les lésions.

a.2 Fracture de Le Fort II
C’est la disjonction cranio-faciale basse
Le trait passe par :
-les Os Propres du Nez (OPN)

• l’apophyse montante du maxillaire supérieur
  -au dessus du malaire
  -pour atteindre l’apophyse ptérygoïde à mi hauteur
  -Il parcourt ensuite la paroi interne du sinus (entre cornet moyen et inférieur) et revient à son point de départ sur l’apophyse montante du MS.
  – au niveau de la cloison nasale le trait est médian coupant la cloison osseuse depuis les os propres du nez jusqu’au Vomer.
  Clinique
  L’examen extra buccal retrouve :
  – des ecchymoses péri orbitaire « en lunettes »
  – un oedème facial
• enfoncement de la partie moyenne de la face
  – un épistaxis.
  La palpation objective des points douloureux et une « marche d’escalier » sur la racine du nez,
  l’apophyse zygomatique ainsi que la margelle infraorbitraire.
  Une hypo- ou anesthésie des nerfs sous-orbitaires est habituelle.

L’examen intrabuccal montre :
– des ecchymoses vestibulaires et palatine postérieures ;
– un trouble de l’articulé à type de béance incisive et contact molaire prématuré.
La palpation retrouve un signe pathognomonique:
la mobilité palatonasale par rapport au crâne et aux zygomatiques fixes.

a.3 Fracture de Le Fort III :
C’est la disjonction craniofaciale haute
Le trait de fracture parcourt:

• les OPN
• l’apophyse montante du maxillaire pour arriver à la paroi interne de l’orbite.
  -de la fente sphénomaxillaire il chemine jusqu’à la région de la suture fronto-malaire.
  -il se prolonge en arrière où il coupe l’arcade zygomatique
  -en dedans il coupe les apophyses ptérygoïdes et la tubérosité maxillaire à leurs 1/3 supérieur.
  -au niveau de la cloison nasale il sectionne l’épine nasale du frontal, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer à sa partie haute
  Clinique:
  L’inspection de face montre
  -un important oedème périorbitaire qui devient rapidement panfacial (face en ballon de football)
• œdème et ecchymoses périorbitaire en lunette (en lorgnettes) très caractéristique
• épistaxis
  chémosis.
  faux prognathisme par recul et impaction du massif facial
  -une racine du nez effondrée.
  La palpation trouve des points douloureux frontozygomatiques, zygomatotemporaux et glabellaires.
  Elle met en évidence la mobilité anormale de la face par rapport au crâne.
  -La sensibilité, dans le territoire du V2, est modifiée.
  – L’examen intra buccal retrouve un trouble de l’occlusion avec béance incisive et contact molaire prématuré.
  b- Fractures a traits verticaux
  b.1 Disjonction intermaxillaire:
  Fractures sagittales essentiellement visibles en TDM, caractérisées par un trait qui est classiquement médian ou paramédian.
  Cette fracture est toujours associée à une autre fracture.
  Plaie palatine antéropostérieure
  Diastème interincisif
  Ecchymose palatine antéropostérieure
  b.2 -Fractures combinées:
  – la fracture de Richet :
  associe une fracture de Le Fort III à une DIM;
  – la fracture de Walther:
  associe des fractures de types Le Fort III, Le Fort I et une DIM;
  – la fracture de Bassereau :
  comporte deux traits verticaux, paramédian, séparant en tout l’os propre du nez et les branches montantes du maxillaire, et libérant en bas le bloc incisif;
  – la fracture de Huet:
  présente deux traits verticaux plus externes que la précédente, passant par la zone canine prémolaire, et ouvrant les sinus maxillaires
  B.2 Fractures partielles :
  a-Fracture du malaire :
  C’est en fait une disjonction zygomato- malo- maxillaire
  A la suite d’un choc sur la pommette
  Le trait : se situe sensiblement au niveau des articulations malo- maxillaire, malo- zygomatique, malo- frontale.
  Le déplacement se fait selon deux axes :
  -vertical : on aura un enfoncement du zygoma et saillie de la pommette ou saillie de la pommette et enfoncement du zygoma
  -horizontal : on aura un enfoncement de la partie inférieure du malaire dans le sinus ou enfoncement de l’apophyse orbitaire et saillie de la pommette.
  Cliniquement :
  Œdème de la région de la pommette;
  Ecchymose sous- orbitaire;
  -épistaxis traduisant l’hémosinus
  Asymétrie faciale par enfoncement du malaire fracturé
  Palpation douloureuse aux points articulaires et vestibule sup.
  Hypo esthésie sous orbitaire.
  radiographie : incidence de Blondeau ou Hirtz
  b- Fracture de l’arcade zygomatique
  Fréquente,elle passe souvent inaperçue, pouvant entraîner une Constriction Permanente des max.
  Par choc directement sur l’arcade
  La fracture est plus souvent en W, mais fréquemment en V
  Cliniquement :
  Un volumineux œdème masque la dépression en arrière
  Trismus net.
  La radio:Hirtz latéralisé côté fracturé .
  V/ Traitement
  – Buts: ce sont * le rétablissement fonctionnel de l’occlusion préexistante et
  * la restauration morphologique par une bonne projection du massif facial.
  – Moyens: ils sont orthopédiques et/ou chirurgicaux .
  Si les circonstances le permettent, le traitement doit être d’emblée complet et total.
  Le traitement fait appel a la chirurgie maxillofaciale
  VI/ complications et séquelles:
  *PERTES DE SUBSTANCES
  Cal vicieux
  *Correction insuffisante
  *RETARDS DE CONSOLIDATION :
  Au-delà de 6 semaines, ils doivent faire rechercher une infection sous-jacente (sinusite, ostéite) et déposer le matériel d’ostéosynthèse.
  Les pseudarthroses vraies sont exceptionnelles au même titre que les nécroses maxillaires
  Leur traitement s’avère long, difficile et délicat.
  SÉQUELLES OCCLUSALES
  Elles traduisent une consolidation en position vicieuse associant des troubles fonctionnels masticatoires et des troubles morphologiques
  réalisant au pire une déformation faciale globale avec un excès vertical antérieur et une rétrusion de l’étage moyen de la face.
  *SÉQUELLES SINUSIENNES
  À type de sinusites post-traumatiques, elles sont associées fréquemment à une ostéite des parois minces du sinus. Les communications bucco sinusiennes ou bucco-sinuso-nasales restent en général séquellaires d’une DIM.
  SÉQUELLES NASALES
  À l’origine de troubles morpho fonctionnels, elles peuvent associer :
  élargissement de la racine du nez, télécanthus, ensellure nasale,
  déviation du dorsum et de la cloison.
  VII/Conclusion:
  Fréquentes dans les poly traumatismes,les fractures du massif facial engagent:
  Dans un premier temps,le pronostic vital du fait de l’ensemble des lésions;
  Et, dans un second temps ,le pronostic fonctionnel et surtout esthétique du fait de leurs séquelles.

  Les dents de lait doivent être soignées pour éviter des problèmes futurs.
Les maladies parodontales peuvent entraîner un déchaussement des dents.
Les prothèses dentaires amovibles restaurent la fonction masticatoire.
Le fluorure appliqué en cabinet renforce l’émail des dents.
Les dents jaunies peuvent être traitées par un blanchiment professionnel.
Les abcès dentaires nécessitent souvent un traitement antibiotique.
Une brosse à dents électrique nettoie plus efficacement qu’une brosse manuelle.
 

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