LES FRACTURES MANDIBULAIRES

LES FRACTURES MANDIBULAIRES

1. INTRODUCTION :

Les fractures de la mandibule occupent une place importante dans notre pratique quotidienne par leur fréquence.

La position basse et projetée du squelette facial lui fait jouer le rôle d’un véritable pare-chocs. 

  Les fractures mandibulaires ont des répercussions à des degrés divers, selon leurs localisations sur les fonctions et  sur l’esthétique  de la face. 

Le traitement vise à rétablir autant que possible ces deux éléments.

2. DEFINITIONS :  

Fracture: c’est une solution de continuité brutale et accidentelle d’un os. 

Fracture ouverte : une fracture est dite ouverte lorsqu’il existe une effraction muqueuse ou cutanée, mettant en communication le foyer de fracture avec le milieu externe (les fractures des secteurs dentés sont considérées comme fractures ouvertes).

Fracture fermée : une fracture est dite fermée, lorsque cette effraction n’existe pas.

Fracture totale : intéresse toute l’épaisseur du corps osseux .

Fracture partielle : n’intéresse  qu’une partie du corps de l’os .

 Fracture unifocale. à foyer unique

Fracture plurifocale :à foyers multiples .

3. ETIOLOGIES : 

 Plusieurs étiologies sont incriminées dans les fractures de la face:

• Traumatique :

• AVP
• Accident de travail, ou de sport
• Les violences (rixes – agression)
• Les chutes.
• Iatrogènes :

• Extraction de DDS, ou de canine incluse
• Exérèse de volumineux kyste
• Causes prédisposantes :

• Facteurs pathologiques : ostéite, tumeur maligne, grand kyste, irradiation, ostéopathie.
• Zones de faiblesse : col du condyle, l’angle à travers l’axe de la DDS, axe de la canine, présence de germes dentaires.

5-Etiopathogénie :

• L’os mandibulaire peut se fracturer sous l’influence :

D’un choc direct : la fracture se produit au niveau du point d’impact du traumatisme.

D’un choc indirect : la fracture se produit à distance du point d’impact, généralement au niveau des zones de moindre résistance.

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Les déplacements de la fracture dépendent de:

    *l’énergie  du choc

    *le direction du choc

    *nombre et direction des traits de fracture

    *l’action des muscles masticateurs

    *l’absence ou la présence des dents

existe différents types de déplacement : 

• Décalage (plan vertical) : en marche d’escaliers, 
• Chevauchement ou écartement (plan horizontal) se traduit par un raccourcissement de l’arc mandibulaire, avec déviation du point inter-incisif du cote fracturé.
• Angulation (plan frontal) : se traduit par une plicature de l’arc mandibulaire au niveau du foyer de fracture.
• Torsion (plan frontal):

« En fait, sur le plan clinique c’est la combinaison des trois types de déplacement».

6- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : 

1. Lever l’urgence :

évaluer les fonctions vitales afin de prévenir et de traiter les urgences pouvant compromettre la vie du patient. 

         -dégager les voies aérodigestives supérieures de ce qui peut les encombrer 

( sang,  débris alimentaires, dentaires ou prothétiques)

-mettre le blessé en position latérale de sécurité (PLS) en maintenant la rigidité cervicale en cas de doute sur une lésion cervicale. 

-Si nécessaire utiliser:

• canule de Mayo ou de Guédel ; 
• traction sur la langue ; 
• intubation oro- ou nasotrachéale ; 
• trachéotomie si nécessaire ;

-arrêter l’hémorragie (réduction de la fracture, ligature vasculaire, suture des plaies, tamponnement nasal) ; 

«  Ces gestes entrepris sur le lieu de l’accident doivent être poursuivis pendant le transport médicalisé (SAMU) puis le relais est pris par le service des urgences de l’hôpital sous la responsabilité d’un chirurgien et d’un anesthésiste réanimateur ».

2. Examen clinique proprement dit : 

Il repose sur un examen exobuccal et endobuccal mais commence, comme tout examen clinique, par l’anamnèse. 

En cas de diagnostic clinique ou de suspicion de fracture , l’examen clinique est systématiquement complété par un bilan radiologique.

           2.1. Interrogatoire : 

 -préciser les circonstances de l’accident: heure, point d’impact..

 -âge, état général, traitements 

 -notion de perte de connaissance

 -signe fonctionnels: douleur, gène à la fermeture buccale ,gène respiratoire ,troubles oculaires…

2.2 inspection:

Souvent rendue difficile par l’œdème et la douleur. On peut déjà suspecter la présence d’une fracture à la vue de :

-ecchymose ou plaie cutanée

            -béance

            -asymétrie faciale

-troubles de l’articulé dentaire

-plaies muqueuses ou lésions dentaires

2.3 palpation:
à la recherche d’un point douloureux ou d’une irrégularité osseuse

  Des signes directs de fracture :

        *comme des déplacements osseux,

        *des mobilités des fragments, 

        *des points douloureux électifs au niveau du point d’appui ou à distance 

        *discontinuité d’un rebord osseux avec la perception d’une « marche d’escalier ».

– recherche d’une disjonction craniofaciale, avec mobilité anormale du maxillaire supérieur par rapport aux pommettes ou au front.

 – L’intégrité, la mobilité, ainsi que la vitalité de chaque dent, doivent être systématiquement recherchées et notées

2.3. Examen régional :

Examen ophtalmologique.

Examen ORL.

Examen neurologique.

Ce bilan clinique doit être complété par un bilan radiologique

3. Examens radiologiques :

Indispensables et complémentaires, ils confirment ou infirment le bilan clinique. 

Ils recherchent d’autres lésions associées éventuelles qui auraient pu échapper au premier bilan lésionnel.

 Dans un 1^er temps on demande:

Une radiographie panoramique :

C’est un cliché de référence dans le bilan lésionnel de la mandibule. L’image obtenue permet l’analyse de l’architecture osseuse mandibulaire et des portions dentées.

Des clichés standards:

    -profil strict

    -incidence de Blondeau

    -incidence de Hirtz

    -éventuellement des clichés rétroalvéolaires 

      ou clichés occlusaux 

Tomodensitométrie :

La tomodensitométrie occupe actuellement une place de choix dans le bilan p des traumatismes dento-maxillo-faciaux et craniofaciaux.

Elle est indiquée en première intention dans le cadre d’un polytraumatisé permettant, avec un seul examen, de réaliser un bilan lésionnel complet chez un patient ne pouvant être mobilisé facilement. 

Actuellement, la TDM autorise une acquisition très rapide d’images avec des reconstructions multiplans. La qualité du bilan radiologique en  tomodensitométrie permet d’obtenir des images fidèles à la réalité même dans les reconstructions tridimensionnelles.

   La prise de photographies et d’empreintes dentaires : 

*La prise de photographies pré- et postopératoires avec différentes incidences, de face de profil, en vue plongeante, de trois quart, bouche ouverte et bouche fermée complètent les données de l’examen clinique et fournissent des données de références utiles pour la prise en charge thérapeutique et médico-légale.

*La confection de modèles d’études en plâtre des arcades dentaires aux différents temps de la prise en charge. Toutefois, la prise d’empreintes peut-être difficile chez le traumatisé facial du fait de l’importance des lésions et des douleurs qu’elles engendrent, de la présence éventuelle d’un œdème et d’un trismus.

7. ETUDE CLINIQUE : 

  A- fractures partielles  

A.1- Fractures du rebord alvéolaire:

Souvent il s’agit d’un enfant ayant fait une chute. Le patient se présente avec une plaie au niveau de la lèvre inférieure occasionnant une hémorragie

A l’examen endobuccal on retrouve:

 -fracture avec déplacement

 – le groupe incisif ou incisivo-canin est projeté généralement en dedans

 -plaies gingivales

 -on peut avoir des hémorragies

 -c’est surtout la palpation qui permet de confirmer les limites de la fracture et de faire le diagnostic (région fracturée prise entre le pouce et l’index) + radiographie

A. 2- Fracture de l’apophyse coronoïde:

Le trait de fracture se situe en général à la base du coroné.

Souvent due à un traumatisme latéral

La clinique est marquée par:

*douleurs à l’ouverture et à la fermeture 

*léger trismus

*latérodéviation 

*l’index introduit dans la cavité buccale au fond du vestibule déclenche une douleur au niveau du coroné 

Cette fracture s’associe souvent à des fractures sous-condyliennes ou de l’arcade zygomatique.   

B – Fractures totales: 

B.1. Fractures totales unifocale : 

a- Fractures de la région dentée : 

 a.1- Fractures symphysaires et parasymphysaires : 

dues généralement à un choc violent direct sur le menton, parfois c’est un choc latéral.

Par définition, elles sont localisées entre les faces distales des canines. Le trait de fracture est variable, médian, paramédian, oblique ou vertical, avec une localisation préférentielle le long d’une racine dentaire et plus spécifiquement le long de la canine, en raison de la raréfaction de l’os à ce niveau. 

Le trait de fracture peut être vertical, oblique ou en lambda

– Le déplacement :

En cas de trait médian : en général  le déplacement est peu important, voir nul du fait de l’équilibre des forces musculaire.

En cas de trait paramédian : généralement on a un décalage et lingoversion d’un fragment par rapport à l’autre.

-Clinique :

Sans déplacement : le diagnostic clinique est difficile, on peut avoir une déchirure de la muqueuse gingivale, les signes fonctionnel sont discrets.

Avec déplacement : les signes fonctionnels sont importants .

On retrouve à la palpation une irrégularité du rebord basilaire.

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a.2. Fractures de la branche horizontale :

Causée par un choc direct au point d’application, elles siègent entre la face mésiale de la première prémolaire et la face distale de la deuxième molaire. 

La stabilité de la fracture est conditionnée par l’orientation du trait de fracture :

• Clinique:

-béance incisive

-latérodéviation du point inter-incisif du coté fracturé

-occlusion en 2temps avec contact molaire prématuré du coté fracturé

-signe de Vincent fréquent

-à la palpation :ressaut douloureux du rebord basilaire au point de fracture.

a.3. Fractures de l’angle mandibulaire : 

La région est limitée en arrière par la ligne horizontale du trigone rétromolaire et en avant par la face distale de la deuxième molaire. La présence d’une dent de sagesse incluse est un facteur favorisant la survenue de ce type de fracture. 

Le trait prend plutôt une orientation oblique en bas et en arrière et résulte le plus souvent d’un choc direct, ou indirect sur le menton.

 Le déplacement est minime, lorsqu’il existe il est moins net que dans les fractures précédentes.  

Clinique :

• sans déplacement : la déformation du visage par l’œdème de l’angle, la douleur et le trismus attirent l’attention.

– avec déplacement  se manifeste généralement par un décalage du point inter incisif du côté fracturé et une béance postérieure controlatérale.

L’atteinte du nerf dentaire inférieur est fréquente.

b- Fractures de la région non dentée : 

b.1. Fractures de la branche montante :

Elles concernent la région s’étendant de l’angle mandibulaire aux apophyses du condyle et du coroné. 

– Déplacement :

• trait horizontale : il n’y a pas de grand déplacement s’il existe, parfois on a un raccourcissement de la branche montante par chevauchement des 2 fragments (supérieur et inférieur)
• – trait verticale : de l’incisure sigmoïde à l’angle, le déplacement est généralement minime.

b.2. Fractures du condyle :

Elles ont pour origine essentiellement des chocs indirects, sur le menton ou le côté controlatéral de la mandibule. 

On distingue :

• les fractures intra-articulaires. 3-2                                     
• les fractures extra-articulaires.1

 *Fractures extra-articulaires : fractures basicervicales (sous condyliennes basses).

C’est la fracture condylienne la plus fréquente, due a un choc direct, ou indirect sur le menton.

Le trait de fracture est oblique d’avant en arrière de profil.

Le déplacement : 

Se traduit par un chevauchement avec bascule du fragment en avant et en dehors, ou une luxation de la tête condylienne, alors que le fragment inférieur est attiré en arrière et en haut sous l’action combinée de masséter et le ptérygoïdien interne.

*Fractures intra-articulaires :

Fractures sous condyliennes hautes. Correspond aux fractures du col du condyle anatomique. 

Sous l’action des fibres musculaires du ptérygoïdien médial, la tête du condyle bascule en avant et en dedans. 

Fractures capitales. Elles concernent la tête du condyle. Nous avons plusieurs types

1- Fracture partielle :  

2- fracture complète ou décapitation : .

 3- éclatement du condyle : la tête du condyle éclate donnant une fracture avec plusieurs traits.

– sans déplacement : les signes cliniques sont discrets :

• Douleurs localisées en avant de l’oreille, survenant à l’ouverture et à la fermeture buccale, par la mastication, provoquées aussi par une pression antéro-postérieure sur le menton, et à la palpation de la région condylienne.
• Une limitation de l’ouverture buccale, avec latérodéviation légère à l’ouverture buccale.

– avec déplacement :

• Douleurs prétragiennes avec vacuité de la cavité glénoïde, et mouvement condylien non perçu à la palpation.
• Trismus et latérodéviation.
• Décalage de la ligne inter-incisive avec contact molaire prématuré  du coté fracturé et une béance controlatérale.
• Dans les fractures capitales otorragie avec lésion du CAE sont possibles. 

B.2. Fractures bifocales : 

• Fractures symétriques :

1. Fractures biparasymphysaires : 

Fréquentes chez le motard qui chute sur le menton.

Ces formes  entraînent un déplacement vers le bas et en arrière de la région symphysaire, avec un risque de chute postérieure de la langue  pouvant ainsi engendrer une détresse respiratoire.

2. Fractures biangulaires : 

On a un recul de la partie dentée, une béance intéressant toute l’arcade qui prend seulement contact en arrière avec le tubérosité maxillaire ou la dernière dent. 

3. Fractures bicondyliennes : 

Les formes bilatérales sont souvent des fractures condyliennes hautes, la mandibule à tendance à se déplacer en arrière, il y a contact molaire et béance incisive .

• fractures asymétriques :

Ces formes dont les trois fragments sont sollicités par des actions musculaires inégales, échappent à une description d’ensemble, les formes les plus fréquentes sont :

Fractures parasymphysaires ou de la branche horizontale, associées aux fractures de l’angle ou du condyle controlatéral.

Fractures de l’angle associées aux fractures du condyle controlatéral.

B.3. Fractures trifocales :

Les fractures trifocales les plus fréquentes associent l’atteinte de la symphyse et des deux condyles ou des deux angles.

Il en résulte un élargissement et recule de l’arc mandibulaire.

B.4. Fractures particulières : 

1. Fractures communitives :

Il s’agit de fractures plurifragmentaires pouvant comporter des pertes de substance, voire une disparition d’un segment osseux. 

Elles sont assez typiques des traumatismes balistiques par armes à feu ou des grands traumatismes rencontrés lors des accidents du trafic ou des chutes de grande hauteur

2. Fractures chez l’enfant : 

Trois périodes sont distinguées :

• de la naissance à la première année : la plasticité de l’os est telle que les traumatismes sont réduits au minimum. 

• entre 1 an et 6 ans : le développement de la motricité fait que l’enfant est plus exposé aux traumatismes mandibulaires. 

La région condylienne est très fragile et résiste mal aux chocs et aux chutes sur le menton

La présence des germes des dents temporaires contribue aussi à fragiliser la structure osseuse 

À cet âge on a souvent des fractures incomplètes

• entre 6 et 12 ans : l’enfant est en denture mixte. Les traumatismes alvéolo dentaires sont fréquents et favorisés par la présence de dents immatures sur l’arcade. 

Le secteur incisif maxillaire est particulièrement concerné.

3. Fractures chez l’édenté : 

La disparition des dents entraîne une perte de l’os alvéolaire.. 

La mandibule est donc fragilisée par la perte de ce capital osseux 

L’absence des dents favorise les déplacements  .

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4. Fractures pathologiques : 

On les définit comme des fractures survenant sur un tissu osseux fragilisé par l’évolution d’un processus pathologique ostéolytique. 

Les étiologies sont nombreuses. Il peut s’agir de tumeurs bénignes d’origine odontogène ou non (kystes mandibulaires, améloblastomes, etc.), de tumeurs malignes (sarcomes, etc.), de pathologies générales à retentissement mandibulaire (ostéoporose ), de pathologies infectieuses ou postradiques (ostéite chronique, ostéoradionécrose).

Ces pathologies compliquent généralement la prise en charge thérapeutique et sont sources de retard de consolidation.

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8-traitement

Le traitement d’urgence s’impose avant toute thérapeutique car il y a pronostic vital .

Les Gestes d’urgence: doivent maintenir ou rétablir les fonctions vitales (respiratoire et hémodynamique):  A   B   C 

A : airway :

       – Dégager les VADS 

       – Mettre le blessé en PLS en maintenant la rigidité cervicale. 

 B : breathing  :

    – Maintenir le flux aérien et la liberté des VA 

         * canule de mayo ou de Guédel ;

         *traction sur la langue ;

         * intubation oro ou nasotrachéale ;

         *trachéotomie si nécessaire ;

     – Pratiquer une ventilation  artificielle si l’état neurologique ou thoracique l’impose.

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 C : circulation :  

     – Arrêter l’hémorragie (réduction de la fracture, ligature vasculaire, sutures des plaies, tamponnement nasal);

     – Traiter l’état de choc (voie veineuse centrale)

1- traitement médical:

antibiotiques

Anti-inflammatoires non stéroidiens ou corticoïdes 

Antalgiques

Vaccination antitétanique 

Hygiène bucco-dentaire

Alimentation liquide ou semi-solide.

2- traitement dentaire:

Les dents sont classées en 3 catégories:

*dents utiles servant de cale ou de guide de l’occlusion

*dents nuisibles: cariées, fracturées ou gênant la réduction : à extraire

*dents indifférentes : incluses ou sans antagonistes 

Les dents proches du trait de fracture : surveiller leur vitalité.

3- traitement de la fracture:

*objectifs

Les objectifs du traitement sont:

-rétablir le continuité osseuse

-en respectant l’anatomie

-afin de sauvegarder l’esthétique et /ou la fonction 

Pour cela trois règles thérapeutiques de traumatologie:

Réduction-contention-immobilisation-rééducation 

*moyens:

• procédés fonctionnels:

-alimentation 

-mobilisation prudente de la mandibule avec surveillance clinique et radiologique

-mécanothérapie  et méthode de Delaire ++

• procédés orthopédiques

-réduction  de la fracture :  elle peut être 

*manuelle

*orthopédique :  par des arcs sectionnés qu’on solidarise par la suite

Pour la réduction on se servira de repères anatomiques : harmonie osseuses mais aussi et surtout des repères dentaires d’où l’importance de le présence des dents

la contention vient après la réduction permet le maintient stable des fragments dans la position de réduction. elle est  assuré par des ligatures, des arcs métalliques, des gouttières avec fronde mentonnière ou par des procédés chirurgicaux.

-l’immobilisation vise à éviter les mouvements induits au niveau du foyer de fracture par les forces musculaire assurée essentiellement par le blocage bimaxillaire (BBM)

• procèdes chirugicaux:

C’est l’ostéosynthèse qui peut être faite par fil ou par plaques vissées

*indications thérapeutiques

Fr. symphysaire:

-BBM  en bouche fermée de 4 à 6 semaines

ou ostéosynthèse

Fr de la branche horizontale:

-BBM pendant 45 jours

Fr angulaire 

-sans déplacement : BBM

-avec déplacement : ostéosynthèse

Fr du Ramus:

-Sans déplacement :abstention

-avec déplacement: réduction suivie de BBM de 45jours

Fr condylienne :

*méthode orthopédique

-avec déplacement : réduction par mise en place d’une cale molaire du coté fracturé avec tractions élastiques antérieures (BBM en bouche ouverte) pendant 24 à 72 heures suivi d’un BBM en bouche fermée

-sans déplacement:  BBM en bouche fermée de 

21 jours avec mécanothérapie

méthode fonctionnelle (de Delaire) :

mobilisation précoce en propulsion (tractions élastique de canine supérieure à la molaire inférieure)

Fr du coroné:

Abstention thérapeutique

En cas de gène fonctionnelle : traitement chirurgical ( coronoidectomie)

8. Complications :

1/ Complications immédiates :

Asphyxie : par glossoptose – obstruction des VADS.

Hémorragie.

Perte de connaissance : passagère, ou s’étendre sur plusieurs jours, retardant ainsi la prise en charge (polytraumatisé)

Lésion nerveuse.

2/ complications secondaires :

Complications infectieuse : 

Infections des parties molles :cellulites.

Des ostéites.

Ces infections sont du à une mauvaise hygiène buccale, mais aussi la présence d’infection dentaire latente, ou mortification dentaire post-traumatique.

Retard et défaut de consolidation :

Est constaté lorsque le foyer de fracture est douloureux et mobile au delà de 2 mois 

La pseudarthrose est l’absence définitive de consolidation au-delà de 6 mois. Les radiographies montrent une décalcification des extrémités osseuses ou une ostéocondensation autour du foyer.

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Le cal vicieux :

C’est une consolidation en mauvaise position. 

Complications articulaires:

-arthrose post-traumatique

-dysfonctionnement de l’appareil manducateur 

-ankylose temporo-mlandibulaire : dont les complications peuvent être redoutables chez l’enfant 

L’ankylose temporomandibulaire entraîne une constriction permanente des mâchoires, compliquée chez l’enfant d’une atrophie mandibulaire par atteinte de la croissance condylienne, source d’asymétrie faciale ou de rétromandibulie (profil d’oiseau). 

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Conclusion :

Le diagnostic précoce des fractures de la mandibule et en particulier celles qui intéressent la région condylienne a travers un interrogatoire orienté et une bonne interprétation des examens radiologiques est le seul garant d’une prise en charge adéquate afin d’éviter des complications redoutables et aux conséquences fâcheuses.

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  Les dents de lait doivent être soignées pour éviter des problèmes futurs.
Les maladies parodontales peuvent entraîner un déchaussement des dents.
Les prothèses dentaires amovibles restaurent la fonction masticatoire.
Le fluorure appliqué en cabinet renforce l’émail des dents.
Les dents jaunies peuvent être traitées par un blanchiment professionnel.
Les abcès dentaires nécessitent souvent un traitement antibiotique.
Une brosse à dents électrique nettoie plus efficacement qu’une brosse manuelle.
 

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