CAT devant un insuffisant rénal

                         CAT devant un insuffisant rénal :

1-Introduction :

      L’odontologiste dans sa pratique quotidienne est souvent confronté à des problèmes d’ordre thérapeutique, surtout face aux malades porteurs de maladies générales.

     Certaines de ces maladies exigent une prise en charge particulière, du fait de leur expression odonto-stomatologique, des médications prises et des complications qu’elles entrainent, telles que les néphropathies. 

2- Rappel anatomique sur le rein :

• La plupart des gens ont deux reins, mais on peut mener une vie normale avec un seul.
• Les reins sont deux organes situés de part et d’autre de la colonne vertébrale, dans la loge rétro péritonéale, entre la dixième et la onzième côte.
• Ils possèdent la forme d’un grain de haricot, de consistance ferme. Le rein possède une entrée du sang artériel : l’artère rénale et une sortie du sang veineux : la veine rénale.

CAT devant un insuffisant rénal

CAT devant un insuffisant rénal

2-1 Aspect macroscopique :

• Sur une coupe transversale : 

Le rein est formé de deux zones distinctes :

• La médullaire : profonde et centrale
• Le cortex périphérique  .il faut savoir comment on  k

2-2 Aspect microscopique :

• Chaque rein possède environ 800.00-1.5  d’unités fonctionnelles appelées néphron.
• Visibles qu’en microscopie. La majeure partie du néphron se trouve dans le cortex rénal.

• Chaque néphron est constitué d’un glomérule et d’un tubule.

a. Le glomérule :

• Le glomérule a la forme d’une sphère limitée par une enveloppe appelée : la capsule de Bowman.

• Il présente deux pôles :

• Un pôle urinaire : ou s’insère le tube contourné proximal qui fait communiquer le tubule avec le glomérule.
• Un pôle vasculaire : ou pénètre l’artériole afférente et sort l’artériole efférente.

Rôle : élaboration de l’urine primitive par filtration du sang.

b. Le tubule : 

CAT devant un insuffisant rénal

• Il se subdivise en quatre segments :

• Tube contourné proximal : qui fait suite au glomérule.
• Anse de Henle : dont la branche descendante qui est grêle et la branche ascendante qui est large.
• Tube contourné distal
• Tube ou le canal collecteur qui s’ouvre au fond des calices mineurs qui conduisent se jetant dans les calices majeurs, lesquels déversent l’urine dans le bassinet.
• Chacun de ses segments a une fonction physiologique précise, qui fait intervenir à la fois des phénomènes de réabsorption : récupération d’une partie de l’eau, du sodium..   et de sécrétion, pour transformer l’urine primitive, formée dans le glomérule, en une urine définitive, dont la quantité et la composition varient afin que le milieu intérieur du corps reste équilibré.

Rôle du néphron :

• Une imperméabilité aux macromolécules supérieures à 60kd (dalton). C’est-à-dire que le néphron et plus précisément le glomérule fonctionne comme un filtre, il laisse passer que les molécules inf à 60kd.
• Un débit de filtration élevé de 120ml/mn, ils filtrent environ 180L/jr de liquides amenés par le courant sanguin mais ne rejettent toutefois que 1,5 à 2 litres d’urines par 24hrs. Ceci sous-entend que la quasi-totalité des liquides filtrés est réabsorbée par les tubules des néphrons afin de maintenir l’équilibre du milieu intérieur.

2.3- Physiologie du rein :

Les reins assurent trois fonctions :

• Epuration du sang :Le rein représente l’organe épurateur de l’organisme par élimination des déchets et des substances toxiques   (médicaments, urée, ammoniaque…)
• Maintien de l’hémostasie du milieu intérieur:

• Maintien de l’équilibre hydro-électrolytique : un déséquilibre hydro-électrolytique provoque de sérieuses complications : insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire aigu.
• Maintien de l’équilibre acido-basique : qui traduit la stabilité du PH de l’organisme. Un déséquilibre peut être à l’origine de l’acidose.
• Maintien de l’équilibre phospho-calcique : qui joue un rôle important sur l’architecture du tissu osseux.
• La sécrétion de plusieurs hormones (fonction endocrine) :

• La rénine : responsable de la production de l’angiotensine II et aldostéron qui interviennent dans la régulation de la pression artérielle.
• L’érythropoïétine : qui agit sur la moelle osseuse pour produire les globules rouges
• Le calcitriol : forme active de la vit D, responsable de la formation et le turne over du tissu osseux.

Insuffisance rénale chronique

Augmentation de la rénine

Diminution de l’érythropoïétine

Diminution de calcitriol

• Ce qui explique : 

• HTA habituelle chez un insuffisant rénal chronique.
• Anémie par diminution des globules rouges.
• Ostéoporose, disparition de la lamina dura et une trabéculation lâche des maxillaires.

3- Classifications des néphropathies :

• Affection rénale due à un trouble fonctionnel ou à des lésions organiques du rein. Les néphropathies sont classées selon leur localisation anatomique initiale.

Les différents types de néphropathies:

1. Néphropathie glomérulaire:

• Leurs causes sont variées mais on peut cependant distinguer les glomérulopathies secondaires (à une maladie identifiée) et les glomérulopathies primitives (lorsque l’atteinte rénale est isolée, sans cause connue). 

2. Les tubulopathies ou néphropathies tubulaires:

• Ce type de néphropathie est souvent secondaire à une intoxication médicamenteuse (notamment de nombreux antibiotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les analgésiques…) ou non médicamenteuses (mercure, arsenic, plomb..), ou à des infections générales ou rénales…

3. Les néphropathies interstitielles:

• Selon leur mécanisme, on distingue deux grands types de néphrite interstitielle:
• Par voie urinaire : 

Appelées également néphrites interstitielles par voie ascendante, ou pyélonéphrites, elles sont dues à une infection ou à une malformation des voies excrétrices (calices, bassinets, uretères, vessie, urètre).

• Par voie sanguine :

Elles surviennent lorsque le sang véhicule jusqu’aux reins un agent infectieux (septicémie), toxique (par exemple, une molécule médicamenteuse) ou antigénique.

4. Les néphropathies vasculaires :

• Telle que la néphro-angiosclérose qui est la sclérose des artérioles du rein, parfois secondaire à une augmentation de la tension artérielle mal ou pas soignée. La néphropathie vasculaire caractérise également une atteinte des vaisseaux du rein de façon générale.

5. Autres affections: 

• Les anomalies du développement rénal: le rein poly kystique, le rein en fer à cheval.
• Les  lithiases rénales.    

• Néphropathie diabétique: atteinte des petits vaisseaux des reins survenant au cours du diabète sucré.
• Néphropathie des analgésiques : maladie rénale chronique engendrée par l’usage abusif de certains analgésiques.
• Néphropathie gravidique.

• Les affections des gros vaisseaux du rein : thrombose des veines rénales responsable d’anurie ou de syndrome néphrotique.
• Syndrome néphrétique: caractérisé par : oligurie, protéinurie, œdèmes, hypertension artérielle et une insuffisance rénale aigue.  

4- CAT proprement dite :

Le protocole commun à tous les néphropathes :

• Travailler en contact avec le médecin traitant (traitement en cours, les différents risques).
• Eviter les soins si la maladie est instable;
• Installer le malade confortablement, et réduire le stress (soins rapide, le matin) 
• Monitorer la pression artérielle;
• Prendre les différentes précautions par rapport aux différents risques.
• Faire une anesthésie avec ou sans V.C à doses réduites. 
• Au moment de la prescription : 
• Les antalgiques : 

– Paracétamol

• Les ATB:

– Azithromycine, Clindamycine, Doxycycline, Pénicilline V, Rovamycine.

• Anesthésie locale: Lidocaïne
• Sédatif/ hypnotique: Benzodiazépine 
• Réduction posologique des médicaments à excrétion rénale en appliquant  les possibilités suivantes :
  • prescrire des posologies unitaires plus faibles en maintenant l’intervalle habituel.
  • Prescrire des posologies  habituelles en augmentant les intervalles entre les prises.  
• Hospitalisation du malade pour les actes urgents (cellulites; fractures…).

1. Insuffisance rénale aigüe :

• Définition : perte brutale, en général réversible, de la fonction rénale, elle survient rapidement à la suite d’une chute brutale de TA (due à une intervention chirurgicale, maladie ou une infection sévère ou un état de choc). 
• On peut classer  l’IRA en fonction:

1. De la  localisation  de l’atteinte :

• Atteinte pré-rénale, post-rénale ou rénale.

2. Le type de l’attient :

I.R.A fonctionnelle:

due soit:

• Défaillance  cardiaque .
• Une déshydratation intense .
•  Une hémorragie importante.
•  Utilisation de diurétiques 

I.R.A organique:

Secondaire à une destruction d’un des constituants du rein       assurant la filtration du sang due à : 

• Des médicaments.
• Des métaux toxiques .
• Une infection rénale grave 
• Une maladie auto-immune 

• I.R.A d’origine mécanique:
• Due à un obstacle empêchant l’élimination normale des urines :
•  Lithiase urinaire (calcul) 
• Tumeurs : 

          *adénome de la prostate 

 *cancer de la prostate 

          *cancer de la vessie 

          *certains cancers du bassin

Signes et symptômes :

• Saignement digestif.
• Convulsion. 
• Diminution de PA.
•  Accélération du pouls.
•  Plis cutanés.
•  Sécheresse des muqueuses et une Oligo-urie.
• Manifestations buccales :

– Stomatite érythémato-pultacée et ulcérative : candidoses 

– Ulcérations au niveau  de face ventrale de la langue, sur le plancher buccal et les joues.

– Gingivorragies.

• Conduite à tenir:

TRT des lésions buccales:

• Bonne hygiène buccale 
• B.B à l’eau oxygénée ou à la chlorhéxidine.

 Précautions lors des soins dentaires:

• Tout acte n’est pratiqué que dans le cadre d’urgence, dans un milieu hospitalier et doit être précédé par une antibioprophylaxie pour lutter contre le risque infectieux.
• Prendre les précautions spécifiques à la pathologie en cause ou concomitante.
• Le contrôle du saignement par une bonne hémostase.

2. Insuffisance rénale chronique :

• Définition : une diminution prolongée, souvent définitive, des fonctions rénales exocrines et endocrines.
• Elle s’exprime essentiellement par une diminution du débit de la filtration glomérulaire (DFG) avec augmentation de la créatininémie et de l’urémie:

              – ↗ de la Créatinémie : 7 à 12mg/l

              – ↗ Urée sanguine : 0.1 à 0.5g/l

              – ↘ Clairance de la créatinine (normale 120ml)

• Débit de filtration glomérulaire: Kock Roft et Golt:

            140 – âge × poids                 K= 7,2 ♂

             Créatininémie × K                K=7,5 ♀

• La mesure de débit de filtration glomérulaire, reste un examen couramment pratiqué pour déterminer le degré de l’insuffisance rénale chronique, exprimée en ml/mn/1,72m².

En fonction du débit de la filtration glomérulaire et de la créatinine sérique ,l’insuffisance rénale peut être légère ,modérée ,sévère ou terminale:

Stade  I : > 90  signifie normal ou DFG élevé.

Stade II : 60-89 signifie défaillance minime : IRC légère.

Stade III: 30-59  signifie défaillance moyenne : IRC modérée.

Stade IV : 15-29 signifie défaillance importante : IRC sévère.

Stade V : < 15 signifie défaillance totale : IRC terminale.

        On définit en général l’insuffisance rénale pour un DFG inférieure à 60 ml/mn pendant 3mois. On effectuera une dialyse ou si possible  une transplantation rénale si le DFG est inférieure à 10 ou 15 ml/mn.

• Manifestations cliniques :

–  Anorexie, nausées, vomissements, diarrhées.

– Dyspnée, œdème pulmonaire.

– HTA.

– Douleurs musculaires et crampes.

– Altération du myocarde.

– Anémie, thrombopathie, hypocalcémie, hyperphosphorémie.

– Rachitisme chez l’enfant en cas d’IRC précoce.

– Ostéodystrophie rénale provoquant une déminéralisation osseuse avec des douleurs.

• Manifestations buccales : 

Elles sont en général en fonction de la sévérité de l’insuffisance rénale :

• Chez l’enfant, l’insuffisance rénale peut causer un retard de développement et d’éruption  dentaire;
• Amélogénèse imparfaite.

   Chez l’adulte, les manifestations sont : 

– Haleine urémique,

– Parotidites observées chez les malades dialysés tardivement ou insuffisamment dialysés.

– Gingivites ulcéro-nécrotiques, stomatite urémique.

– Infections fongiques (candidoses) et virales (herpès)  sont aussi  fréquentes chez les patients  sous immunosuppresseurs.

– Ostéodystrophies  rénales peuvent se manifester radiologiquement au niveau des maxillaires par :

– Une corticale déminéralisée, une perte de la lamina dura, un élargissement des espaces trabéculaires.

Le traitement :

• Le but du traitement de l’I.R.C. est de corriger les désordres entraînés par les lésions rénales et d’assurer les différentes fonctions d’un rein normal , surtout celles d’excrétion des déchets du métabolisme azoté et de régulation de l’équilibre hydro-électrolytique et aussi de la tension artérielle.
• Il existe deux types de traitement:

1. Conservateur :

Objectifs:

 • ralentir l’ évolution de la néphropathie.

       • prévenir les complications.

Il comporte le contrôle des apports alimentaires et la correction des manifestations viscérales extra-rénales, dont deux sont importantes : l’HTA et des troubles du métabolisme phospho-calcique .

2.  Suppléance :

• Hémodialyse : Il s’agit  d’un procède d’épuration extra rénale nécessitant un accès aux vaisseaux, le plus souvent par une fistule arterioveineuse consistant à mettre trois fois/semaine le sang du malade en contact avec un dialysat par l’intermédiaire d’une membrane semi-perméable.Le patient est placé sous traitement anticoagulant pendant la séance d’hémodialyse, 
• La dialyse ne permet en fait decompenser qu’environ 15% de la fonction rénale.

• Dialyse Péritonéale : Elle consiste à se servir le péritoine comme une membrane filtrante et d’un dialysat stérile par un cathéter placé à demeure dans l’abdome.
• Transplantation rénale :Un rein correctement transplanté assure une fonction dix fois supérieure à la dialyse.

Une greffe rénale n’est pas éternelle, les patients jeunes peuvent nécessiter deux transplantations ou plus au cours de leurs vie.

Les patients transplantés sont mis sous un ttt immunosuppresseur afin d’éviter le rejet du rein transplanté.

 En cas d’échec d’une transplantation, les patients  peuvent revenir à la dialyse et attendre une autre greffe.

A-CAT devant un insuffisant rénal chronique non dialysé : (stade 1, 2 et 3)

 Risque d’infection et d’intoxication : 

• pour le risque infectieux: antibioprophylaxie : il faut utiliser des antibiotiques à élimination autre que rénale: rovamycine

  Posologie: rovamycine 3M UI ½ h  avantl’acterenouvelée 6h après, puis pendant unesemaine 2x / jour.

• Lutter contre le risque d’intoxication par la réduction de la quantité du produit anesthésique, éviter les médicaments à élimination rénale, en cas de nécessité, diminuer la dose ou espacer les prises.
• Insister sur l’hémostase locale.

2. CAT devant un insuffisant rénal chronique dialysé :

Stade 4 et 5 :

a- Les hémodialysés:risque d’infection, d’intoxication, de contamination et d’hémorragie:

• Demander une sérologie, FNS  pour vérifier le taux d’hémoglobine et bilan d’hémostase; 
• Prendre le patient 24 heures avant ou après la séance de dialyse (l’effet de l’héparine peut persister 8 heures après).
• ATBprophylaxie : Rovamycine 3 M UI une demi heure avant l’acte renouveler 6 heures après puis pendant 2 semaines 2 fois par jour.
• Anesthésie sans vasoconstricteur avec respect du mode d’administration.

   Anesthésie tronculaire est proscrite (Risque d’hématomes).

• Eviter les médicaments à élimination rénale, en cas de nécessité, diminuer les doses. 

b- Dialysés péritonéaux : même CAT que pour l’IRC non dialysé.

C- CAT devant un transplanté rénal: stade 5 : 

1- Malade candidat à la transplantation : 

  Faire une remise en état de la CB

• Il faut être radical 🡪 Toute infection fait courir le risque de rejet de la greffe.
• Il faut le suivre tous les deux mois.

2- Malade transplanté :

• Risque infectieux élevé (sous immunosuppresseurs): Antibiothérapie de couverture deux jours avant l’acte, et poursuivie jusqu’à la cicatrisation.
• En cas d’infection 🡪 antibiothérapie curative dont le choix de l’antibiotique est à voir avec le médecin traitant.

D- CAT devant IRC avec une pathologie concomitante :

Il faut appliquer la CAT spécifique avec la CAT de l’IRC.

CAT devant un insuffisant rénal

4- Conclusion :

Les néphropathes étant des sujets très vulnérables demandent une prise en charge rapide avec un interrogatoire minutieux, un examen complet, beaucoup d’attention dans le travail et la surveillance post- opératoire.

CAT devant un insuffisant rénal

  Les dents de lait doivent être soignées pour éviter des problèmes futurs.
Les maladies parodontales peuvent entraîner un déchaussement des dents.
Les prothèses dentaires amovibles restaurent la fonction masticatoire.
Le fluorure appliqué en cabinet renforce l’émail des dents.
Les dents jaunies peuvent être traitées par un blanchiment professionnel.
Les abcès dentaires nécessitent souvent un traitement antibiotique.
Une brosse à dents électrique nettoie plus efficacement qu’une brosse manuelle.
 

CAT devant un insuffisant rénal