CAT devant un insuffisant rénal

CAT devant un insuffisant rénal :

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Introduction

L’odontologiste, dans sa pratique quotidienne, est souvent confronté à des problèmes d’ordre thérapeutique, surtout face aux malades porteurs de maladies générales. Certaines de ces maladies exigent une prise en charge particulière, du fait de leur expression odonto-stomatologique, des médications prises et des complications qu’elles entraînent, telles que les néphropathies.

Rappel anatomique sur le rein

La plupart des gens ont deux reins, mais on peut mener une vie normale avec un seul. Les reins sont deux organes situés de part et d’autre de la colonne vertébrale, dans la loge rétro-péritonéale, entre la dixième et la onzième côte. Ils possèdent la forme d’un grain de haricot, de consistance ferme. Le rein possède une entrée du sang artériel : l’artère rénale, et une sortie du sang veineux : la veine rénale.

Aspect macroscopique

Sur une coupe transversale, le rein est formé de deux zones distinctes :

La médullaire : profonde et centrale.
Le cortex : périphérique.

CAT devant un insuffisant rénal

Description de l’image : Une image (référencée comme rein21290720904.jpg) montre probablement une coupe transversale d’un rein, mettant en évidence les zones médullaire et corticale.

C:\Users\win7\Desktop\rein21290720904.jpg

Aspect microscopique

Chaque rein possède environ 800 000 à 1,5 million d’unités fonctionnelles appelées néphrons, visibles uniquement en microscopie. La majeure partie du néphron se trouve dans le cortex rénal.

Description de l’image : Une image (référencée comme nephron[1].jpg) illustre probablement la structure d’un néphron, montrant ses différents segments.

Chaque néphron est constitué d’un glomérule et d’un tubule.

Le glomérule

Le glomérule a la forme d’une sphère limitée par une enveloppe appelée la capsule de Bowman.

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Description de l’image : Une image (accessible via http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/94/Corpuscule-malpighi.JPG/620px-Corpuscule-malpighi.JPG) montre le corpuscule de Malpighi, qui inclut le glomérule et la capsule de Bowman.

Il présente deux pôles :

Pôle urinaire : où s’insère le tube contourné proximal, qui fait communiquer le tubule avec le glomérule.
Pôle vasculaire : où pénètre l’artériole afférente et sort l’artériole efférente.

Rôle : Élaboration de l’urine primitive par filtration du sang.

Le tubule

Le tubule se subdivise en quatre segments :

Tube contourné proximal : qui fait suite au glomérule.
Anse de Henle : dont la branche descendante est grêle et la branche ascendante est large.
Tube contourné distal.
Tube ou canal collecteur : qui s’ouvre au fond des calices mineurs, conduisant l’urine dans les calices majeurs, lesquels la déversent dans le bassinet.

Chacun de ces segments a une fonction physiologique précise, impliquant des phénomènes de réabsorption (récupération d’une partie de l’eau, du sodium, etc.) et de sécrétion, pour transformer l’urine primitive formée dans le glomérule en une urine définitive, dont la quantité et la composition varient afin que le milieu intérieur du corps reste équilibré.

Rôle du néphron

Imperméabilité aux macromolécules supérieures à 60 kDa : Le néphron, et plus précisément le glomérule, fonctionne comme un filtre, laissant passer uniquement les molécules inférieures à 60 kDa.
Débit de filtration élevé : 120 ml/min, soit environ 180 L/jour de liquide filtré par le courant sanguin, mais seulement 1,5 à 2 litres d’urine sont excrétés par 24 heures. La quasi-totalité des liquides filtrés est réabsorbée par les tubules des néphrons pour maintenir l’équilibre du milieu intérieur.

Physiologie du rein

Les reins assurent trois fonctions principales :

Épuration du sang : Le rein élimine les déchets et substances toxiques (médicaments, urée, ammoniaque, etc.).
Maintien de l’hémostasie du milieu intérieur :

Équilibre hydro-électrolytique : Un déséquilibre peut provoquer des complications graves comme une insuffisance cardiaque ou un œdème pulmonaire aigu.
Équilibre acido-basique : Stabilité du pH de l’organisme. Un déséquilibre peut entraîner une acidose.
Équilibre phospho-calcique : Essentiel pour l’architecture du tissu osseux.

Sécrétion de plusieurs hormones (fonction endocrine) :

Rénine : Responsable de la production de l’angiotensine II et de l’aldostérone, qui régulent la pression artérielle.
Érythropoïétine : Agit sur la moelle osseuse pour produire les globules rouges.
Calcitriol : Forme active de la vitamine D, responsable de la formation et du renouvellement du tissu osseux.

Insuffisance rénale chronique

Effet	Conséquence
Augmentation de la rénine	Hypertension artérielle (HTA) habituelle chez les insuffisants rénaux chroniques.
Diminution de l’érythropoïétine	Anémie par diminution des globules rouges.
Diminution du calcitriol	Ostéoporose, disparition de la lamina dura, trabéculation lâche des maxillaires.

Classifications des néphropathies

Les néphropathies sont des affections rénales dues à un trouble fonctionnel ou à des lésions organiques du rein. Elles sont classées selon leur localisation anatomique initiale.

Les différents types de néphropathies

Néphropathie glomérulaire

Leurs causes sont variées, mais on distingue :

Glomérulopathies secondaires : Liées à une maladie identifiée.
Glomérulopathies primitives : Atteinte rénale isolée, sans cause connue.

Tubulopathies ou néphropathies tubulaires

Souvent secondaires à :

Intoxication médicamenteuse (antibiotiques, anti-inflammatoires non stéroï}

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Les différents types de néphropathies (suite)

Tubulopathies ou néphropathies tubulaires (suite)

Souvent secondaires à :

Intoxication médicamenteuse (antibiotiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), analgésiques, etc.).
Intoxication non médicamenteuse (mercure, arsenic, plomb, etc.).
Infections générales ou rénales.

Néphropathies interstitielles

Selon leur mécanisme, on distingue deux grands types de néphrite interstitielle :

Par voie urinaire

Appelées également néphrites interstitielles par voie ascendante ou pyélonéphrites.
Causes : infection ou malformation des voies excrétrices (calices, bassinets, uretères, vessie, urètre).

Par voie sanguine

Surviennennt lorsque le sang véhicule jusqu’aux reins un agent infectieux (septicémie), toxique (par exemple, une molécule médicamenteuse) ou antigénique.

Néphropathies vasculaires

Néphro-angiosclérose : Sclérose des artérioles du rein, parfois secondaire à une hypertension artérielle mal ou non traitée.
Atteinte générale des vaisseaux du rein.

Autres affections

Anomalies du développement rénal : Rein polykystique, rein en fer à cheval.
Lithiases rénales.
Néphropathie diabétique : Atteinte des petits vaisseaux des reins survenant au cours du diabète sucré.
Néphropathie des analgésiques : Maladie rénale chronique due à l’usage abusif de certains analgésiques.
Néphropathie gravidique.
Affections des gros vaisseaux du rein : Thrombose des veines rénales, responsable d’anurie ou de syndrome néphrotique.
Syndrome néphrétique : Caractérisé par oligurie, protéinurie, œdèmes, hypertension artérielle et insuffisance rénale aiguë.

CAT proprement dite

Protocole commun à tous les néphropathes

Travailler en contact avec le médecin traitant (traitement en cours, risques).
Éviter les soins si la maladie est instable.
Installer le malade confortablement et réduire le stress (soins rapides, le matin).
Monitorer la pression artérielle.
Prendre les précautions nécessaires face aux différents risques.
Utiliser une anesthésie avec ou sans vasoconstricteur à doses réduites.

Prescription médicamenteuse

Type de médicament	Médicaments recommandés
Antalgiques	Paracétamol
Antibiotiques	Azithromycine, Clindamycine, Doxycycline, Pénicilline V, Rovamycine
Anesthésie locale	Lidocaïne
Sédatif/Hypnotique	Benzodiazépine

Réduction posologique des médicaments à excrétion rénale :
Prescrire des posologies unitaires plus faibles en maintenant l’intervalle habituel.
Prescrire des posologies habituelles en augmentant les intervalles entre les prises.
Hospitalisation pour les actes urgents (cellulites, fractures, etc.).

Insuffisance rénale aiguë (IRA)

Définition

Perte brutale, généralement réversible, de la fonction rénale, survenant rapidement à la suite d’une chute brutale de la tension artérielle (due à une intervention chirurgicale, une maladie, une infection sévère ou un état de choc).

Classification

On peut classer l’IRA en fonction :

De la localisation de l’atteinte :
Pré-rénale.
Post-rénale.
Rénale.
Du type d’atteinte :
IRA fonctionnelle : Due à une défaillance cardiaque, une déshydratation intense, une hémorragie importante ou l’utilisation de diurétiques.
IRA organique : Secondaire à une destruction d’un constituant du rein assurant la filtration du sang, due à des médicaments, des métaux toxiques, une infection rénale grave ou une maladie auto-immune.
IRA d’origine mécanique : Due à un obstacle empêchant l’élimination normale des urines, comme :
- Lithiase urinaire (calcul).
- Tumeurs : adénome de la prostate, cancer de la prostate, cancer de la vessie, certains cancers du bassin.

Signes et symptômes

Saignement digestif.
Convulsions.
Diminution de la pression artérielle.
Accélération du pouls.
Plis cutanés.
Sécheresse des muqueuses.
Oligo-urie.

Manifestations buccales

Stomatite érythémato-pultacée et ulcérative (candidoses).
Ulcérations au niveau de la face ventrale de la langue, du plancher buccal et des joues.
Gingivorragies.

Conduite à tenir

Traitement des lésions buccales :
Bonne hygiène buccale.
Bain de bouche à l’eau oxygénée ou à la chlorhexidine.
Précautions lors des soins dentaires :
Les actes ne sont pratiqués qu’en cas d’urgence, en milieu hospitalier, précédés d’une antibioprophylaxie pour lutter contre le risque infectieux.
Prendre les précautions spécifiques à la pathologie en cause ou concomitante.
Contrôler le saignement par une bonne hémostase.

Insuffisance rénale chronique (IRC)

Définition

Diminution prolongée, souvent définitive, des fonctions rénales exocrines et endocrines, se traduisant par :

Diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG).
Augmentation de la créatininémie (7 à 12 mg/L).
Augmentation de l’urémie (0,1 à 0,5 g/L).
Diminution de la clairance de la créatinine (normale : 120 mL/min).

Formule du débit de filtration glomérulaire (Cockcroft-Gault) :
[
\text{DFG} = \frac{(140 – \text{âge}) \times \text{poids}}{\text{créatininémie} \times K}
]
Où ( K = 7,2 ) pour les hommes et ( K = 7,5 ) pour les femmes.

La mesure du DFG est un examen courant pour déterminer le degré de l’IRC, exprimé en mL/min/1,73 m².

Classification selon le DFG

Stade	DFG (mL/min/1,73 m²)	Description
I	> 90	Normal ou DFG élevé
II	60–89	Défaillance minime : IRC légère
III	30–59	Défaillance moyenne : IRC modérée
IV	15–29	Défaillance importante : IRC sévère
V	< 15	Défaillance totale : IRC terminale

L’IRC est définie par un DFG < 60 mL/min pendant 3 mois.
Dialyse ou transplantation rénale si DFG < 10–15 mL/min.

Manifestations cliniques

Anorexie, nausées, vomissements, diarrhées.
Dyspnée, œdème pulmonaire.
Hypertension artérielle (HTA).
Douleurs musculaires et crampes.
Altération du myocarde.
Anémie, thrombopathie, hypocalcémie, hyperphosphorémie.
Rachitisme chez l’enfant en cas d’IRC précoce.
Ostéodystrophie rénale provoquant une déminéralisation osseuse avec douleurs.

Manifestations buccales

Chez l’enfant :
Retard de développement et d’éruption dentaire.
Amélogénèse imparfaite.
Chez l’adulte :
Haleine urémique.
Parotidites (observées chez les malades dialysés tardivement ou insuffisamment).
Gingivites ulcéro-nécrotiques, stomatite urémique.
Infections fongiques (candidoses) et virales (herpès), fréquentes chez les patients sous immunosuppresseurs.
Ostéodystrophies rénales (radiologiquement) : corticale déminéralisée, perte de la lamina dura, élargissement des espaces trabéculaires.

Traitement

Le but est de corriger les désordres causés par les lésions rénales et d’assurer les fonctions d’un rein normal, notamment l’excrétion des déchets azotés et la régulation de l’équilibre hydro-électrolytique et de la tension artérielle.

Traitement conservateur

Objectifs :
Ralentir l’évolution de la néphropathie.
Prévenir les complications.
Moyens :
Contrôle des apports alimentaires.
Correction des manifestations extra-rénales (HTA, troubles du métabolisme phospho-calcique).

Traitement de suppléance

Hémodialyse :
Épuration extra-rénale via une fistule artérioveineuse, 3 fois par semaine.
Utilisation d’un anticoagulant pendant la séance.
Compense environ 15 % de la fonction rénale.
Dialyse péritonéale :
Utilise le péritoine comme membrane filtrante avec un dialysat stérile via un cathéter.
Transplantation rénale :
Un rein transplanté assure une fonction 10 fois supérieure à la dialyse.
Nécessite un traitement immunosuppresseur pour éviter le rejet.
En cas d’échec, retour à la dialyse en attendant une nouvelle greffe.