Introduction à la prothèse collée

Introduction à la prothèse collée

1/ INTRODUCTION

L’amélioration constante des matériaux et des techniques a permis d’étendre progressivement les indications des collages dans toutes les disciplines Odontologique. 

C’est ainsi que nous avons vu se développer un aspect purement prothétique avec la mise au point du « Bridge collé » proposé par Rochette et les facettes collées.

Le sucés de ces restaurations résulte du fait que la technique nécessite une préparation dentaire aussi peu mutilante que possible autorisant dans le futur les autres solutions en cas d’échec.

2/ LES BRIDGES COLLES

2.1/ Définitions: 

Est une pièce prothétique rigide qui s’apparente au bridge conventionnel, mais au lieu de recouvrir totalement les dents qui bordent l‘édentement (ancrage périphérique total), on se contente d’y coller des éléments d’appuis aux piliers afin de remplacer une ou voir deux dents absentes. 

Ces éléments d’appuis sont des ailettes, situées principalement sur les faces palatines des dents piliers et des appuis occlusaux se situant dans la partie non fonctionnelle de la dent (après étude contacts occlusaux).

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2.2/ Données cliniques

Avant toute décision prothétique, il est indispensable de mener une observation clinique précise.

Cette étude doit être impérativement complétée par une étude des moulages montés sur articulateur semi-adaptable afin d’évaluer:

• la hauteur de couronne disponible
• dimension de l’espace libre (édentement)
• la valeur de l’indice de le Huche
• les contacts occlusaux des cuspides d’appui et de guidage à l’état statique et dynamique
• le point de contact proximaux
• la position d’angle proximo-vestibulaires

Il s’agit de réaliser une observation classique de la prothèse conjointe en précisant ces points particuliers.

2.3/ Indication:

• remplacement d’une seule dent
• contention parodontale ou pos-orthodontique
• restaurations mixtes
• rapports occlusaux favorables
• lorsque la surface amélaire est de bonne qualité pour le mordançage

2.4/ Contre indications:

• remplacer plusieurs dents (3 ou plus)
• piliers inesthétiques: dents malformées ou en malposition ne peuvent pas être améliorées esthétiquement par un collage sur la face lingual (facettes collées)
• émail sain insuffisant: cas des lésions carieuses ou de volumineuses obturations qui n’autorisent pas une surface  de collage adéquate.
• supara-clusion (overbite    )
• dents courtes
• bruxismes et parafonctions
• dents trés mobiles
• la présence de diastème.
• Indice de le Huche défavorable

2.5/ Avantages:

• réduction dentaire minimale: nous n’affaiblissons pas un élément pour en remplacer un autre.
• limites supra-gingivales: moins agressive pour les tissus parodontaux.
• respect des points de contact.
• absence des complications pulpaires.
• pas d’anesthésie           moins d’angoisse pour les patients
• esthétique améliorée: en évitant le collier métallique (ligne de sourire haute).
• coût réduit

2.6/ Inconvénient

• Décollement possible: en cas d’échec === autre type prothèse
• Indications limitées
• Visibilité du métal: les soucis esthétiques antérieures: l’armature mordancée devant grise peut être aperçue par transparence au niveau des bords incisifs fins, translucides diminuant l’éclat de la dent  résines de collage plus opaques.
• Nombre des dents à remplacer est très limité.
• Nécessité des dents en bonne position.

2.7/ les différents types de bridges collés: Selon la préparation:

• Bridges collés sans préparation 
• Bridges collés avec préparation 

2.7.1. Bridges sans préparation: C’est le concept du bridge collé imaginé par Rochette qui intègre la notion de réversibilité liée à l’absence de préparation, hormis les traitements de surface. 

• Les nombreux échecs rencontrés au cours du  temps expliquent la mauvaise réputation de ce type de réhabilitation
• Il conserve encore des indications comme prothèse d’attente, nécessitant néanmoins un suivi clinique rigoureux car le risque carieux est important au niveau des zones de décollement.
• La rétention est assurée uniquement par le joint de collage             la surface des ailettes doit être    la plus étendue possible. 
• Elle est cependant limitée : par les facteurs esthétiques, la forme des dents (indice mésio-distal de Le Huche), les impératifs  occlusaux et l’axe d’insertion choisi pour optimiser cette surface de collage. 

Indication: 

• Les dents piliers  indemnes de caries

•  indice de Le Huche favorable. 
• Les rapports occlusaux antérieurs favorables  avec un très léger   recouvrement, en bout à bout,  et  sans para fonctions associées. 

Les limites:

• Cliniquement, la limite cervicale est située sur l’émail, et au moins à 1 mm de la gencive marginale (pour restreindre les effets néfastes des inévitables surcontours cervicaux.De plus, cette limite supragingivale facilite la mise en place de la digue indispensable à un bon collage). 
• Occlusalement, la limite des ailettes se situe d’une part, à au moins 1 ou 2 mm du bord libre pour ne pas interférer avec la transparence incisale de l’émail et d’autre part, strictement en deçà des trajets fonctionnels. 
• Au niveau des limites proximales, il faut respecter le principe d’équilibre des surfaces de collage de part et d’autre de l’édentement. C’est-à-dire prendre autant de dents que nécessaire pour couvrir une surface  donnée ( exp:  une surface allant de 30 mm2 pour le remplacement d’une incisive centrale à 1 cm2 pour une molaire maxillaire).
•  Les faces proximales à l’édentement peuvent quant à elles être exploitées au maximum et assurer une stabilisation primaire du bridge par augmentation de l’effet de ceinturage des ailettes. 

2.7.2. Avec préparation: C’est une évolution du concept de Rochette qui tend à répondre aux problèmes occlusaux parodontaux et biomécaniques rencontrés avec les bridges sans préparation.

– L’idée maîtresse est d’effectuer une préparation amélaire de toute la surface de collage, Il y a alors encastrement des ailettes sur les éléments piliers sans altération de la morphologie dentaire initiale. 

–  Les contraintes de mobilisation subies par le bridge collé  sont prévenues par des préparations spécifiques visant à réaliser des surfaces stabilisatrices et sustentatrices; la notion de réversibilité a alors disparu. 

– Ces préparations sont cependant peu mutilantes car de type pelliculaire permettant de réaliser une importante économie des tissus dentaires.

2.7.2.1/ Préparation des dents piliers:

Les bridges collées nous permettent de solidariser ou de remplacer des dents avec une modification dentaire,  supra-gingivale véritablement minimale toutes les autres possibilités de traitement sont encore réalisables après l’échec.

2.7.2.1.1/ principes généraux de préparation : les bridges collés doivent répondre aux impératifs de:

*Rétention: qui est assurée par le parallélisme des parois de la dent modifiée, la surface de la dent recouverte par les ailettes, et par le matériau de collage.

*Sustentation: qui est  obtenue par les appuis dentaires préparés sur les dents (appui occlusal)

*stabilisation: qui est obtenu par le ceinturage de l’ailette autour de la dent (préparation des faces proximales) cette stabilisation est maximale dès que l’ailette enveloppe la dent sur plus de 180°.

2.7.2.1.2/ préparations  dentaires: avant toute préparation il faut que:

*L’anatomie des dents piliers est analysée et l’axe d’insertion optimal est choisi en fonction du respect de l’émail et de l’esthétique (le collage est quatre fois supérieur au niveau de l’émail / dentine).

*Marquer les contacts occlusaux

*Délimiter la zone de collage que l’on peut attribuer à l’ailette de chaque pilier.

*Effectuer les corrections occlusales.

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A/choix de l’axe d’insertion du bridge collé

B/Préparation amélaire:

Elle se réalise grâce à la technique de la pénétration contrôlée et permet d’obtenir une réduction uniforme de la surface préparée de 0,6 mm environ

Cette réduction qui localise les limites prothétiques est nécessaire pour concevoir des ailettes prothétiques suffisamment rigides.

B.1/la préparation de la face proximale:

• Du côté de l’édentement au niveau du pilier le moins épais: Pour des impératifs esthétiques  la préparation s’arrète derrière le point de contact, mais le plus près possible de ceci ( sans franchir le point de contact), pour favoriser le ceinturage de pilier (stabilisation)
• Du côté occlusal, la limite proximale émerge derrière le bord incisif des antérieurs ou dans la pente linguale des cuspides vestibulaire (recouvrement occlusal) pour les postérieurs.
• Du côté cervical, la limite proximale quitte la zone du point de contact en formant un arc de cercle qui s’approche de la gencive où elle devient la L.C.

B.2/ préparation de la ligne de finition:

• La ligne de finition définit l’étendue du collage et conditionne l’importance de la rétention que l’on peut obtenir par adhésion.
• Elle englobera toujours un maximum d’émail tout en tenant compte des impératifs esthétiques et occlusaux.

B.2.1) préparation de la ligne de finition  cervicale:

En forme de congé: pour permettre à l’armature de se terminer en épaisseur suffisante sans sur-contour(nuisible à la santé parodontale).

B.2.2)préparation de la ligne de finition occlusale:

Les dents antérieures:

– Elle  doit interférer le moins possible avec les zones de haute transparence et reste donc à distance du bord libre. 

– Est un congé léger semblable à celui de la L.F cervicale à l’aide d’une petite fraise boule diamentée de 1,5 mm O qui permet de réunir facilement les lignes de finition proximales  en passant à distance (1-2mm) du bord libre de la dent pilier sans toucher celui-ci. Elle suit parallèlement le bord libre et environ 2mm en décalage pour les dents superieures et  1mm pour les inférieures.

Les dents postérieurs

• se situe toujours sur le versant vestibulaire de la cuspide linguale avec recouvrement de la pointe cuspidienne.

C/Préparation spécifique:

• elles concernent tous les artifices complémentaires visant à fournir des surfaces géométriques s’opposant aux forces de déstabilisation d’origine biomécanique.
• Cette préparation se décline en trois temps cliniques :

• préparation des parois axiales ;(retention)
• préparation des butées d’enfoncement ;(sustentation)
• préparation des systèmes de verrouillage (stabilisation)

C.1) Préparation des parois axiales:

– Elle s’effectue à l’aide d’un instrument diamanté cylindrique à congé en quart de rond qui met de dépouille les parois axiales  (parallèlement à l’axe d’insertion choisi).

C.2) Préparation des butées d’enfoncement

– Ces butées assurent la sustentation, leurs principes de réalisation diffèrent en fonction de la forme anatomique des dents concernées:

C.2.1/des dents antérieures:

 Le cingulum est peu étendu et conduit, en raison de sa pente, à réaliser sur la surface linguale, à l’aide d’un instrument diamanté cylindrique à épaulement, des méplats en  forme de demi-lune  à orientation mésio-distale (ou encoche cingulaire en forme de V)

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C.2.2/des dents postérieures:

– Elles offrent, en revanche, des surfaces occlusales dont l’orientation se rapproche des plans de sustentation désirés.

–  La préparation englobant les cuspides linguales fournit un premier plan de sustentation dont la capacité est cependant insuffisante.

– Elle est  augmentée par la réalisation dans l’émail de logettes d’appui proximales ou de tranchées occlusales réalisés au détriment des fosses marginales bordant l’édentement, (intéressant les sillons principaux) ces appuis seront en forme de cuillère;

C.3)  Préparation des systèmes de verrouillage

– Ces systèmes, reposant sur la création de rainures ou de tenons dentinaires, présentent une composante stabilisatrice et s’opposent aux mouvements de rotation.

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2.8/L’empreinte: elle apparaît faussement simple, s’agissant de préparations supra-gingivales partielles, voire absentes, pour les bridges sans préparation ; en fait, il existe des contre-dépouilles et des embrasures parfois fortement rétentives qui peuvent nuire à l’obtention d’un bon enregistrement.

• Pour éviter les déchirures, les embrasures sont comblées avec un ciment provisoire.

• les effets de tirage sont réduits grâce à l’utilisation de matériaux à empreinte de faible viscosité mouillant parfaitement les surfaces dentaires
• Le choix préférentiel porte sur les hydrocolloïdes réversibles et sur les hydroalginates 
• Il est également possible d’effectuer l’empreinte avec des polyéthers utilisés avec un porte-empreinte individuel en technique monophase, et enfin avec des polyvinyl-siloxanes de type « hydrophilic » utilisés en double mélange .
• L’empreinte des logements des tenons dentinaires est facilitée par  l’utilisation de préformes.

2.9/Le protocole de collage:

1. Traitement de l’intra-dos  prothètique:

• pour les métaux non précieux: un sablage à l’alumine de 50 ím ou 250 ím suivi d’une attaque chimique.
• pour les alliages précieux à base or ou palladium: le sablage décrit précédemment est suivi d’une oxydation. 

2. Traitement des surfaces dentaires: Il faut tout d’abord isoler les surfaces à coller par un champ opératoire”La technique de référence est la mise en place d’une digue de caoutchouc sur les dents préparées et les premières dents adjacentes”. 

• Les surfaces dentaires sont soigneusement nettoyées à l’aide d’une brossette et d’un mélange d’eau et de poudre de pierre ponce.
•  rinçage et séchage 
•  mordançage des surfaces dentaires à l’aide d’un gel d’acide orthophosphorique appliqué pendant 30 secondes par élément
•  rinçage soigneux d’une durée égale. 
• En cas d’exposition dentinaire, la dentine est localement traitée par l’attaque acide d’un   mélange d’acide citrique à 10 % et de chlorure ferrique à 3 % dans le but de pouvoir réaliser une couche hybride avec l’adhésif.
• Le séchage s’effectue à l’aide d’un air propre et sec sans déshydrater les surfaces dentinaires.

3. Pour les bridges collés, la résine 4META  est unanimement reconnue comme le meilleur matériau de collage , elle est commercialisée sous le nom de Super Bond

• La préparation de la résine de collage est réalisée dans un bloc de céramique creusé de trois godets, réfrigéré à 12 °C et utilisé selon le protocole.

• À l’aide d’un pinceau, l’intrados prothétique et les surfaces dentaires mordancées.  

• Le mélange est immédiatement spatulé et aussitôt déposé sur l’intrados prothétique.

4.  Le bridge est alors mis en place et maintenu sous pression. 

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5. Dès que les excédents deviennent pâteux, ceux-ci sont retirés à l’aide d’un instrument
6. La fin de la polymérisation s’effectue si possible sous pression.
7.  Le produit demande 15 minutes pour atteindre un taux de polymérisation de 80 à 90%.
8. Après dépose de la digue, la finition des limites périphériques  est complétée grâce à un instrument diamanté à grains très fins, suivi d’un polissage. 

3/ Les facettes en céramique:

3.1/Définition:

3.2/Les indications:

• Anomalies ou irrigularités de couleur:
• Anomalies de forme: microdontie , dent atypique,incisives conoide 
• Anomalies de structure ou de texture: dysplasie,dysthrophie, érosion oe abrasion
• Diastèmes

3.3/Les contre indications:

• Surface d’émail insuffisante.
• Dents dévitalisées
• Rapport inter arcade non favorable: supraclusion
• Les parafonctions 
• Morphologie coronaire inadéquate: trop courte
• Facettes unitaires
• Caries et obturation
• Hygiène mauvaise et peu efficace.

3.4/La préparation:

1/ Type I: Préparation sans retour lingual

• Réduction de 0,6mm, limitée à l’émail de la F.V,
• limitée en mésial et discal par un fin lisère d’émail, sans franchir les contacts proximaux. La L.C est un congé fin, la préparation vient mourir au bord libre. 

2/ Type I modifié: préparation encastrée sans retour lingual « en fenêtre encastre » s’adresse au dents très trapues et aux dents cuspidées.

réduction plus importante: 0,5 et 0,8 à 1mm peut être située au niveau de la dentine.

• La L.C est un véritable congé
• Au bord libre, on arrête la réduction en laissant une bordure d’émail de quelque dixièmes de mm
• Préparation sans interférences avec la F.P ou occlusal.
• Indications: canines très massives  / P.M et 1ère mol. >.

3/ Type II: Préparation avec retour sur le bord libre.

• La préparation est prolongée sur le bord libre et s’accompagne d’un retour sur la face lingual.
• Pour des raisons mécanique la réduction du bord libre doit être > 0,6mm -1mm) toujours sans franchir les contacts proximaux.

4/ Type III: préparation en demi-jaquette

• Stade ultime de facette avant la jaquette préparation
• épaisse de 0,8 à 1,2mm, les limites (cervicales, proximales, linguales) sont des congés marqués.
• Les contacts proximaux sont franchis et les faces  proximales sont parallélisées (c’est l’équivalent d’une préparation pour jaquette supra-gingivale)

3.5/Le protocole de collage:

1. Nettoyage de la dent: ponce + eau (mercryl)
2. Nettoyage de la facette 
3. Essai clinique
4. Mordançage de la facette: acide fluorhydrique
5. Neutralisation : 2mm dans un   gel de bicarbonate de sodium
6. Adhésif  sur la dent et la facette: laisser 30s et séche 
7. Mise en place du composite  photo-polymérisable 
8. Elimination des excés non polymérisées 
9. Photopolymérisation 
10. finition 

4/ autres types de prothèses collées:

• Les inlays onlay 
• Les restaurations  corono-radiculaires  foulées (avec tenon en fibres de verres)
• La couronne périphérique céramo-céramique .

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Les caries profondes peuvent nécessiter une dévitalisation.
Les brossettes interdentaires nettoient efficacement entre les dents.
Les dents mal alignées peuvent causer des problèmes de mastication.
Les infections dentaires non traitées peuvent se propager à d’autres parties du corps.
Les gouttières de blanchiment sont utilisées pour des résultats progressifs.
Les dents fissurées peuvent être réparées avec des résines composites.
Une bonne hydratation aide à maintenir une bouche saine.
 

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