Les Principes Généraux de Préparation d’Ancrages en prothèse fixée

Les Principes Généraux de Préparation d’Ancrages en prothèse fixée

INTRODUCTION : Respect des tissus dentaires et parodontaux : concerne les tissus durs (émail et dentine), la pulpe et le parodonte. Intégration occlusale : intégration de la prothèse par rapport aux dents antagonistes.

• les tissus dentaires diffèrent des autres tissus du reste du corps par la non capacité de régénération d’où l’importance à donner à toute intervention sur ces tissus pour la réussite de la préparation de la dent et de sa restauration dépend de la prise en compte simultanée de trois principales considérations : 

Les considérations biologiques, qui influent sur la santé des tissus buccaux

Les considérations mécaniques, qui affectent l’intégrité et la durabilité de la restauration.

Les considérations occlusales

Des considérations esthétiques, qui affectent l’apparence du patient.

1. LES CONSIDERATIONS BIOLOGIQUES : 
   1. Protection des dents adjacentes : dommages iatrogènes à une dent adjacente est une erreur courante et fréquente en dentisterie. Même si une zone de contact proximale endommagée est soigneusement remodelée et polie, elle est plus sensible aux caries dentaires que ne l’était la surface de la dent originale non endommagée.

• Une bonne technique de préparation des dents permet d’éviter et de prévenir les dommages aux surfaces proximales adjacentes :
  • habilité manuelle : Avoir une bonne Adresse avec une meilleur Attention et un œil de pointe.  
  • Une bande de matrice métallique placée autour de la dent adjacente pour la protéger peut être utile ; cependant, la fine bande peut être perforée et l’émail sous-jacent peut être endommagé.
  • La méthode préférée consiste à utiliser l’émail proximal de la Dent en cours de préparation pour protéger les structures adjacentes. 
  • Les dents sont de 1,5 à 2 mm plus larges au niveau de la zone de contact qu’au niveau de la jonction cémento-émail qu’à la jonction cémento-émail. Par conséquent, une fraise   diamantée fine et effilée peut être passée à travers la zone de contact inter-proximale tout en laissant une légère “lèvre” ou “ailette” d’émail sans qu’il en résulte une perte d’efficacité. 

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2. Economie des tissus durs : La dentine et l’émail sont des tissus qui n’ont après leur élaboration aucun potentiel de cicatrisation ou de régénération. Les pertes de substances entraînées par des processus pathologiques ou thérapeutiques sont donc irréversibles. Cette constatation doit inciter le thérapeute à économiser au maximum ces tissus pour assurer la solidité des dents supportant des restaurations prothétiques en particulier

• Ainsi au cours des préparations de prothèse fixée, les épaisseurs de réduction devront être strictement limitées à l’indispensable pour respecter les épaisseurs de matériau de restauration (variables selon les matériaux) et se conformer aux principes mécaniques généraux.

3. Respect de la pulpe :

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1. Protection contre les agressions pulpaires immédiates : elles sont liées aux gestes cliniques qu’implique la réalisation d’une prothèse fixée. Les tubulis dentinaires représentent des portes d’entrée vers la pulpe qui peuvent transmettre des variations de pression hydrostatique, une élévation de température, laissé passer des agents chimiques ou bactériens. Tous ces phénomènes agressifs peuvent conduire à une inflammation de la pulpe, voire une nécrose.

• Doit-on conserver la vitalité d’une dent destinée à recevoir une prothèse fixée ? 
  • Eléments cliniques et pratiques militant en faveur de la conservation de la vitalité pulpaire :
    • Dents supports en bonne position avec axe d’insertion favorable, 
    • Utilisation du jet d’eau et du jet d’aire au coure de la décortication tissulaire
  • Eléments incitants à dépulper les dents supports de prothèse conjointe :
    • Risque de nécrose pulpaire liée aux agressions immédiates et médiates
    • Complications survenue au cours du traitement : perforation, douleur insupportable,  

• En pratique : le risque de complication par nécrose pulpaire sera d’autant plus important que la préparation se rapprochera de la pulpe. Le risque augmente donc sur les dents fortement délabrées, avec des couronnes cliniques hautes et triangulaires, en présence d’un volume pulpaire important.
• Une restauration corono-périphérique (couronne) est le plus souvent justifiée par un délabrement important qui implique souvent un traitement endodontique préalable. Si le délabrement et faible ou que la dent est indemne, un autre type d’ancrage ou de prothèse pourra être préféré (ancrage coronaire partiel, implant…). Les indications de préparation corono-périphérique sur dents pulpées ne sont donc pas majoritaires mais lorsqu’elles sont posées elles doivent entraîner une attitude adaptée.
• Solution à mettre en œuvre pour préparer une dent pulpée :
• Lors de la préparation un échauffement lié au travail des instruments rotatifs se produit. Cet échauffement peut être diminué en utilisant un spray d’eau de refroidissement qui équipe les turbines ou les contre-angles. L’utilisation de fraise diamantée réduit également l’échauffement par rapport aux fraises à lame en tungstène, particulièrement si les grains de diamant sont de gros diamètre (fraise bague verte ou noire). De même, l’instrument doit balayer la surface à préparer sans insistance excessive sur une zone limitée et en exerçant une faible pression. 
• Après préparation, un traitement de protection dentinaire va être mis en œuvre. Un mordançage de 30 secondes à l’acide ortho-phosphorique va éliminer les boues dentinaires résultant de la préparation, créer des micro-rugosités à la surface de la dentine et ouvrir les tubulis dentinaires. Après rinçage et séchage modéré une résine fluide (adhésif) va venir obturer les tubulis par un film microscopique. Après traitement dentinaire la préparation ne peut plus être retouchée sans détruire la protection mise en place
• Délai de traitement : sur dent pulpée le délai de traitement doit être le plus faible possible pour limiter les infiltrations bactériennes que les restaurations provisoires n’empêchent que partiellement. 
• Remarque : Les préparations coronaires partielles, pour facette, inlay ou onlay, moins mutilant que les préparations corono-périphériques sont généralement mieux tolérées par la pulpe.

2. En poste prothétiques :

• Après la réalisation de la prothèse : elles sont liées à la présence de la prothèse qui même bien réalisée restera un artifice ne reproduisant la nature que de manière imparfaite.
• Les données du problème : la possibilité d’insérer une prothèse conjointe sur une dent implique la présence d’un espace entre la prothèse et la surface dentaire préparée. 
• Cet espace est comblé au moment de l’assemblage par un matériau (ciment ou colle) pour donner le joint dento-prothétique. L’herméticité de ce joint, capital pour éviter les infiltrations bactériennes, dépend de son épaisseur et des propriétés du matériau d’assemblage utilisé.
• Solution
• un joint de faible épaisseur doit être obtenu. Ceci est directement lié à la précision de réalisation des préparations, qui devront respecter particulièrement les impératifs liés à l’insertion.
• Les ciments et colles à base de résine, lorsqu’ils sont mis en œuvre dans de bonnes conditions, assurent une meilleure étanchéité que les ciments minéraux. 

4. Respect du parodonte : (situations des limites cervicales et indications) Plus la limite et placée proche de la gencive plus elle agresse les tissus vivants environnent. (voir cours les limites cervicale types et accès)
   1. Respect du parodonte pendant la phase prothétique : les gestes cliniques sont agressifs pour le parodonte : un certain nombre de mesures doivent être mises en œuvre pendant les phases de réalisation de la prothèse pour limiter cette agression.

• au cours de la préparation : un cordonnet placé dans le sulcus indique la profondeur maximum de sulcus exploitable tout en protégeant l’attache épithélio-conjonctive de blessure occasionnée par les instruments rotatifs. (voire accès aux limites cervicales)
• avec la prothèse provisoire : ils doivent respecter un certain nombre de critères pour ne pas nuire à la bonne santé du parodonte : 

• Adaptation verticale et transversale
• Points de contacts de qualité avec les dents adjacentes
• Embrasures cervicales ouvertes et profils d’émergence respectés
• Etat de surface parfaitement polie  
• Architecture déflectrice des bombés vestibulaires et linguaux pour améliorer la cinématique buccale du bol alimentaire.

• au cours des empreintes : comme la préparation, l’empreinte de travail nécessite l’ouverture du sulcus par la mise en place de cordonnets.
• au cours du scellement ou du collage : là encore la mise en place d’un cordonnet dans le sulcus évite la remontée de fluide sur la préparation au moment de l’assemblage tout en évitant les fusées de matériau d’assemblage, difficiles à éliminer, dans le fond du sulcus.

2. Intégration parodontale de la prothèse après la livraison : la présence du joint dento-prothétique au contact de la gencive entraîne une agression permanente. Cette agression doit être diminuée par l’obtention d’un joint dento-prothétique de bonne qualité afin qu’elle soit supportable pour le parodonte. Par ailleurs la forme et l’état de surface des couronnes, des intermédiaires de pont et des zones de connexion ne doivent pas être des facteurs irritatifs directs ou indirects (en empêchant un nettoyage adapté).

• Critères de qualité permettant une intégration parodontale de la prothèse à long terme :
  • Adaptation cervicale verticale et horizontale : joint faible en épaisseur et en continuité avec la partie résiduelle de la dent.
  • Herméticité et état de surface poli du joint.
  • Choix de matériaux de restauration biologiquement compatibles.
  • Accessibilité à l’hygiène permise voire améliorée par la prothèse.
  • Restauration des points de contacts avec les dents adjacentes évitant les tassements d’aliments entre les dents.
  • Architecture déflectrice des bombés vestibulaires et linguaux pour repousser le bol alimentaire.

2. LES CONCID2RATIONS MECANIQUES EN PROTHESE FIXEE : La conception de la préparation de la dent pour la prothèse fixe doit respecter certains principes mécaniques, faute de quoi la restauration peut se déloger, se déformer ou se fracturer en cours de différentes fonctions. Ces principes ont évolué à partir d’observations théoriques et cliniques et sont étayés par des études expérimentales les considérations mécaniques peuvent être divisées en plusieurs catégories :
3. Géométrique : L’axe d’insertion correspond à une ligne imaginaire selon laquelle la prothèse pourra être mise en place et désinsérée.

• Pour une couronne unitaire l’axe d’insertion coïncide généralement avec le grand axe longitudinal de la dent. Il doit également tenir compte de l’inclinaison des faces proximales des dents adjacentes.
• L’axe d’insertion ayant été déterminé les instruments rotatifs (fraises) servant à réaliser la préparation seront tenus parallèles à cet axe et c’est la forme de l’instrument (cylindro-conique) qui permettra la mise de dépouille des parois axiales. Ainsi le degré de conicité de l’instrument déterminera le degré de convergence des parois.
• Théoriquement, la convergence ne doit pas dépasser 10°.

1. Stabilisation : L’application d’une force oblique sur une couronne prothétique provoque la déstabilisation de celle-ci par un mouvement de rotation autour d’un axe.

• Il apparaît clairement que plus la préparation est haute, plus la surface de résistance est étendue, favorisant le développement de forces compressives au niveau du ciment s’opposant au descellement.
• La conicité joue un rôle important car la surface de résistance diminue lorsque la dépouille augmente. Il est donc conseillé de réaliser des préparations hautes et faiblement convergentes.
• Plus courte la préparation : plus faible est la stabilité
• Deux préparations de même périmètre : la plus étroite est plus stable « bras de levier »
• Plus la conicité est importante moins sera la Stabilité.
• Les moyens auxiliaires de rétention, puits, rainures et boîtes, corrigent les effets nocifs d’une préparation de faible hauteur ou présentant une conicité trop marquée

2. Rétention : 

• La fixité des éléments prothétiques scellés repose donc essentiellement sur la configuration géométrique de la préparation. Les ciments de scellement aux propriétés mécaniques variables ne peuvent pas à eux seuls assurer la rétention des prothèses fixées.
• Elle est liée à :
• La surface développée de la préparation est dépendante de son périmètre et de sa hauteur : 

• à périmètre égal, la préparation la plus haute assure la meilleure rétention,
• à hauteur égale la préparation de plus grand périmètre assure la meilleure rétention.
• Il est donc nécessaire de conserver le maximum de hauteur et le périmètre maximum. La préparation occlusale devra supprimer uniquement la quantité nécessaire aux exigences du matériau prothétique de la future restauration. La hauteur de la dent préparée ne doit jamais être inférieure à 4 mm.
• De même la préparation axiale ne devra pas être excessive pour conserver le périmètre maximum.
• Il est possible d’augmenter la surface développée de la préparation en utilisant des moyens annexes de rétention tels que cannelures, rainures, puits et boîtes. 
• La dépouille ou convergence des parois de la préparation est nécessaire pour l’insertion.
• Si théoriquement la dépouille optimale pour obtenir la meilleure rétention est de 6 à 10°, cliniquement des valeurs de dépouille de 16 à 20° restent acceptables et permettent une mise en place plus complète donc un joint dento-prothétique minoré. Ce dernier objectif représente un des éléments essentiels du cahier des charges de la prothèse fixée en termes d’intégration biologique.
• La nature des états de surface : de la dent préparée et de l’intrados prothétique : La présence de rugosités macroscopiques sur les dents provoque un micro-clavetage du ciment. Elles sont obtenues sur la surface dentaire préparée par le travail des fraise diamantées, et dans les intrados prothétiques par sablage (traitement de surface par projection de particules semblables à du sable). Les intrados prothétiques ne doivent jamais être polis.

3. Résistance : 

-L’ensemble dento-prothétique doit résister aux énergies qui lui sont appliquées pour durer dans le temps. L’économie tissulaire lors de la préparation, les reconstitutions corono-radiculaires et le choix des matériaux utilisés sont essentiels. 

-Les matériaux de restauration doivent être utilisés dans des épaisseurs compatibles avec leur résistance mécanique. C’est un des critères qui détermine les épaisseurs de réduction souhaitées.

3. LES CONCIDERATIONS OCCLUSALES : L’intégration occlusale consiste à réaliser une prothèse qui soit en accord avec le relief occlusal des dents antagonistes. La prothèse ne doit pas par sa présence modifier les rapports entre les dents maxillaires et mandibulaires.

4. LES CONCIDERATIONS ESTHETIQUE : 

• le dentiste restaurateur doit développer des compétences pour déterminer les attentes esthétiques du patient. La plupart des patients préfèrent que leurs restaurations dentaires aient l’air aussi naturel que possible. Cependant, les considérations esthétiques ne doivent pas être aux dépens du pronostic de la santé ou de la fonction buccale à long terme du patient. de la santé ou de la fonction buccale à long terme du patient.
• Lors de l’examen initial, le dentiste évalue pleinement l’apparence de chaque patient et ses attentes esthétiques doivent être discutées par rapport à ses besoins en matière d’hygiène bucco-dentaire 
• proposé lui les differente solution thérapeutiques fixées possibles.

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5. CONCLUSION : atteindre les objectifs de ces considérations au cours des préparations représente la devise de la réussite d’une thérapeutique fixe en prothèse partielle.

Les caries profondes peuvent nécessiter une dévitalisation.
Les brossettes interdentaires nettoient efficacement entre les dents.
Les dents mal alignées peuvent causer des problèmes de mastication.
Les infections dentaires non traitées peuvent se propager à d’autres parties du corps.
Les gouttières de blanchiment sont utilisées pour des résultats progressifs.
Les dents fissurées peuvent être réparées avec des résines composites.
Une bonne hydratation aide à maintenir une bouche saine.
 

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