Prescriptions et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
Introduction
La personne âgée cumule une série de facteurs qui l’exposent à un risque élevé de manifestations indésirables médicamenteuses dont la fragilité, la polymédication, une pharmacocinétique altérée et/ou une pharmacodynamie modifiée.
Quelques précautions élémentaires devraient permettre de réduire ce risque et tout médecin/dentiste fréquemment confronté à des sujets âgés devrait non seulement les connaître d’un point de vue théorique, mais surtout les appliquer en pratique.
- Rappel sur le patient gériatrique
Vrai patient gériatrique = âge >75 ans (phénomènes de sénescence) + plusieurs pathologies chroniques invalidantes + d’éventuels problèmes socio- économiques.
- Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
- Modifications pharmacocinétiques (physiologie de l’organisme)
- Métabolisme hépatique modifié
- Diminution de la fonction rénale
- Modifications pharmacodynamiques (action du médicament sur l’organisme donc capacité des organes cibles à répondre aux Médicaments
- Réceptivité diminuée aux médicaments agissant sur les systèmes B
adrénergiques
- Plus grande sensibilité du système nerveux central aux psychotropes
- Prescriptions médicamenteuses
- Modalités de prescription :
Surconsommation ou « overuse » : Utilisation de médicaments prescrits en
l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée.
Sous-consommation ou « underuse » : Absence d’instauration d’un traitement médicamenteux efficace, chez les
sujets ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont montré leur efficacité.
Mauvais usage ou « misuse » : Utilisation de médicaments dont les risques
dépassent les bénéfices attendus.
- Prescriptions médicamenteuses
- médicaments les plus prescrits chez le sujet âgé :
- Les médicaments cardio vasculaires
- Les médicaments du système nerveux central et les psychotropes
- Médicaments de l’appareil digestif
- Médicaments de l’appareil locomoteur
- Les antalgiques : tous les paliers
- Médicaments les plus fréquemment prescrit en médecine bucco-dentaire :
Les anti-infectieux, les anti inflammatoires, les antalgiques , les antifungiques, les antiviraux , les correcteurs de l’hyposialie, les antiémétiques, les antihistaminiques, les anesthésiques, les vasoconstricteurs.
- Interaction médicamenteuse
- Définition d’une interaction médicamenteuse :
L’interaction médicamenteuse, c’est lorsque deux médicaments A et B, administrés simultanément chez un patient, le médicament A (dit précipitant) interfère sur la pharmacocinétique et/ou sur la pharmacodynamique du médicament B (dit objet) 43 entrainant ainsi une modification des effets clinique du médicament B (ANSM, 2019).
- Classification des interactions médicamenteuses :
La plus utilisée est la classification ORCA (OpeRational ClassificAtion of Drug
interaction) :
| Catégorie 1 | Les risques sont supérieurs aux bénéfices,donc contre-indication absolue |
| Catégorie 2 | Association déconseillée, choisir d’autresmolécules de préférence. |
| Catégorie 3 | Association possible mais avec des précautions d’emploi (surveillance clinique, biologique, modification des posologies…) |
| Catégorie 4 | Association possible sans précaution d’emploi particulière (pas d’effets clinique significatif). |
| Catégorie 5 | Pas d’interactions entre les médicaments. |
TAB1. CLASSIFICATION ORCA (OPERATIONAL CLASSIFICATION OF DRUG INTERACTION)
Source : Hansen P.D ; Horn J.R ; Hazlet T.K. ORCA : OpeRational Classification of Drug interactions
- Les anti infectieux
Les pénicillines :
| Moléculesassociées | Conséquencescliniques | Catégorie del’intéraction | Conduite a tenir |
| +méthotrexate | augmentation toxicité hépatique + diminution excrétion rénale du méthotrexate | 2 | Associationdéconseillée |
| + allopurinal | Réaction cutanéeaccrue | 4 | Prendre enconsidération |
| +mycophénolate mofetil | Baisse de l’efficacité par diminution de la concentration d’acide | 4 | Prendre enconsidération |
TAB2. INTERACTION DES PENICILLINES
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Les macrolides :
| Molécules associées | Conséquences cliniques | Catégori e de l’intérac tion | Conduites a tenir |
| + colchicine | Augmentation importante des effets secondaires | 1 | Contre indication absolue |
| +Dihydroergotamine | Ergotisme et nécrose des extrémités | 1 | Contre indication absolue |
| + ergotamine | Ergotisme et nécrose des extrémité | 1 | Contreindication absolue |
| + AVK | Augmentation du risque hémorragique | 3 | Précaution d’emploi : INR et adaptation de la posologie des AVK |
TAB3. INTERACTIONS DES MACROLIDES
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019.
Lincosamides (clindamycine lincomycine) :
| Molécule associée | Conséquence clinique | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
| + les curares | Si administré en parentérale, potentialise les effets des curares | 3 | Surveillance du degré de curarisation avantl’administration |
TAB.4 INTERACTIONS DE LINCOSAMIDES
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Clindamycine
| Moléculeassociée | Conséquenceclinique | Catégorie del’interaction | Conduite àtenir |
| + AVK | Risque accrued’hémorragie | 3 | Surveillance de l’INR et adaptation de la posologie des AVK |
| +(ciclosporineou tacrolimus) | Diminution de l’immunosup pression | 3 | Dosage sérique de la ciclosporine et adaptation posologique |
TAB5. INTERACTIONS DE LA CLINDAMYCINE
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019.
Metronidazole
TAB6. INTERACTIONS DU
METRONIDAZOLE
SOURCE : ANSM ; THESAURUS DES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ; VERSION SEPTEMBRE 2019
Pristinamycine
| Moléculeassociée | Conséquenceclinique | Catégorie del’interaction | Conduite àtenir |
| + AVK | Risque accrued’hémorragie | 3 | Dosage del’INR et adaptation de la posologie des AVK |
| + colchicine | Augmentation des effets indésirables de la colchicine | 1 | Contreindicati on absolue |
| +immunosuppresseurs | Augmentation de la concentration plasmatique de l’Is | 3 | Dosage sérique de IS et adaptation posologique de IS |
TAB7. INTERACTIONS DE LA PRISTINAMYCINE
SOURCE : ANSM ; THESAURUS DES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ; VERSION SEPTEMBRE 2019
Les cyclines :
TAB8. INTERCATIONS DES CYCLINES
SOURCE : ANSM ; THESAURUS DES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ; VERSION SEPTEMBRE 2019
Les anti inflammatoires :
Les AIS (a cortisone, la prednisone, la prednisolone, la bétaméthasone) :
- Inducteurs enzymatique phénytoïne carbamazépine…
- Anticoagulants entraine une augmentation du risque hémorragique
- Anti arythmique et digitaliques : augmentation de la toxicité de ces molécules
Prescriptions et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
Les AINS :
Ils ont une liaison importante aux protéines plasmatiques et donc présentent de nombreuses intéractions médicamenteuses :
- Avk, héparine, anti agrégants plaquettaires : augmentation du risque hémorragique
- Lithium augmentaion de la lithiémie
- Sulfamides hypoglycémiants les ains potentialisent les effets de ces molécules
Les antalgiques :
Le paracétamol :
| Molécule associée | Conséquence clinique | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
| + Les AVK | Majoration de l’effet des AVK | 3 | Adapter la posologie des AVK |
| +inducteursenzymatique | Diminution de l’effet antalgique et augmentation de la toxicité hépatique du paracétamol | 3 | Préférer un autre antalgique ou alors faible dose(2g/j) pendant une durée courte |
TAB9. INTERACTIONS DU PARACETAMOL
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019.
Les anti viraux (l’aciclovir (zovirax) et valaciclovir (zelitrex).
| Molécule associée | Conséquence clinique | Catégorie de l’interaction | Conduite à tenir |
| + médicament néphrotoxiqu e | Majoration de la néphrotoxicit é | 3 | Surveillance de la fonction rénale et adaptation de la posologie de l’antiviral |
| +immunosup presseur, probénécide, mofétil | Augmentation de la concentration plasmatique de l’antiviral | 3 | Dosage plasmatique et adaptation posologique |
TAB.10 INTERACTIONS DES ANTIVIRAUX
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019
Les anesthésiques locaux :
(Articaïne, Mépivacaïne, lidocaïne, procaïne)
| Moléculeassociée | Conséquenceclinique | Catégorie del’interaction | Conduite àtenir |
| + guanéthidine et apparentés (anti glaucomateux) | Diminution de l’efficacité clinique | 1 | Contre indication absolue |
| +Antidépresseu rs (IMAO,imiprami niques, sérotoninergiqu e,noradrénergiq ue) | Majoration deseffets cliniques | 3 | Surveillance clinique, diminuer la dose de l’anesthésique ainsi que la vitesse d’injection |
| + anesthésiques volatils halogéné (utilisés lors de AG) | Augmentation de la réactivité cardiaque | 3 | Idem |
TAB.11 INTERACTIONS DES ANESTHESIQUES LOCAUX (ARTICAÏNE, MEPIVACAÏNE, LIDOCAÏNE,
PROCAÏNE)
Source : ANSM ; thésaurus des interactions médicamenteuses ; version septembre 2019.
Prescriptions et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
- Prérequis indispensable avant toute prescription
- Prérequis liés au patient :
- Le diagnostic précis et concis
- L’état d’hydratation du patient.
- L’état nutritionnel du patient
- La fonction rénale
- La fonction hépatique
- La totalité des traitements en cours
- Les pathologies associées
- Les capacités cognitives
- Prérequis liés à la molécules prescrites :
- La voie d’élimination prépondérante
- La durée d’action du médicament
- Le caractère hydrophile ou lipophile de la molécule
- La marge thérapeutique de la molécule
- Les effets indésirables, pharmacologiques(connus) ainsi que les contre-
indications
- Le service médicale rendu
- La forme galénique.
- Le caractère approprié ou non de la molécule.
- Démarche clinique avant toute prescription
- Recueil d’informations par le biais d’une anamnèse : Antécédents
médicochirurgicaux, terrain atopique…
- Faire un diagnostic précis et concis : toute prescription doit être
justifiée.
- Classification du patient par catégorie :
*Catégorie1 : patient sain (phénomènes de senescences uniquement)
*Catégorie 2 : patient avec comorbidité et/ou polymédication : vrai patient dit « gériatrique ».
- Respect des principes suivants :
*Se limiter uniquement aux prescriptions nécessaires.
*Prévenir l’iatrogénie médicamenteuse (adaptation posologique,
vérification des interactions, respect des contre-indications).
*Choix de la forme galénique la mieux adaptée au patient.
*S’assurer de la bonne observance : ordonnance claire, lisible et expliquée au patient.
- Rédiger l’ordonnance
*Bien lisible,
*La plus explicite possible
*En double exemplaire
*Explications verbale au patient.
Prescriptions et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
Conclusion
Le chirurgien-dentiste particulièrement, dans le cadre de son activité est amené à réaliser des prescriptions curatives (exceptionnellement préventives) dont la durée ne dépasse presque jamais 15 jours (courte durée).
Ces prescriptions concernant essentiellement les classes thérapeutiques suivantes : antalgiques de palier I et II, antibiotiques, antifungiques, antiviraux locaux, anti inflammatoires, anesthésiques locaux, bains de bouches. Pour respecter le principe de la non-nuisance, une démarche clinique rigoureuse doit être faite avant toute prescription et ce particulièrement chez les patients de plus de 65 ans.
Prescriptions et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
Les caries profondes peuvent nécessiter une dévitalisation.
Les brossettes interdentaires nettoient efficacement entre les dents.
Les dents mal alignées peuvent causer des problèmes de mastication.
Les infections dentaires non traitées peuvent se propager à d’autres parties du corps.
Les gouttières de blanchiment sont utilisées pour des résultats progressifs.
Les dents fissurées peuvent être réparées avec des résines composites.
Une bonne hydratation aide à maintenir une bouche saine.