Rappels sur les bases fondamentales de l’anatomie et la physiologie osseuse
1-Introduction :
L’implantologie est la science qui a trait à la pose d’implants dentaires, racines artificielles remplaçant des dents absentes, qui est fortement dépendante de l’ostéointégration, qui repose actuellement sur des bases expérimentales solides et scientifiquement prouvées.
La pose de l’implant est un moment chirurgical crucial, sa réussite dépend tant de l’expérience du praticien, ainsi que de sa connaissance de l’environnement anatomique implantaire, et de la physiologie osseuse.
Dans ce cours nous verrons un rappel anatomique sur les maxillaires, leur innervation, vascularisation, ensuite nous accorderons une attention aux changements morphologiques liés à la résorption osseuse, et on décrira les différentes zones d’implantation.
2- Rappel anatomo-histologique :
2-1-Anatomie :
A-Les os maxillaires : constituent le squelette de la mâchoire supérieure. Avec leur forme de
pyramide triangulaire à sommet latéral tronqué, ils s’articulent avec tous les autres os de la
face. Chaque maxillaire est creusé d’une cavité, le sinus maxillaire. L’innervation est sous la
dépendance du nerf maxillaire, deuxième branche du nerf trijumeau, issu du ganglion
trigéminal.
B-La mandibule : est un os impair et symétrique qui constitue à lui seul le squelette de l’étage inférieur de la face. Seul os mobile de la face, il est constitué d’un corps et de deux
branches. L’innervation sensitive de la mandibule et des dents mandibulaires est assurée
par le nerf alvéolaire inférieur qui est situé sous les racines dentaires, au contact de la corticale interne.
2-2-Histologie :
Le tissu osseux est fait de cellules (ostéoblastes, ostéocytes, et ostéoclastes), et de matrice osseuse (trame protéinique, et trame minérale).
L’os s’organise en quatre compartiments. On distingue de l’extérieur vers l’intérieur : le
périoste, l’os cortical, l’endoste (recouvre la face interne de l’os compact), et l’os spongieux.
2-3-Vascularisation :
A-Les os maxillaires :
La vascularisation dépend de certaines branches de l’artère maxillaire :
– L’artère infra-orbitaire assure la vascularisation de la face supérieure orbitaire ainsi que de la face antérieure du maxillaire et des dents antérieures ;
– L’artère alvéolaire postérieure et supérieure assure la vascularisation de la face postérieure du maxillaire ainsi que des dents postérieures ;
– L’artère grande palatine assure la vascularisation de la partie postérieure de la muqueuse palatine ;
– L’artère naso-palatine vascularise la partie antérieure de la muqueuse palatine
B-La mandibule :
La vascularisation est assurée par un réseau externe périosté et un réseau interne endo-osseux.
– Le réseau externe est formé par l’artère faciale, l’artère submentale (provenant de l’artère faciale), l’artère sublinguale, les artères massétérique et ptérygoidienne, (branches de l’artère maxillaire) et l’artère mylo hyoidienne (branche de l’artère alvéolaire inférieure)
– Le réseau interne dépend de l’artère alvéolaire inférieure (branche de l’artère maxillaire) d’où se détachent des rameaux destinés à chaque apex dentaire. Elle se divise en deux: une artère incisive qui donne des rameaux à la canine et aux incisives, et une artère mentonnière qui s’anastomose avec l’artère submentale.
C-Les procès alvéolaires :
La vascularisation est principalement assurée par :
– Des branches des artères alvéolaires supérieures et inférieures ainsi que les artères
des septa interalvéolaires
– Les artérioles périostées des corticales
– Les artérioles ligamentaires (ramification des artères dentaires et branches des
artères alvéolaires).
2-4-L’innervation :
Le système nerveux maxillo-facial est un système complexe, intéressant plusieurs nerfs crâniens, au nombre de douze paires. Ce qui nous intéresse est la 5ème paire (le nerf trijumeau), dont les fibres sensitives prennent naissance du ganglion de Gasser appelé encore ganglion semi-lunaire, alors que ses fibres motrices naissent des deux noyaux masticateurs dont l’un est situé dans la protubérance et le second juste au-dessus dans le mésencéphale. Il va donner trois branches : le nerf ophtalmique, le nerf maxillaire supérieur, le nerf maxillaire inférieur.
3-Les modifications anatomiques liées à la résorption post-avulsionnelle :
L’extraction d’une dent entraîne des modifications osseuses durant les 12 mois consécutifs mais les deux tiers des variations dimensionnelles sont obtenues au cours des 03 premiers mois de cicatrisation.
3-1-A la mandibule : La réaction de la mandibule à la perte des dents est directement liée à son ostéo-architecture. En effet, elle est le lieu d’insertion de muscles masticateurs très puissants, et le lieu d’intégration des pressions masticatoires. Les forces importantes exercées par ces contraintes (axiales et latérales) induisent une corticale osseuse dense autour de toute la mandibule.
Après la perte des dents, l’organisation de la mandibule évolue en fonction des seules contraintes musculaires qui lui restent : le mylo-hyoïdien, les génio-glosses et les géniohyoïdiens, qui tractent la crête osseuse en direction linguale.
3-2-Au maxillaire :
Les modifications post-extractionnelles vont être différentes de celles décrites à la mandibule. En effet, le maxillaire supérieur ne porte aucune insertion musculaire importante. De plus, la table osseuse externe des dents maxillaires est beaucoup plus fine notamment au niveau des incisives et des canines.
3-3-Modification de l’apport vasculaire vestibulaire :
Plusieurs facteurs font de la table vestibulaire plus vulnérable et exposée grandement à la résorption horizontale et verticale, on citera :
-La source intra-crestale ne vascularisant pas les deux millimètres coronaires de la crête ;
-L’os fasciculaire est présent en plus grande proportion dans la table vestibulaire. Or, cet os n’est maintenu vivant que s’il est attaché au ligament parodontal de la dent ;
-Disparition de la voie de vascularisation desmodontale.
Rappels sur les bases fondamentales de l’anatomie et la physiologie osseuse
4- Les zones implantaires :
4-1-Les zones implantaires mandibulaires :
4-1-1- Zone implantaire symphysaire :
La zone symphysaire est une région ne posant pas trop de difficulté implantaire puisqu’il n’existe aucun piège anatomique majeur. Son abord chirurgical aisé le classe comme site de choix privilégié pour la prise de petits greffons osseux sous anesthésie locale.
Il faut cependant souligner trois points :
– La variation morphologique de l’os due à la résorption va lingualiser l’axe de forage de nos implants.
– Nous sommes souvent en présence d’un os dense et peu vascularisé.
– Les variations anatomiques nous amènent parfois à rencontrer un volumineux nerf incisif, branche terminale du nerf mandibulaire difficile à anesthésier.
4-1-2- Zone implantaire des branches horizontales :
Cette zone implantaire présente un obstacle anatomique important, le canal mandibulaire,
Le contenu de ce canal : Le nerf et l’artère apparaissent solidaires, entourés d’un tissu lâche, blanchâtre, voilant par endroit les structures sous-jacentes et plus épais en arrière. Le nerf présente des variantes bifurquées ou trifurquées.
Lors d’une édentation ancienne, la lyse osseuse réactionnelle diminue la hauteur disponible à notre implantation, nous rapprochant ainsi de ce canal. Face à ce risque, il est impératif de s’imposer trois règles à ne jamais transgresser :
– En cas de doute anatomique, seul un examen radiologique tomodensitométrique pourra nous donner une image réelle de la position de ce canal.
– Il faut s’appliquer à garder une distance de sécurité de 2 mm au-dessus du canal afin d’éviter toutes complications per-opératoires ou postopératoires.
– Ne jamais implanter en cherchant à forer plus en externe ou plus en interne du trajet canalaire présumé.
4-2-Les zones implantaires maxillaires :
4-2-1- Zone implantaire sous nasale :
Cette zone est marquée par les saillies des deux incisives centrales et latérales.
Franchement concave dans son tiers supérieur, son rebord supérieur formera la base de l’échancrure nasale. La qualité osseuse de ce site est en général bonne, la zone implantaire sous nasale est facile d’abord chirurgical. Elle ne présente qu’une difficulté, la présence du trou palatin antérieure et des dents adjacentes (difficulté esthétique).
4-2-2- Zone implantaire du couloir canin :
Elle est limitée en bas par l’implantation de la canine qui marquera son empreint par une voussure, la bosse canine, des prémolaires et de la racine mésio-vestibulaire de la première molaire. Ce site a une forme pyramidale à trois faces. Les dents, le sinus et les fosses nasales constituent des obstacles majeurs.
La zone du couloir canin offre un volume osseux intéressant tant en hauteur qu’en largeur pour la mise en place de l’implant. C’est donc une zone de prédilection qu’il faut chercher à exploiter.
4-2-3- Zone implantaire latérale sous-sinusienne :
Lors d’une édentation, la résorption osseuse additionnée à l’expansion sinusienne vont très vite réduire la hauteur d’os disponible.
Le plancher sinusal descend par les phénomènes suivants :
-la pneumatisation physiologique du sinus ou lorsque la pression intra-sinusienne augmente.
– la perte des racines dentaires, faisant perdre au plancher sinusal un certain soutien mécanique.
– la perte des dents postérieures mandibulaires fait égresser les dents supérieures, qui tirent avec elles le plancher sinusal
– la présence d’une inflammation ou d’une infection chronique
– avec l’âge et l’involution progressive de l’os maxillaire.
Rappels sur les bases fondamentales de l’anatomie et la physiologie osseuse
5-Classification des pertes osseuses (Martinez et Renault) :
5-1-Sens horizontal ou vestibulo-lingual :
Ce type de perte alvéolaire est le plus fréquent au niveau de la corticale externe ou vestibulaire. Il peut être à l’origine d’un résultat esthétique néfaste dans le secteur maxillaire antérieur.
Classe I : Les conditions osseuses permettent de réaliser un protocole implantaire sans apport tissulaire, crête récente.
Classe II : Cette perte osseuse est à l’origine d’une concavité vestibulaire car celle-ci est plus fine que la buccale. Le pourcentage de perte osseuse horizontale est inférieur à 20% par rapport à la largeur de la crête alvéolaire. Les conditions osseuses présentes permettent fréquemment de réaliser un protocole implantaire conventionnel, à la rigueur une addition des tissus mous sera envisagée.
Classe III : Une perte osseuse intermédiaire de la crête alvéolaire. La concavité vestibulaire est plus accentuée. Le pourcentage de perte osseuse horizontale est en moyenne de 20 à 30 % par rapport à la largeur originale de la crête alvéolaire.
Deux approches chirurgicales sont envisagées :
-Sculpture de la crête alvéolaire par ostéotomie (technique délaissée) ;
-Comblement osseux simplifié des spires implantaires exposées.
Classe IV : une perte osseuse importante de la crête alvéolaire résiduelle. La concavité vestibulaire est très accentuée. Elle est plus fréquente au maxillaire qu’à la mandibule.
Le pourcentage de perte osseuse horizontale est en moyenne supérieur à 30 % par rapport à la largeur de la crête alvéolaire.
La reconstruction de la morphologie crestale s’impose avant la mise en place des implants :
– Par régénération osseuse guidée ; – Par greffe d’apposition.
5-2-Sens vertical ou corono-apical : La distance inter-arcade est fréquemment augmentée. La hauteur osseuse résiduelle est souvent réduite dans les secteurs postérieurs. Le rapport couronne clinique/implant peut par conséquent être défavorable.
L’évaluation du contexte résiduel pour un choix thérapeutique raisonné dépend de 03 paramètres :
-Le niveau osseux crestal du site édenté par rapport au niveau crestal des dents adjacentes ;
-L’espace prothétique disponible inter-arcades ;
-La hauteur osseuse verticale résiduelle.
Classe I : En présence d’un site édenté récent, le niveau vertical est souvent préservé où la perte est minime.
Classe II : Le niveau vertical varie selon la période de cicatrisation, le contexte osseux et les conditions de temporisation. La perte osseuse est légère, d’environ 1 ou 2 mm.
Classe III : Les édentements distaux partiels de longue durée caractérisent fréquemment cette catégorie de perte osseuse.
-À la mandibule : implant court ou reconstruction de la morphologie crestale.
-Au maxillaire : technique des ostéotomes (piézochirurgie).
Dans le secteur antérieur, une analyse esthétique est indispensable ; une greffe d’apposition verticale peut être nécessaire.
Classe IV : Les édentements partiels de longue portée et certains édentements totaux de longue durée caractérisent cette perte osseuse importante.
– À la mandibule : greffe d’apposition verticale, latéralisation du canal dentaire ou implantation associée à une régénération osseuse guidée au niveau des spires exposées.
– Au maxillaire : comblement sinusien par voie latérale ; greffe d’apposition.
N.B : souvent les pertes osseuses se font dans les deux dimensions.
Rappels sur les bases fondamentales de l’anatomie et la physiologie osseuse
6-La qualité de l’os résiduel :
Le type d’os est important à connaître car lorsque l’on pose un implant, la réponse osseuse sera différente selon qu’elle a lieu dans un os cortical ou spongieux.
La classification de la qualité osseuse rencontrée lors du placement des implants est celle proposée par Lekholm et Zarb (1985), qui tient compte de la répartition entre os cortical et spongieux :
– Os de type I, la mâchoire est composée presque entièrement d’un os compact homogène
– Os de type II, une couche épaisse d’os compact entoure un noyau d’os trabéculaire dense
– Os de type III, une fine couche d’os cortical entoure un noyau d’os trabéculaire dense
– Os de type IV, une fine couche d’os cortical entoure un noyau d’os trabéculaire de faible densité
Cette classification histologique est difficile à appliquer en pratique, c’est pourquoi la classification de Tsiri et Rao paraît plus clinique. L’os est :
– Dense, le clinicien ne sent pas la délimitation sensible entre une partie corticale et une partie spongieuse
– Normal, le clinicien sent nettement le passage de la corticale à un os moins résistant
– De faible densité, la corticale et la partie spongieuse offrent peu de résistance, elles sont facilement passées.
Rappels sur les bases fondamentales de l’anatomie et la physiologie osseuse
7-Conclusion :
Les altérations dimensionnelles post-extractionnelles au niveau du maxillaire sont différentes de la mandibule en raison de l’absence de contraintes musculaires importantes lors de la mastication.
L’évaluation du capital osseux, et de l’environnement anatomique est une étape primordiale.
Plusieurs procédés thérapeutiques sont à la disposition du praticien pour gérer les situations anatomiques délicates, en plus plusieurs types d’implants peuvent être utilisés pour épargner une gestion chirurgicale du site implantaire.
Rappels sur les bases fondamentales de l’anatomie et la physiologie osseuse
Les dents de sagesse peuvent nécessiter une extraction si elles manquent de place.
Le scellement des sillons protège les molaires des enfants contre les caries.
Une mauvaise haleine peut être liée à des problèmes dentaires ou gingivaux.
Une mauvaise haleine peut être liée à des problèmes dentaires ou gingivaux.
Les facettes dentaires améliorent l’apparence des dents tachées ou abîmées.
Le détartrage régulier évite l’accumulation de plaque dentaire.
Les dents sensibles peuvent être traitées avec des dentifrices spécifiques.
Une consultation précoce permet de détecter les problèmes dentaires à temps.