Moyens de diagnostic

Moyens de diagnostic

Imagerie diagnostique

L’examen radiographique approprié au traitement proposé doit être réalisé afin de mettre en évidence d’éventuelles pathologies et d’évaluer les tissus durs, mais aussi comme une aide au plan de traitement. Un bilan radiographique complet permet d’évaluer le volume osseux disponible ainsi que la qualité osseuse des sites à implanter. Pour prendre une décision thérapeutique, différents examens radiologiques sont nécessaires.

Radiographie panoramique et clichés rétro-alvéolaires

La radiographie panoramique et les clichés rétro-alvéolaires peuvent être réalisés à l’aide des techniques argentique ou numérique. Les progrès de la radiographie numérique ont permis sa diffusion auprès d’un grand nombre de praticiens.

Le mode numérique utilise différentes technologies :

Capteurs CCD (Charged Coupled Device) ;
Capteurs CMOS (Complementary Metal Oxide Semi-Conductor) ;
Écrans radioluminescents à mémoire (ERLM).

Avantages de la radiographie numérique

Ses avantages sur la radiographie argentique sont multiples :

Absence de contraintes de développement de l’image argentique (plus besoin de « chambre noire » ni de produits chimiques, meilleure gestion et élimination des déchets) ;
Réduction des doses et du temps d’exposition aux rayons X ;
Possibilité de manipulation de l’image numérique (contrastes, formats…) ;
Stockage des images et intégration dans un dossier informatique ;
Échange des données par télétransmission entre praticiens.

Inconvénients de la radiographie numérique

Ses inconvénients sont aussi à prendre en considération :

Coût important de l’équipement et frais de maintenance ;
Capteur plus difficile à manier qu’un film conventionnel ;
Capteurs non stérilisables (précautions d’hygiène) ;
Travail de l’image dans des formats spécifiques limités ;
Tentation de multiplier les clichés, entraînant de ce fait une augmentation de l’exposition du patient.

Radiographie panoramique

Le cliché panoramique dentaire permet de visualiser les maxillaires et les arcades dentaires, incluant les articulations temporo-mandibulaires et les sinus maxillaires. Il met en évidence :

Les différentes pathologies dentaires et osseuses ;
La hauteur osseuse disponible ;
Les rapports entre le site édenté et les obstacles anatomiques.

Une bonne OPT (Orthopantomographie) – ou pantomographie dentaire panoramique – offre au clinicien une vue globale de la cavité buccale. La présence, sur une image des dents, de pathologies et obstacles anatomiques offre une aide inestimable au diagnostic.

Radiographies périapicales

Les radiographies périapicales apportent des détails sur la région devant être évaluée. La structure, la santé parodontale et le diagnostic endodontique des dents peuvent être observés. Les niveaux osseux des crêtes édentées et leurs rapports aux dents adjacentes peuvent être mesurés avec précision, ainsi que les racines résiduelles et les éléments pathologiques non détectables cliniquement.

Ces examens radiographiques sont indiqués pour les patients candidats à un traitement implantaire : ils constituent une aide à la sélection des patients ou à la planification du traitement.

Bilan long cône

La qualité d’image est meilleure et plus précise que celle de la radiographie panoramique. Le bilan à long cône est indiqué chez l’édenté partiel pour préciser le diagnostic :

Parodontal ;
Endodontique ;
Prothétique.

Téléradiographies de profil

Les téléradiographies de profil donnent d’excellentes informations sur le profil facial (en utilisant des filtres pour les tissus mous), sur les rapports entre les arcades et quelques indications sur l’épaisseur de l’os au niveau de la ligne médiane.

Scanner tomographique numérisé (TDM)

Le scanner, aussi appelé CT scan (Computerized Tomography Scanner), offre beaucoup d’informations importantes au clinicien. Des mesures précises peuvent être faites, ce qui est particulièrement utile pour les secteurs postérieurs mandibulaires. Les scanners donnent des informations sur la densité des composants cortical et spongieux de la crête osseuse.

Pouvoir planifier le traitement de manière interactive au moyen d’une simulation graphique numérisée facilite les protocoles chirurgicaux. La simulation d’un traitement sur ordinateur peut maintenant être transférée au champ opératoire en utilisant des guides fabriqués à partir de ces données. Les implants sont ainsi positionnés avec précision. L’utilisation de marqueurs radio-opaques permet au clinicien de mettre en rapport la position diagnostiquée de la dent avec l’os disponible.

Les progrès de la planification interactive associée à une visualisation tridimensionnelle affinent encore le plan de traitement, surtout parce qu’ils permettent de mettre en rapport la position de la dent avec celle du complexe implant-pilier et le volume osseux présent, dont on peut ainsi prévoir l’augmentation. Le logiciel est assez sophistiqué pour faire la différence entre un greffon osseux et l’os de l’hôte et entre de nombreux marqueurs de différentes radio-opacités.

Un logiciel évaluant les conséquences du traitement, mais aussi le traitement proposé sur les contours des tissus mous de la face, est disponible et en cours de perfectionnement.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile pour représenter les tissus mous, mais n’est pas souvent utilisée pendant la planification d’un traitement implantaire, car l’évaluation des tissus durs est rendue délicate par cette technique.

Cartographie de la crête

La cartographie de la crête est un moyen direct de mesure de l’épaisseur de la crête au travers des tissus mous. Cet enregistrement est réalisé sous anesthésie locale avec un compas d’épaisseur gradué et aux mors pointus. Les mesures sont prises à différents points de la crête au niveau des futurs sites implantaires. La première mesure est prise à environ 3 mm du sommet de la crête de tissus mous, ce qui correspond souvent au sommet de la crête osseuse. Plusieurs autres mesures sont prises tous les 3 mm et sont utilisées pour donner des informations axiales sur la crête en ces points particuliers.

La technique utilisant ce compas ne rend compte que de l’épaisseur de la crête, et le jugement clinique prévaut alors pour faire correspondre ces mesures avec la position de la dent. Par ailleurs, une sonde pointue avec une butée en caoutchouc peut être utilisée pour réaliser une cartographie de la crête. Les mesures sont alors transférées à un modèle de la crête sectionné, et le profil de l’os est tracé indiquant la position de ce dernier dans la crête.

Modèles d’étude et projet diagnostique

Des modèles de plâtre, coulés dans des empreintes prises aux alginates, sont mis en articulateur semi-adaptable en position d’intercuspidie maximale avec un arc facial. Les enregistrements de l’arc facial sont utilisés pour transférer les rapports entre le maxillaire et les articulations temporo-mandibulaires.

Les rapports entre le maxillaire et la mandibule sont obtenus avec des plâtres d’enregistrement ou de la cire pour les patients avec occlusion stable. Des bourrelets en cire montés sur une base en résine acrylique sont utilisés pour les patients édentés dont la dimension verticale d’occlusion doit être modifiée.

Ces modèles d’étude mis en articulateur donnent des informations sur les rapports statiques et cinématiques des arcades. Ils permettent de réaliser un projet diagnostique en y plaçant des dents en résine acrylique dans la cire selon leurs positions idéales. La fiabilité fonctionnelle et l’acceptation de l’esthétique, confirmées par le transfert du projet sur les arcades du patient, peuvent ainsi être obtenues. D’autres validations sont permises par les restaurations provisoires qui reproduisent le projet diagnostique dans la bouche du patient.

Guide radiologique

Le guide radiologique est confectionné avec une plaque thermoformée ou de la résine acrylique. Les emplacements des sites implantaires sont marqués et des perforations sont réalisées à l’aide d’une fraise. Les sites choisis avec précision en fonction de la restauration prothétique sont ensuite remplis avec un matériau radio-opaque, tels que de la gutta-percha ou du ciment à l’oxyphosphate de zinc. Les repères métalliques sont déconseillés lors d’un examen tomodensitométrique car le métal provoque des artefacts qui rendent difficile la lecture de l’image.

Modèles d’étude et montage sur articulateur

Les modèles d’étude montés sur articulateur permettent l’analyse :

De l’occlusion ;
Du rapport inter-arcades ;
De l’espace prothétique disponible ;
Des interférences et prématurités ;
Des pathologies occlusales.

Le choix se porte généralement vers un articulateur semi-adaptable qui, grâce à ses possibilités de réglage, exécute les différents mouvements quand la situation clinique présente un(e) :

Édentement étendu ;
Perte du guide occlusal antérieur ;
Absence de contacts occlusaux postérieurs ;
Dysfonctionnement de l’appareil manducateur ;
Décalage des bases ;
Suspicion de défauts osseux verticaux ou transversaux ;
Situation occlusale altérée.

Ce précieux outil de travail est moins indispensable lorsque le patient ne présente aucune affection d’origine occlusale ou face à un édentement de faible étendue.

Moulages d’étude

Les moulages d’étude exposent :

Morphologie crestale

La régularité et la morphologie crestale sont clarifiées. Les irrégularités indiquent les sites d’extraction récents, mais aussi les déficits osseux dans les différents plans de l’espace. Une insuffisance osseuse confirmée radiologiquement plaide en faveur d’une correction osseuse avant implant.

Relations intermaxillaires

Dans le plan vertical, trois situations sont envisageables :

Un espace inter-arcades insuffisant qui n’autorise pas l’adaptation des piliers prothétiques. Il est opportun le plus souvent de rétablir par gingivoplastie et/ou ostéoplastie une distance inter-arcade compatible avec la réalisation d’une prothèse implanto-portée ;
Un espace inter-arcade suffisant en accord avec les exigences prothétiques ;
Un espace inter-arcade exagéré qui oriente le traitement soit vers une prothèse adjointe implanto-portée, soit vers une correction osseuse verticale avant implants.

Rapports occlusaux et situation des dents sur l’arcade

Photographie

Quelques photographies endobuccales et exobuccales préimplantaires sont recommandées pour :

Enregistrer les caractéristiques esthétiques du patient ;
Réaliser des comparaisons durant les différentes phases thérapeutiques.

Bibliographie

Ashok Sethi, Thomas Kaus. Implantologie clinique : diagnostic, chirurgie et techniques de restauration pour une harmonie esthétique et fonctionnelle. Quintessence International.

Voici une sélection de livres:

Moyens de diagnostic

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.

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