Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Introduction
Les problèmes muccogingivaux constituent un motif fréquent de consultation, principalement pour des raisons esthétiques. Les techniques de chirurgie muccogingivale sont nombreuses et variées. Il est essentiel de connaître les indications, les avantages et les inconvénients de chaque technique, ainsi que de maîtriser leur réalisation pour atteindre les objectifs thérapeutiques parodontaux envisagés.
Définitions
Chirurgie parodontale
La chirurgie parodontale regroupe les traitements chirurgicaux réalisés sur les tissus mous parodontaux et sur l’os alvéolaire.
Chirurgie muccogingivale
La chirurgie muccogingivale est une extension de la chirurgie parodontale visant à recréer ou maintenir un volume de gencive attachée en regard de l’organe dentaire. Également appelée chirurgie plastique parodontale, elle a pour objectif de corriger ou de prévenir l’apparition de récessions gingivales.
En 1992, l’Académie Américaine de Parodontologie définit la chirurgie muccogingivale comme « l’ensemble des techniques de chirurgie plastique destinées à corriger les défauts de morphologie, de position et/ou de quantité de gencive autour des dents ». Cette définition s’étend aujourd’hui à la gestion tissulaire des implants dentaires, en raison du développement des thérapeutiques implantaires.
Frein
Le frein est un repli de muqueuse tendue entre deux structures anatomiques.
Frenectomie
La frenectomie désigne l’élimination chirurgicale totale d’un frein en chirurgie plastique parodontale.
Frenotomie
La frenotomie consiste en l’élimination partielle d’un frein.
Objectifs de la frenectomie
La frenectomie vise à corriger ou éliminer une anomalie anatomique de la gencive et/ou de la muqueuse alvéolaire. Cette chirurgie concerne :
- Le frein médian vestibulaire maxillaire
- Le frein médian vestibulaire mandibulaire
- Le frein médian lingual
- Les freins vestibulaires latéraux
Classification des freins selon Placek et al. (1974)
Classe 1 : Attache muqueuse
L’insertion du frein labial maxillaire appartient à la muqueuse alvéolaire et se situe à la limite de la ligne muccogingivale.
Classe 2 : Attache gingivale
Les insertions basses du frein labial maxillaire sont noyées dans la gencive attachée.
Classe 3 : Attache papillaire
Le frein labial maxillaire est inséré dans la gencive papillaire. La traction de la lèvre entraîne un déplacement de la gencive marginale des incisives centrales.
Classe 4 : Attache interdentaire
Le frein labial maxillaire rejoint le sommet du septum gingival et se confond avec la papille buccale. Cette situation est généralement associée à la persistance d’un diastème inter-incisif.
Indications de la frenectomie
Indications parodontales
- Frein exerçant une traction sur la gencive marginale (ouverture du sillon gingivo-dentaire) et/ou entravant l’hygiène.
- Frein disharmonieux pour l’esthétique du sourire gingival.
- Frein associé à une pathologie parodontale.
Indications biomécaniques
- Frein médian hypertrophique et diastème antéro-supérieur.
- Frein lingual court.
Indications de la frenectomie linguale
- Frein lingual anormalement court.
- Gêne de la langue dans l’amplitude des mouvements linguaux (impossibilité de propulser la langue au-delà des bords incisifs mandibulaires).
- Tractions tissulaires excessives des tissus marginaux rétro-incisifs mandibulaires.
- Association avec une récession évolutive rétro-incisive.
- Accumulation de plaque due à l’impossibilité de nettoyer.
Techniques opératoires
Frenectomie vestibulaire
- Anesthésie : Para-apicale vestibulaire (palatine si nécessaire).
- Mise en évidence du frein : Forte préhension de la lèvre, immobilisation par une précelle auto-bloquante.
- Incisions :
- Incisions dans la gencive attachée à 1 mm de part et d’autre de l’attache du frein, délimitant les deux côtés d’un triangle dont le sommet gingival peut être interdentaire ou sur la face palatine.
- Second triangle à sommet opposé, disséqué sur la face interne de la lèvre dans la muqueuse labiale, à l’aide d’un ciseau à gencive ou d’une lame.
- La base commune des deux triangles correspond à la ligne muccogingivale des dents adjacentes.
- Résection : La totalité du tissu du losange est réséquée.
- Décollement : L’attache du frein est décollée, obtenant une plaie en losange.
- Suture :
- Les berges du losange sont rapprochées par une série de points discontinus ou un surjet, de la lèvre vers la gencive.
- La zone triangulaire d’excision dans la partie gingivale est protégée par une suture en croix.
- Cas particulier :
- Si le frein est inséré en palatin, désinsérer les fibres dans la suture intermaxillaire à l’aide d’une curette parodontale.
- En cas de diastème, il est conseillé de respecter la papille pour éviter les difficultés de restauration papillaire.
Frenectomie linguale
- Anesthésie : Para-apicale linguale rétro-incisive et anesthésie de la base de la langue.
- Incision :
- Une incision horizontale à la base du frein est suffisante s’il est fin.
- Si le frein est épais, réaliser une incision en losange, associée ou non à des incisions horizontales à la base de la langue.
- Mise en tension : La langue est tendue en haut et en arrière par l’aide opératoire, une sonde cannelée, ou une suture perçant la pointe de la langue.
- Suture : Les berges de la plaie sont rapprochées et suturées par un surjet ou des points simples séparés.
- Rééducation : En cas de troubles de l’élocution, une rééducation orthophonique peut être prescrite.
Avantages
- Acte rapide et efficace.
- Suites peu douloureuses.
Inconvénients
- Difficultés opératoires pour le frein lingual.
- Risque rare de cicatrice disgracieuse ou de gêne.
Vestibuloplastie (Approfondissement vestibulaire)
Les procédés pour modifier la forme du vestibule sont regroupés sous le terme de vestibuloplastie.
Objectifs
- Augmenter la profondeur vestibulaire pour fournir un espace adéquat à l’augmentation de la zone de gencive attachée.
- Faciliter l’amélioration de l’hygiène buccale et de la santé gingivale.
Technique : Extension vestibulaire par lambeau d’épaisseur partielle (muqueux)
- Incision initiale :
- Placer une lame contre la gencive, pointe dirigée apicalement, et l’insérer à la jonction muccogingivale à une extrémité du champ opératoire.
- Déplacer la lame le long de la jonction pour séparer un lambeau constitué d’épithélium et d’une fine couche de tissu conjonctif sous-jacent, approfondissant le vestibule.
- Repositionnement :
- Lorsque la profondeur souhaitée est atteinte (environ le double de la surface de gencive attachée désirée), repousser le lambeau apicalement jusqu’à ce que son bord atteigne la nouvelle profondeur vestibulaire.
- Suture et hémostase :
- Rattacher le bord du lambeau au périoste par une suture à la base du champ opératoire.
- Maîtriser le saignement par compression.
- Pansement : Appliquer un pansement sur la zone.
Greffes gingivales
Définition
Une greffe est une transposition de tissu d’un site à un autre chez un même individu ou entre deux individus. Le greffon peut être gingival ou osseux, conjonctif ou épithélioconjonctif, et nécessite un site donneur capable de cicatriser et un site receveur requérant une augmentation tissulaire.
Lambeaux positionnés coronairement
Décrite en 1958 par Patur et Glickman.
Objectifs
- Recouvrir une récession.
- Recouvrir une membrane après une greffe osseuse ou une régénération tissulaire guidée.
Principe
Utiliser la gencive attachée située apicalement à la récession pour la recouvrir.
Indications
- Récessions simples ou multiples de classe 1 de Miller.
- Présence d’un volume suffisant de tissu kératinisé en position apicale (épaisseur ≥ 0,8 mm).
- Chirurgie parodontale régénératrice, chirurgie de la crête, ou chirurgie implantaire.
Avantages
- Taux de recouvrement de 60 à 99 % selon les études.
- Résultats prévisibles pour les classes 1 de Miller.
- Lambeau pédiculé, donc vascularisé.
- Technique simple, un seul site opératoire.
- Bon résultat esthétique, cicatrisation de première intention, douleurs post-opératoires modérées.
Inconvénients
- Limité aux classes 1 de Miller.
- Risque d’échec pour les parodontes fins.
- Récidive si les facteurs étiologiques ne sont pas contrôlés.
- Pas d’augmentation du volume de tissu kératinisé.
- Risque de brides cicatricielles inesthétiques.
Technique
- Mesurer la récession à la sonde parodontale.
- Anesthésier.
- Tracer les futures papilles à la lame n°15, espacées du sommet de la papille initiale de la hauteur de la récession.
- Réaliser des incisions de décharge parallèles avec contact osseux.
- Au-delà de la ligne muccogingivale, effectuer des incisions obliques dans la muqueuse alvéolaire pour augmenter la laxité.
- Décoller un lambeau d’épaisseur totale jusqu’à la ligne muccogingivale, puis en épaisseur partielle dans la muqueuse.
- Contrôler la position du lambeau.
- Surfacer délicatement le cément exposé.
- Désépithélialiser les papilles initiales.
- Suturer par des points en O suspendus au-dessus des points de contact dentaires, puis suturer les incisions de décharge.
Variantes
- LPC multiples : Pour plusieurs récessions contiguës.
- LPC en deux temps : Greffe épithélioconjonctive suivie, après 2 mois, d’un LPC (taux de recouvrement 36-74 %, peu esthétique).
- LPC avec greffe de tissu conjonctif : Améliore le volume tissulaire.
Illustration
Lambeau semi-lunaire
Décrit par Tarnow en 1986.
Objectif
Recouvrir des récessions de classe 1 de Miller.
Principe
Libérer un lambeau de gencive attachée en épaisseur partielle, situé apicalement à la récession, et le déplacer coronairement. Le lambeau reste pédiculé en mésial et distal.
Indications
- Récession simple de classe 1 de Miller.
- Volume suffisant de tissu kératinisé apical.
- Secteur antérieur maxillaire.
Avantages
- Taux de recouvrement de 70 à 91 %, gain de 3 à 3 mm.
- Absence de décharge, incision périostée ou suture.
- Lambeau vascularisé, bon résultat esthétique, douleur post-opératoire modérée.
Inconvénients
- Technique délicate, limitée à la classe 1 de Miller et au secteur maxillaire antérieur.
- Imprévisible en cas de déhiscence ou fenestration osseuse.
- Contre-indiquée pour les parodontes fins.
- Pas d’augmentation de tissu kératinisé, cicatrisation de seconde intention.
Technique
- Évaluer le déplacement à la sonde.
- Anesthésier.
- Surfacer le cément exposé.
- Tracer une incision arciforme parallèle au feston gingival, débutant à la base de la première papille et rejoignant la seconde, s’étendant au-delà de la récession de la ligne muccogingivale (épaisseur lambeau ≥ 2 mm).
- Inciser dans le sulcus et poursuivre par une dissection en épaisseur partielle pour rejoindre l’incision initiale.
- Tracter le lambeau coronairement sans tension.
- Comprimer avec une compresse imbibée de sérum physiologique pendant 3 minutes.
Variante
Applicable à plusieurs dents contiguës.
Illustration
Lambeau positionné latéralement (LPL)
Décrit par Grupe et Warren en 1956, amélioré par Smuckler, Goldman, et Zucchelli.
Objectifs
- Recouvrir une récession.
- Apporter du tissu kératinisé autour d’une dentelle ou d’un implant.
Principe
Utiliser la gencive attachée latérale à la récession pour la recouvrir par translation du lambeau.
Indications
- Récessions simples de classe 1 ou 2 de Miller.
- Volume suffisant de tissu kératinisé adjacent (hauteur ≥ 3 mm, épaisseur ≥ 1,2 mm).
Avantages
- Taux de recouvrement de 60 à 70 %,.
- augmentation du volume de tissu kératinisé.
- Lambeau pédiculé, bonne vascularisation, faible risque de nécrose.
- Un seul site opératoire, bon résultat esthétique, douleurs modérées.
Inconvénients
- Technique délicate.
- Risque de récession au site donneur.
- Cicatrisation de seconde intention.
- Peu adapté aux récessions multiples.
- Risque de récidive en présence de freins ou brides.
- Nécessité d’un volume important de tissu kératinisé adjacent.
Technique
- Anesthésier.
- Surfacer la racine.
- Réaliser les incisions à la lame à 15 au niveau de la récession :
- Incision intrasulculaire poursuivie en biseau interne au-delà de la ligne muccogingivale, délimitant la berge proximale.
- Incision à biseau externe débutant à la base de la papille latérale, rejoignant la pointe apicale de la première incision, créant une zone cruentée de 2 à3 mm. Désépithélialiser le triangle à la base de la récession.
- Réaliser les incisions du lambeau :
- Incision horizontale festonnée partant de la base de la papille de la dent à traiter, ménageant 2 mm de gencive attachée autour des dents adjacentes, pour un lambeau 1,5 fois plus large que la récession.
- Incision de décharge jusqu’à la ligne muccogingivale, suivie d’une incision oblique convergente.
- Élever le lambeau en épaisseur totale en proximal, puis en épaisseur partielle en distal et apical.
- Déplacer le lambeau passivement sur la zone à recouvrir.
- Sujeter en commençant par l’angle ésial, les papilles, la décharge mésiale, et des points périostés à la décharge distale.
Variante
Association à une greffe de tissu conjonctif (Nelson, 1987).
Illustration
Lambeau de double papille
Décrit par Cohen et Ross en 1968.
Objectifs
Recouvrement des récessions de classes 1 et 2 de Miller.
Principe
Utiliser la gencive attachée de part et d’autre de la récession pour la recouvrir par un déplacement latéral convergent.
Indications
- Récession unitaire de classe 1, ou classe 2 étroite.
- Volume suffisant de tissu kératinisé bordant la récession.
- Deux papilles saines adjacentes.
Avantages
- Lambeau pédiculé, vascularisé.
- Un seul site opératoire.
- Bon résultat esthétique, douleurs modérées.
- Limite le risque de récession aux dents adjacentes.
- Pas de risque d’exposition osseuse grâce à la dissection en épaisseur partielle.
Inconvenients
- Recouvrement incertain.
- Récession unitaire uniquement.
- Nécessité d’un volume suffisant de gencive kératinisée.
- Cicatrisation de seconde intention.
- Technique complexe.
Technique
- Mesurer la récession et prévisualiser le lambeau.
- Anesthésier.
- Surfacer le cément exposé.
- Incirer en intrasulculaire, puis arciforme à la base des papilles.
- Réaliser des incisions de décharge légèrement convergentes jusqu’à la ligne muccogingivale.
- Désépithélialiser le triangle à l’apex de la récession.
- Disséquer le lambeau en épaisseur partielle jusque dans la muqueuse alvéolaire.
- Positionner passivement les deux parties du lambeau pour recouvrir la récession.
- Suturer par des points en O, débutant par le point coronaire, puis les papilles, et si besoin, des points périostés.
Variante
Association à une greffe conjonctive (Nelson).
Illustration
Greffe épithélioconjonctive
Décrite par Younger en 1902, popularisée par Bjorn en 1963.
Objectifs
- Augmenter le volume de tissu kératinisé.
- Stopper la progression des récessions dues à des brides ou freins traumatiques et les recouvrir.
- Approfondir un vestibule.
- Favoriser l’intégration parodontale prothétique ou implantaire.
- Créer des sites de cicatrisation de première intention.
- Éliminer des tatouages gingivaux.
Principes
- Préparer un lit conjonctif sur le site receveur.
- Prélever un greffon kératinisé adapté.
- Suturer le greffon de manière stable.
- Protéger le site de prélèvement.
Indications
- Récessions de classe 1 ou 2 de Miller dues à des brides ou freins.
- Faible hauteur de gencive attachée pour des implants ou prothèses.
- Sites à faible implication esthétique.
- Volume suffisant de tissu kératinisé au site donneur.
Avantages
- Taux de recouvrement de 52 à 96 %,.
- importante augmentation du volume de tissu kératinisé.
- Reproductivité et stabilité.
Inconvenients
- Inesthétique (« effet rustine »).
- Pas de limitation aux classes 3 et 4 de Miller.
- Nécessité d’un site donneur de qualité.
- Risque anatomique lié à l’artère palatine.
- Cicatrisation de seconde intention au site de prélèvement, souvent douloureuse.
Technique
- Préparation du site receveur :
- Mobilier la joue ou la lèvre pour visualiser la ligne muccogingivale.
- Anesthésier par infiltrations para-apicales.
- Inciser en intrasulculaire ou parallèlement à la ligne muccogingivale.
- Poursuivre horizontalement, coronairement à la ligne, en biseautant les berges.
- Réaliser deux incisions de décharge apicales dans la muqueuse.
- Débutter l’inincision en épaisseur partielle à un angle coronaire.
- Disséquer en apical, en éliminant les tensions fibreuses.
- Manipuler les tissus pour vérifier l’immobilisation du lit.
- Sujeter le bandeau de gencive apicalement par des points en O périostés.
- Mesurer le site et préparer un patron.
- Placer une compresse imbibée de sérum physiologique.
- Prélèvement du greffon :
- Inciser horizontalement à plus de 2 mm de la gencive libre, suivant le patron.
- Déliminer le greffon par des incisions perpendiculaires à l’os.
- Disséquer en épaisseur partielle (≥ 1 mm,5 mm) à partir de l’angle mésiocoronaire.
- Maintenir le greffon avec une pince à disséquer.
- Placer le greffon sur une compresse imbibée.
- Comprimer le site de prélèvement, poser une compresse collagenique ou, et insérer une plaque palatine.
- Mise en place du greffon :
- Vérifier l’adaptation du greffon (face conjonctive contre le lit receveur).
- Suturer un point en O dans une papille.
- Suturer par des points papillaires.
- Réaliser des points périostés verticaux autour des dents.
- Effectuer un point matelassé vertical croisé.
- Vérifier l’immobilisation du greffon.
- Comprimer le site pendant 5 min pour favoriser la revascularisation.
Lambeau positionné coronairement avec greffe de tissu conjonctif
Objectifs
- Recouvrement des récessions.
- Épaïssissement gingival pré-prothétique ou péri-implantaire.
- Comblement de crêtes édentées.
- Création de tissu kératinisé.
- Amélioration esthétique des pertes de papilles.
Principes
Interposer un greffon conjonctif entre la surface osseuse (avec périoste) et la face conjonctive du lambeau épithélioconnectif.
Indications
- Récessions de classe 1, 2, et 3 (pronostic limité) de Miller.
- Défauts osseux antérieurs affectant l’esthétique.
- Gencive fine et faible faible faible faiblement kératinisée sous prothèse.
Avantages
- Bon résultat esthétique.
- Hauts taux bons de résultats de recouvrement.
- Risque de nécrose limité par la revascularisation bilatère.
- Nombreuses indications.
Inconvenients
- Difficultés opératoires pour la dissection et le prélèvement.
- Risque de nécrose du site donneur.
Prélèvement de tissu conjonctif par la technique de Bruno
Décrite par Edel en 1974, popularisée par Bruno.
Objectifs
- Récupérer une quantité précise de tissu conjonctif.
Indications
- Greffes conjonctives pour épaissir les tissus ou recouvrir les récessions.
Avantages
- Volet pédiculé par trois bords, réduisant le risque de nécrose.
- Quantité importante de tissu conjonctif.
- Cicatrisation de première intention.
Inconvenients
- Technique délicate.
- Risque lié à l’artère palatine.
- Période de cicatrisation de 3 mois avant nouveau prélèvement.
Technique
- Analyser la zone de prélèvement et localiser l’artère palatine.
- Anesthésié largement.
- Réaliser une incision horizontale perpendiculaire à l’os à 2 mm du sulcus, ne dépassant pas la face distale de la première môle.
- Introduire la lame 15 quasi-parallèle à l’axe dentaire jusqu’au contact osseux apical.
- Disséquer l’enveloppe en contactant l’os.
- Réaliser deux incisions verticales en mésial et distal.
- Libérer le greffon en décollant le périoste à partir de la partie coronaire.
- Prélever le tissu conjonctif avec une pince à disséquer.
- Placer le greffon dans du sérum physiologique.
- Comprimer le site de prélèvement.
- Suturer l’enveloppe par des points suspendus.
Note
La zone préférentielle de prélèvement est située entre la canine et le centre de la première molaire.
Variantes
- Technique par de la trappe : Préalage par une trappe à trois bords libres.
- Technique des incisions parallèles : Utilisation d’un bistouri à double lame, rapide mais avec suites plus importantes.
Lambeau enveloppe (Greffe de conjonctif par technique de l’enveloppe)
Développé par Raetzke en 1985.
Principe
Interposer un greffon conjonctif entre la surface radiculaire et un lambeau épithélial sans incisions de décharge, formant une « poche ».
Indication
Récessions unitaires RT1 de Cairo avec suffisamment du tissu kératinisé environnant.
Technique
- Surfaçage de la racine exposée.
- Réaliser une incision en épaisseur partielle à partir du sulcus, formant une poche double de la largeur de la récession.
- Prélever un greffon adapté.
- Glisser le greffon dans la poche.
- Immobiliser par compression digitale.
- Suturer par des points suspendus autour du collet dentaire pour plaquer le greffon.
Lambeau tunnel
Adaptation par Allen de la technique de l’enveloppe pour les récessions multiples.
Avantages
- Excellents résultats de recouvrement et esthétiques rapides.
Inconvenience
- Risque de perforation du lambeau et recouvrement partiel du greffon.
Technique
- Créer un tunnel en poursuivant la dissection en épaisseur partielle sous les papilles.
- Insérer le greffon conjonctif dans le tunnel via la récession la plus importante.
- Utiliser un point matelassé pour guider l’insertion.
- Suturer par des points papillaires simples aux extrémités et verticaux aux autres papilles.
- Réaliser des sutures apicales suspendues pour plaquer et tracter le tunnel coronairement.
Bibliographie
- Borghetti
- François Vigoureux, Guide pratique de chirurgie parodontale, Elsevier Masson.
- V. Monnet-Corti et al., Chirurgie plastique parodontale : indications et techniques, EMC Médecine buccale, 28-669-H-10.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Frenectomie frenotomie approfondissement vestibulaire greffes gingivales
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.