Traitement de la classe II

Traitement de la classe II

Introduction

Intérêt de la question

• Fréquence : La classe II est l’anomalie orthodontique la plus fréquente. Selon Bassigny, les trois quarts des cas dans une population orthodontique sont des malocclusions de classe II.
• Préjudice esthétique :
• Dans les cas de classe II/1 : incisives apparentes avec risque de fracture, menton reculé, profil cutané convexe.
• Dans les cas de classe II/2 : profil cutané concave, sillons marqués, absence de stomion.
• Fonctions perturbées : Respiration, mastication, déglutition, phonation.

Prévention

• Positions de sommeil : Éviter la position ventrale qui favorise la respiration buccale et la persistance de la rétromandibulie néonatale.
• Hygiène bucco-dentaire : Soins réguliers et éviter les extractions précoces des molaires de lait.
• Alimentation :
• Importance de l’allaitement au sein pour stimuler l’activité musculaire.
• Avec l’apparition des dents, favoriser une mastication efficace en évitant les aliments mous et en introduisant des aliments de plus en plus durs pour déclencher la « frappe mandibulaire » (Planas).

Interception

• Suppression des tics de succion (pouce ou objet).
• Réhabilitation des fonctions et correction des mauvaises postures (posture linguale, respiration, déglutition, mastication, phonation).
• Levée des verrous de l’occlusion : supraclusion et déficit transversal.

Traitement orthopédique

Le traitement orthopédique vise à corriger la taille et la position des maxillaires entre eux et par rapport à la base du crâne, avant le pic de croissance.

Responsabilité maxillaire

Forces extra-orales (F.E.B.)

Les F.E.B. peuvent être montées sur bagues molaires ou sur gouttière. Il s’agit d’un dispositif amovible comportant :

• Un appui péri-crânien.
• Une traction élastique externe.
• Un arc facial avec :
• Deux branches externes.
• Deux branches internes (insérées dans les tubes molaires des bagues ou noyées dans la résine de la gouttière).

Effets des forces extra-orales

• Freinage important de la croissance sagittale du maxillaire.
• Contrôle de l’orientation du maxillaire et du plan occlusal grâce à l’orientation des branches externes.

Types de traction

1. Traction haute :

• Appui pariétal, direction de traction plus haute que le plan d’occlusion.
• Composante verticale égale à la composante distalante.
• Effets :
  • Intrusion des molaires.
  • Rotation antérieure de la mandibule.
  • Augmentation de l’ancrage.
• Indication : Classe II avec open bite.

1. Traction basse :

• Appui cervical (nuque), situé au niveau de la 3e ou 4e vertèbre cervicale selon Merrifield.
• Appui plus bas que le plan d’occlusion.
• Composante verticale équivalant à la moitié de la composante distalante.
• Effets :
  • Égression des molaires.
  • Mouvement distal des molaires.
  • Augmentation de l’ancrage molaire.
• Indication : Classe II avec deep bite.

1. Traction horizontale :

• Appui occipital, action dans le prolongement du plan d’occlusion.
• Composante verticale négligeable par rapport à la composante distalante.
• Effets :
  • Action distalante.
  • Augmentation de l’ancrage molaire.
• Indication : Classe II avec normobite.

Responsabilité mandibulaire

Activateur

L’activateur est un dispositif amovible utilisant des forces intrinsèques (muscles oro-faciaux) pour corriger la classe II squelettique par propulsion mandibulaire. C’est un appareil orthopédique fonctionnel.

Types d’activateurs

Il existe trois grandes familles :

1. Activateurs monoblocs rigides.
2. Activateurs élastiques.
3. Activateurs à butée.

L’activateur d’Andresen, le plus populaire, est un activateur rigide constitué de :

• Une plaque palatine supérieure avec :
• Arc vestibulaire.
• Deux crochets Adams.
• Une plaque linguale en résine recouvrant les incisives inférieures.
• Les deux plaques sont reliées par une interposition en résine bilatérale recouvrant les faces occlusales des secteurs latéraux.

Effets

• Croissance et avancée de la mandibule.
• Ralentissement de la croissance maxillaire.
• Augmentation de la dimension verticale par rotation postérieure de la mandibule.
• Palatoversion des incisives supérieures et vestibuloversion des incisives inférieures.

Indications

• Classe II à responsabilité mandibulaire avec deep bite ou normobite.

Port

• 12 à 14 heures par jour.

Contre-indications

• Dysharmonie dento-maxillaire (DDM) associée.
• Rotation postérieure de la mandibule.

Thérapeutique DAC (Distal Active Concept)

La DAC est une alternative efficace aux activateurs fonctionnels. Elle permet de combiner une action orthopédique à une action orthodontique, particulièrement dans les cas suivants :

Composants

• Cales sur les premières molaires mandibulaires pour déverrouiller la croissance mandibulaire.
• Tractions intermaxillaires pour propulser la mandibule.
• Ressorts en NiTi entre incisives et première molaire pour distaler ou stabiliser la première molaire supérieure.

Responsabilité mixte

Association activateur et forces extra-orales

• Recul du point A.
• Facilitation de la croissance mandibulaire vers l’avant.
• Diminution de la convexité du profil.
• Rotation de croissance maxillaire selon l’orientation des branches externes :
• Rotation antérieure pour une orientation basse.
• Pas de rotation pour une orientation moyenne.
• Rotation postérieure pour une orientation haute.

Traitement orthodontique

Le traitement orthodontique, dit de compensation, intervient après le pic de croissance, lorsque la correction orthopédique des maxillaires n’est plus possible. Il peut se faire avec ou sans extraction dentaire.

Facteurs de choix

• Convexité du profil.
• DDM uni- ou bimaxillaire.
• Hauteur de l’étage inférieur.
• Importance du décalage.

Sans extraction

• Utilisation de tractions intermaxillaires (TIM) tendues de la canine supérieure à la molaire inférieure.
• Indication : Classe II avec faible décalage, sans augmentation de l’étage inférieur, sans DDM, profil peu convexe.

Avec extraction

Types d’extraction

1. Unimaxillaire :

• Extraction des premières prémolaires (14/24) ou des deuxièmes prémolaires (15/25).

1. Bimaxillaire :

• Extraction des premières prémolaires (14/24 et 34/44) ou des deuxièmes prémolaires (15/25 et 35/45).

Principes

• Décalage important : extraction des premières prémolaires (14/24).
• Décalage faible : extraction des deuxièmes prémolaires (15/25).
• Extraction unimaxillaire : rapport molaire final de type classe II.
• DDM à l’arcade mandibulaire : extraction bimaxillaire.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical corrige la position et/ou la taille des maxillaires par ostéotomies, après la fin de la croissance (à partir de 18 ans), dans les cas suivants :

• Anomalie importante.
• Consultation tardive de l’enfant.
• Échec de la thérapeutique orthopédique.

Un accord entre l’orthodontiste et le chirurgien est essentiel pour une préparation orthodontique optimale, garantissant une chirurgie de qualité et une finition occlusale stable.

Rôle de l’orthodontiste

Orthodontie pré-chirurgicale

• Décompenser les malocclusions (aggravation initiale).
• Corriger l’encombrement des arcades.
• Assurer une bonne coaptation des arcades.
• Simuler les résultats sur moulages pour identifier les inadéquations (sens transversal, distance intercanine, torques postérieurs).

Orthodontie peropératoire

• Déposer ou modifier les arcs utilisés par le chirurgien pour le blocage interarcades pendant l’intervention.

Finition orthodontique

• Après environ 2 mois de consolidation osseuse, parfaire les résultats occlusaux statiques et dynamiques.

Types de chirurgie

Ostéotomies segmentaires

• Déplacent un groupe de dents à l’intérieur d’une arcade.

Ostéotomies totales

• Déplacent l’ensemble de l’arcade.

Promaxillie isolée

Par Wassmund

• Ostéotomie segmentaire mobilisant le groupe incisivo-canin dans les trois sens de l’espace.
• Préparation : extraction des premières prémolaires en peropératoire.
• Effets : recul de la lèvre supérieure et de la zone du point A.

Lefort 1

• Ostéotomie totale du maxillaire, permettant un déplacement dans les trois sens de l’espace.
• Recul de l’arcade maxillaire, parfois accompagné d’un abaissement avec greffon osseux ou d’une disjonction.

Rétromandibulie isolée

Ostéotomie totale transramale (Obwegeser)

• Déplacement de la mandibule dans les trois sens de l’espace (avancée, recul, élévation, abaissement).
• Réalisée par clivage dans l’épaisseur du ramus, avec fixation par plaques en titane vissées.

Ostéotomie segmentaire de Koële

• Corrige un excès de recouvrement antérieur dû à l’égression des incisives mandibulaires.
• Trait d’ostéotomie postérieur entre canine et première prémolaire.
• Parfois complétée par une disjonction si la largeur de l’arcade maxillaire est insuffisante.

Classe II/2

• Traitée comme les classes II/1 à face courte, après vestibuloversion des incisives supérieures.
• Génioplastie recommandée pour :
• Réduire une symphyse trop proéminente.
• Redonner de la hauteur au menton par greffon sous le bord basilaire.

Conclusion

Face à un décalage squelettique de classe II, le traitement orthopédique est idéal lorsqu’il est indiqué, car il agit sur les bases osseuses, normalise la croissance et assure un développement harmonieux de l’appareil stomatognathique.

Cependant, chez les patients en fin de croissance, un compromis orthodontique, parfois avec extractions, est nécessaire.

Le traitement chirurgical est réservé aux adultes en fin de croissance présentant des décalages sévères avec un préjudice esthétique important.

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• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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