LES LESIONS INTERRADICULAIRES: Diagnostic Et Classifications

LES LESIONS INTERRADICULAIRES: Diagnostic Et Classifications

Introduction

La maladie parodontale cause la destruction des tissus durs et mous de soutien de la dent. Au niveau des dents pluriradiculées, cela peut se traduire par une exposition de la furcation.

Cette zone a une anatomie complexe et difficile d’accès pour le patient comme pour le praticien. Cela se traduit par un contrôle de plaque souvent médiocre qui alimente l’inflammation et la progression de la maladie.

À cause de la difficulté d’accès et de l’anatomie particulière de la zone de furcation, la décision thérapeutique et le succès du traitement des atteintes interradiculaires ont toujours représenté un défi pour les cliniciens.

Définition des lésions interradiculaires

La lésion interradiculaire correspond à une perte partielle ou totale du système d’ancrage et de l’os alvéolaire au sein de la zone interradiculaire. Cette zone anatomique est délimitée coronairement par la furcation et latéralement par les surfaces radiculaires jusqu’à l’apex.

Les bifurcations concernent généralement les molaires mandibulaires et les premières prémolaires maxillaires ; moins fréquemment les incisives, canines, prémolaires mandibulaires et secondes prémolaires maxillaires.

Les trifurcations s’observent surtout sur les molaires maxillaires ; moins fréquemment sur les premières prémolaires maxillaires et mandibulaires.

Quelques notions et définitions incontournables

Les zones furcatoires

On distingue trois zones de furcation pour les premières molaires maxillaires : vestibulaire, mésiale, distale.

Les premières molaires mandibulaires ne possèdent quant à elles qu’une zone de furcation : vestibulo-linguale. Les sites les plus touchés sont les faces distales des premières molaires maxillaires (TAL et LEMMER, 1982) ainsi que les faces vestibulaires des molaires mandibulaires (MAC FALL, 1982).

L’entrée de la furcation

Globalement, les furcations des molaires mandibulaires sont plus coronairement situées que les furcations des molaires maxillaires.

La localisation ainsi que le diamètre d’entrée de furcation sont variables selon les dents concernées. Plus les entrées sont apicales, moins elles sont exposées à l’attaque bactérienne.

Le tronc radiculaire

Il correspond à la partie anatomique commune des racines d’une même dent qui s’étend de la jonction amélo-cémentaire (JAC) jusqu’à la furcation.

Il existe trois types de troncs :

• Troncs courts : longueur inférieure ou égale au tiers de la hauteur radiculaire ;
• Troncs moyens : longueur comprise entre la moitié et les deux tiers de la hauteur radiculaire ;
• Troncs longs : longueur supérieure aux deux tiers de la hauteur radiculaire.

Le complexe radiculaire

Il correspond à la partie de la dent située apicalement à la JAC. Ce complexe comprend le tronc radiculaire et les racines qui peuvent être convergentes, divergentes, parallèles ou fusionnées (totalement ou partiellement).

Légende : F : furcation ; JAC : jonction amélo-cémentaire ; TR : tronc radiculaire ; CR : complexe radiculaire.

Classifications des lésions interradiculaires

Classer les atteintes de furcations permet de les placer dans des catégories, qui spécifient pour chacune d’entre elles le diagnostic de la lésion ainsi que l’approche thérapeutique.

Classification de Glickman (1974)

Cette classification est basée sur l’importance de la destruction du parodonte ; quatre classes sont établies :

• Classe I : Cette lésion atteint le desmodonte au niveau de la furcation, sans évidence clinique ou radiologique.
• Classe II : Dans cette atteinte, on retrouve une alvéolyse au niveau d’une ou plusieurs faces de la furcation. Cependant, les structures parodontales sont encore intactes, celles-ci ne permettent donc qu’une pénétration partielle de la furcation par la sonde de Nabers. La radiographie révèle une petite zone de raréfaction osseuse.
• Classe III : La furcation est dans cette situation plus atteinte mais peut être obstruée par la gencive. La gravité de cette lésion est signée par une lyse osseuse interradiculaire rendant possible le passage total de la sonde dans la direction vestibulo-linguale ou mésio-distale.
• Classe IV : Dans ce cas, le parodonte est tellement atteint que la furcation est ouverte, permettant ainsi un accès aisé de la sonde.

Classification de Hamp, Nyman et Lindhe (1977)

Cette classification comporte trois classes :

• Classe I : Elle est caractérisée par la perte horizontale des tissus de soutien ne dépassant pas un tiers de la largeur de la dent.
• Classe II : Elle est caractérisée par la perte horizontale des tissus de soutien dépassant un tiers de la largeur de la dent mais n’atteignant pas la largeur totale de l’espace interradiculaire.
• Classe III : Elle est caractérisée par la destruction horizontale de part en part des tissus de soutien au niveau de l’espace interradiculaire.

Classification de Goldman et Cohen (1977)

• Classe I : C’est une lésion débutante, non traversante. Il y a une lyse osseuse horizontale de moins de 3 mm à l’intérieur de la furcation.
• Classe II : C’est une lésion en cul-de-sac, non traversante. Il y a une lyse osseuse horizontale de plus de 3 mm mais elle ne traverse pas la largeur totale de la furcation.
• Classe III : C’est une lésion importante, traversante. Il y a une lyse osseuse horizontale, la sonde de Nabers traverse la zone interradiculaire de part en part.

Classification de Tarnow et Fletcher (1984)

La classification des atteintes de furcations se fait d’après la profondeur de la résorption osseuse verticale à partir du plafond de l’espace radiculaire.

• Sous-classe A : défaut osseux vertical de 1 à 3 mm.
• Sous-classe B : défaut osseux vertical de 4 à 6 mm.
• Sous-classe C : défaut osseux vertical > 7 mm.

Classification de Lindhe (1989)

• Classe 1 : La sonde ne pénètre pas plus de 3 mm dans l’espace interradiculaire.
• Classe 2 : La sonde pénètre plus de 3 mm dans l’espace interradiculaire.
• Classe 3 : La sonde traverse la furcation de part en part.

Les étiologies des lésions interradiculaires

Étiologie bactérienne

La plaque dentaire est reconnue comme la cause nécessaire et déterminante des lésions interradiculaires d’origine parodontale. Ces bactéries vont progressivement détruire les tissus parodontaux profonds, autour des dents et en interradiculaire, en relarguant de grandes quantités de métabolites et d’enzymes protéolytiques. Leurs effets délétères sont majorés par la réponse de l’hôte, qui produit des médiateurs de l’inflammation participant aussi à la destruction tissulaire.

La présence de bactéries parodontopathogènes est essentielle au déclenchement de la maladie, mais aucune étude ne montre de spécificité bactérienne à l’origine de ces lésions osseuses.

Facteurs anatomiques

Plusieurs particularités morphologiques liées à la furcation ou aux racines des molaires contribuent à l’étiologie des lésions interradiculaires :

• Longueur du tronc cervical dentaire : Plus le tronc radiculaire est court, plus il estérable lors de la maladie parodontale.
• Concavités de la furcation et des racines : Très souvent retrouvées sur les molaires mandibulaires, ce sont des zones de rétention de plaque.
• Largeur de l’espace interradiculaire et degré de divergence des racines : Plus l’espace est large ou les racines divergentes, plus il y aura d’oss spongieux, plus il y aura de vascularisation et donc de meilleure résistance à l’agression et potentiel de réparation.
• Arêtes et sillons furcatoires : Zones permettant la colonisation bactérienne via la rétention de plaque, difficiles d’accès.
• Malposition dentaire, encombrement, version : Facteurs naturels favorisant la rétention de plaque.

Facteurs histologiques

Une surface de vascularisation moindre de l’os interradiculaire avec une fragilité du ligament desmodontal contribue à l’installation de lésions interradiculaires.

Facteurs iatrogènes

Des limites prothétiques sous-gingivalaires, des restaurations débordantes, des surfaces rugueuses, des perforations dirigées vers la furcation peuvent contribuer à la formation des lésions interradiculaires.

Facteurs occlusaux

L’alvéolyse peut être ciblée sur la furcation sans causer trop de destruction au niveau proximal. Ceci s’explique par le fait que les forces occlusales entraînent des modifications au niveau des structures tissulaires, ainsi que des changements vasculaires dans la région interradiculaire. En présence d’inflammation, le traumatisme occlusal peut entraîner une résorption, plus particulièrement localisée au niveau de la furcation.

Facteurs endodontiques

Une dent présentant une pathologie d’origine purement endodontique peut présenter une lésion radioclaire au niveau de la zone interradiculaire. Celle-ci est due à l’élargissement du desmodonte causé par l’inflammation ou à la présence de canaux accessoires.

Facteurs embryologiques

• Dans le cas des projections d’émail : Les fibres conjonctives ne pouvant pas s’ancrer dans la surface amélaire, il s’ensuit une adhésion épithéliale avec un épithélium de jonction plus ou moins long (13 % des molaires).
• Les perles d’émail : Entraînent des défauts d’attachement conjonctif fragilisant l’herméticité de la jonction gingivo-dentaire.
• Les hypoplasies cémentaires atypiques : L’absence de cément peut entraîner une attache fragilisée et un site privilégié pour l’implantation bactérienne.

La démarche diagnostique

La classification des lésions interradiculaires est nécessaire pour poser le diagnostic du type de lésion mais elle demeure insuffisante pour élaborer une démarche diagnostique et orienter efficacement la stratégie thérapeutique. D’autres données cliniques sont à prendre en compte pour déterminer avec précision le tableau clinique, adapter le traitement et anticiper le potentiel de cicatrisation de ses lésions.

Les données cliniques liées au patient

• L’état de santé générale : Tous les états et facteurs de risque généraux qui altèrent les réponses immunitaires ou cicatricielle (maladies systémiques, tabagisme, médications, etc.) doivent être pris en considération car ils ont un impact négatif sur la cicatrisation des lésions parodontales.
• Le niveau d’hygiène buccale buccale : Un contrôle de plaque dentaire déficiente entretient la présence des biofilms bactériennes responsables de la destruction tissulaire à l’origine des lésions interradiculaires.
• Le type de parodontite parodontale : En dehors des étiologies endodontiques et iatrogènes, les lésions interradiculaires correspondent à des séquelles tissulaires des parodontites induites par la plaque dentaire. Ces lésions ne doivent pas être considérées comme des singularités. Leur prise en charge ne peut donc pas se concevoir en dehors du contexte du traitement global des maladies parodontales.

Les données cliniques liées à la dent la dentée

• La situation de la dent sur l’arcade l’arcade : Le manque d’accessibilité d’une dent complique le contrôle de plaque dentaire et le débridement des surfaces radiculaires. Ce critère clinique est donc majeur dans la prise de décision.
• La mobilité dentaire dentaire : La mobilité dentaire est un critère diagnostique important qui interfère également avec le pronostic. Une mobilité latérale ou axiale excessive est un signe clinique défavorable qui perturbe le processus cicatriciel et rend difficile les manœuvres d’hygiène.
• Les rapports avec les dents adjacentes et antagonistes antagonistes : L’existence d’un traumatisme occlusal est considérée comme un facteur de risque local d’aggravation des lésions osseuses qui entrave le déroulement de la cicatrisation.
• L’intégrité coronaire et la présence d’anomalies coronaires coronaires : Les pertes de substance coronaire et les anomalies dentaires (perles et projections d’émail, défauts intrinsèques, etc.) favorisent la rétention de la plaque dentaire. Leur prise en charge doit faire partie intégrante du plan de traitement définitif.
• L’environnement muqueux muqueux : La quantité et la qualité de la gencive attachée recouvrant le défaut osseux doivent impérativement être analysées lors de l’examen clinique. Une gencive attachée haute et épaisse assure une qualité de recouvrement nettement supérieure, facilite également les manœuvres d’hygiène et autorise plus de possibilités thérapeutiques.
• La morphologie des racines et des troncs radiculaires radiculaires : Des racines longues et larges présentent un meilleur ancrage osseux que des racines courtes et frêles. Une morphologie radiculaire complexe rend le surfaçage radiculaire difficile. De même, la situation des racines les unes par rapport aux autres et la morphologie des troncs radiculaires influencent le potentiel de cicatrisation.
• L’état de l’endodonte l’endodonte : Une nécrose dentaire et une infection endodontique secondaire peuvent générer ou aggraver un défaut osseux d’origine parodontale.

Les données cliniques liées aux lésions interradiculaires interradiculaires

• L’association avec une lésion intraosseuse intraosseuse : L’association d’une lésion interradiculaire et d’une lésion intraosseuse au niveau d’une même dent aggrave le pronostic et rend le traitement complexe.

Les moyens d’évaluation d’évaluations

• Le sondage parodontal parodontal : Le sondage est le gold standard pour déterminer la sévérité des pertes d’attache et les situer par rapport aux faces dentaires. Ce sondage est réalisé avec une sonde parodontale graduée classique pour les pertes péridentaires et avec une sonde de Nabers (courte, millimétrée) pour mesurer la composante horizontale des lésions interradiculaires. En revanche, la composante verticale est estimée en première intention directement sur le cliché rétro-alvéolaire.
• Les examens complémentaires complémentaires : L’examen radiographique est indispensable pour le diagnostic des lésions aux lradiculaires. Le cliché rétro-alvéolaire est préférable à l’orthopantomogramme, considéré comme nettement moins précis en raison des nombreuses déformations géométriques.

Mais ces examens standards sont bidimensionnels et présentent par conséquent des limites, c’est pourquoi le Cone Beam ou tomographie volumique à faisceaux coniques est une alternative séduisante. De nombreuses études montrent, en effet, sa supériorité en matière de puissance de détection des lésions interradiculaires quelles que soient leurs configurations. Son indication doit donc être réservée aux situations cliniques difficiles imposant un diagnostic différentiel.

Conclusion

La prise en compte de la morphologie des lésions interradiculaires est essentielle pour choisir correctement le traitement individuel de chaque type de ces lésions. Le diagnostic des lésions interradiculaires n’est pas uniquement clinique, il impose également un examen radiographique complémentaire.

La prise en charge des lésions interradiculaires non liées à un acte iatrogène ou à une atteinte pulpaire, ne peut se concevoir en dehors du contexte de la maladie parodontale et ne représente qu’une étape de la thérapeutique globale.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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