THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

DIFFÉRENTES INTERVENTIONS

1. LAMBEAU DE WIDMAN (TECHNIQUE ORIGINALE) 

C’est l’une des premières techniques décrites, WIDMAN a décrit un modèle de lambeau muco-périosté dont le but était d’éliminer l’épithélium de la poche ainsi que le tissu conjonctif enflammé, facilitant ainsi la réalisation d’un nettoyage optimal des surfaces radiculaires Les avantages de cette technique par rapport à la gingivectomie sont : 

• Inconfort postopératoire moins important (cicatrisation première intention) ; 
• Un accès à la surface osseuse. 

Technique

1. D’abord des incisions de décharge sont réalisées afin de délimiter le site chirurgical. 
2. Les deux incisions de décharge sont liées par une autre incision qui suit la ligne de la gencive marginale et qui sépare l’épithélium de la poche et le conjonctif enflammé du reste de la gencive. 

Fig.1 Des incisions de décharge sont réalisées afin de délimiter le site chirurgical.

3. Le lambeau est décollé à épaisseur totale jusqu’au moins 2-3 mm de la crête osseuse. 
4. Le tissu autour du collet de la dent est éliminé par une curette, et la surface radiculaire est soigneusement détartrée et polie. 
5. Une plastic osseuse est recommandée afin de redonner à l’os une morphologie physiologique. 

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

Fig.2 Les deux incisions de décharge sont liées par une autre incision qui suit la ligne de la gencive marginale et qui sépare l’épithélium de la poche et le conjonctif enflammé du reste de la gencive. Le tissu autour du collet de la dent est éliminé par une curette, et la surface radiculaire est soigneusement détartrée et polie. 

Fig. 3 Une plastie osseuse est recommandée afin de redonner à l’os une morphologie physiologique.

Inconvénient de cette technique 

• dénudation radiculaire. 

Avantages 

• Un moindre inconfort pour le patient ; 
• Possibilité de remodelage des défauts osseux.

2. LAMBEAU DE NEUMANN (1920) 

En 1920 Neumann a inventé une technique dans le but d’améliorer la forme originelle du lambeau de Widman, dont laquelle il a utilisé deux incisions de base « l’incision intrasulculaire et l’incision de décharge».

Technique 

• Une incision intrasulculaire est réalisée. 
• Un lambeau est décollé d’épaisseur totale. 
• Des incisions de décharge afin de délimiter le site chirurgical. 
• La paroi interne du lambeau est curetée afin d’éliminer l’épithélium de la poche et le tissu de granulation. 
• Surfacer les racines avec un instrument ultrasonique ou manuel. 
• Polir les surfaces dentaires et, si possible, radiculaires.

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

Sa technique confère une adaptation optimale du lambeau autour des dents même dans les régions inter proximales. Cependant son inconvénient majeur était la réduction de l’irrigation du lambeau liée aux incisions de décharge. 

Pour cette raison Kirkland en 1931 a modifié la technique de Neumann, la modification consiste à éliminer les incisions de décharge ce qui lui confère d’autres avantages plus importants : 

• Privilégie l’esthétique « indication au niveau des secteurs esthétiques » 
• Le lambeau devient moins invasif « une seule incision intrasulculaire » 
• Il potentialise la régénération osseuse dans les défauts infra-osseux. 

3. LAMBEAU DE WIDMAN MODIFIE 

Ce lambeau d’accès porte le nom de la première personne à l’avoir décrit en 1918. Des modifications ont été apportées à cette technique par Ramfjord et Nissle en 1974. Le lambeau de Widman modifié est la technique de référence pour le traitement chirurgical des parodontites.

Principe 

Élever un lambeau de pleine épaisseur sur 2 à 3 mm afin d’avoir une vision directe sur la surface radiculaire et osseuse à traiter.

Objectifs

• Assainir le parodonte pathologique en accédant visuellement et mécaniquement à des zones difficiles d’accès lors de la mise en œuvre d’un surfaçage à ciel fermé. 
• Favoriser le contrôle lors de la réalisation du surfaçage. 
• Réduire la profondeur des poches parodontales. 
• Recréer un système d’attache physiologique.
• Créer une anatomie facilitant le contrôle de la plaque dentaire.  

Indications

• Traitement de parodontites répondant de façon insuffisante au traitement non chirurgical.
• Présence de poches parodontales de plus de 05mm de profondeur.
• Secteurs prémolo-molaires uniquement. 
• Lésions de furcation et anatomie radiculaire rendant difficile l’accès par traitement non chirurgical. 
• Résection ou hémisection radiculaire. 
• Assainissement parodontal associé à un comblement osseux ou à une régénération tissulaire guidée.

Avantages 

• Visibilité du site à traiter favorisant le traitement et le contrôle.
• Cicatrisation de première intention. 
• Peu de résorptions crestales.
• Douleurs postopératoires modérées. 

Inconvénient 

• Technique contre-indiquée en secteur esthétique en cas d’absence de gencive attachée.

Technique opératoire :

• Asepsie.
• Anesthésie locale.
• Incision: trois incisions sont effectuées dans la technique de lambeau de Widman modifié.

1^ère incision: c’est un feston à biseau interne selon le grand axe de la dent(0,5-1mm du rebord gingival)en fonction de la zone opérée et de l’état inflammatoire des tissus, l’incision doit parvenir jusqu’à la crête osseuse.

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

• Décollement du lambeau.

• 2^ème incision : localisée dans le SGD autour de chaque dent jusqu’au fond des poches.

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

• 3^ème incision : Horizontale et perpendiculaire au grand axe des dents, elle se situe un peu au-dessus de la crête alvéolaire.

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

• Excision de la collerette de tissus infiltrés.
• Préparation radiculaire : cette phase importante permet la suppression de tous les dépôts présents sur la racine.

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

• Repositionnement du lambeau : les lambeaux sont désépaissis et ajustés sur l’os alvéolaire.
• Sutures « point de sutures inter dentaires ».
• Mise en place de pansement chirurgical.

4. LAMBEAU ESTHETIQUE D’ACCES : LEA 

• Cette technique est née du constat d’un préjudice esthétique systématique après assainissement parodontal chirurgical dans les secteurs antérieurs. 
• En effet, l’accès chirurgical par lambeau de Widman induit la perte des papilles interdentaires et par ce fait accentue l’aspect de « dents longues». 
• Appelé aussi « lambeau d’accès palatin », le lambeau esthétique d’accès remplace le lambeau de Widman pour le bloc incisivo-canin maxillaire. 

Principe 

• Conserver les papilles dentaires intègres en les élevant intégralement dans le lambeau de pleine épaisseur. 

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

Objectifs 

• Lever un lambeau d’assainissement pour traiter les poches profondes tout en limitant l’impact esthétique du traitement. 
• Minimiser les récessions et les pertes de papilles induites par l’acte chirurgical. Indication 
• Présence de poches parodontales de plus de 5 mm en secteur antérieur maxillaire nécessitant un surfaçage à ciel ouvert. 

Avantage

• Réduit l’impact esthétique du traitement chirurgical.
• Inconvénient 
• Difficultés opératoires lors du passage des papilles en vestibulaire.

Technique 

1. Réaliser les incisions intrasulculaires des dents à traiter avec une lame no 15. Avec une lame no 12, prolonger les tracés dans le sulcus interdentaire de chaque dent et poursuivre dans le sulcus des faces palatines jusqu’au tiers de la couronne. 
2. Rejoindre les incisions intrasulculaires au niveau du palais par des incisions en arc de cercle. 
3. Débuter le décollement en pleine épaisseur avec un décolleur fin en vestibulaire de chaque dent. 
4. Décoller au niveau des incisions semi-lunaires palatines et faire progresser le décolleur en interpapillaire. 
5. Faire passer les papilles ainsi libérées en vestibulaire, en les poussant avec un fouloir à travers les embrasures. 
6. Finir le décollement vestibulaire. 
7. Éliminer le tissu de granulation avec un CK6. 
8. Surfacer, polir les racines et combler si nécessaire les défauts osseux. 
9. Replacer les papilles dans leur position initiale en les faisant repasser par les embrasures. 
10. Suturer par des points en O chaque incision semi-lunaire au niveau palatin

5. LAMBEAU POSITIONNE APICALEMENT D’EPAISSEUR TOTALE

Le lambeau positionné apicalement a été proposé pour conserver le volume de gencive attachée lors de chirurgie d’assainissement. 

Nabers (1954) fut l’un des premiers auteurs à décrire une technique permettant la préservation d’une bande de gencive attachée après chirurgie. 

En 1962, Friedman soulignait le fait que, à la fin de l’intervention, la totalité du complexe tissulaire mou (gencive et muqueuse alvéolaire) plutôt que la gencive seule était déplacée en direction apicale. 

Par conséquent, à la place d’exciser la quantité de gencive qui serait en excès après chirurgie osseuse, la totalité du complexe mucogingival était conservée et déplacée en position apicale.

Technique 

• On pratique une incision à biseau interne.
• La distance qui sépare le tracé d’incision du rebord gingival vestibulaire/lingual dépend de la profondeur des poches ainsi que de l’épaisseur et de la hauteur de la bande de gencive. 
• À chaque extrémité du tracé d’incision primaire, on pratique une incision de décharge verticale qui s’étend dans la muqueuse alvéolaire, ceci permet le déplacement apical du lambeau. 
• Un lambeau d’épaisseur totale comprenant la gencive et la muqueuse alvéolaire est récliné à l’aide d’un décolleur. 
• La collerette de tissus marginaux qui comprend l’épithélium de la poche et le tissu de granulation est éliminée à l’aide d’une curette. 
• Les surfaces radiculaires sont soigneusement détartrées et surfacées. 
• La crête osseuse est remodelée afin de redonner au procès alvéolaire une morphologie physiologique. 
• Le lambeau est placé au niveau de la crête osseuse remodelée et maintenu dans cette position. 
• Cette technique ne permet pas toujours d’obtenir une couverture convenable de l’os d’où la nécessité d’un pansement. 

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

7. LAMBEAU POSITIONNE APICALEMENT D’EPAISSEUR PARTIELLE (LPAEP)

C’est une technique qui consiste à déplacer l’ensemble d’un lambeau comportant un certain volume de gencive kératinisée en direction apicale. 

Principe 

Le passage en épaisseur partielle permet d’obtenir une laxité suffisante pour permettre son déplacement et son immobilisation par des points périostés.

Indications 

• Aménagement de volume de tissu kératinisé crestal, péri implantaire et prothétique.
• Allongement coronaire.
• Dégagement chirurgical à visée orthodontique d’une dent incluse.
• Traitement chirurgical des péri- implantites. 

Inconvénients 

• Cicatrisation de seconde intention douloureuse en postopératoire. 
• Non réalisable en absence totale de gencive attachée.

ALLONGEMENT CORONAIRE

L’allongement coronaire est une des chirurgies parodontales les plus utilisées car il intéresse les disciplines de l’art dentaire les plus pratiquées : l’odontologie restauratrice et la prothèse. 

Objectifs 

• Recréer un espace suffisant en position apicale d’une restauration dentaire pour permettre la reformation de l’espace biologique.
• Diminuer ou supprimer un sourire gingival (gummy smile).
• Harmoniser la ligne de contour gingival et supprimer les asymétries d’alignement des collets.
• Augmenter la hauteur de couronne clinique.
• Augmenter l’espace inter arcade et donc la hauteur prothétique disponible. 

Principe

• Élévation d’un lambeau d’épaisseur totale pour accéder à la surface osseuse à réséquer, puis passage en épaisseur partielle pour permettre la mobilisation de celui-ci. 
• La résection osseuse doit permettre de ménager un espace de 3 mm entre la limite de la restauration à réaliser et la crête osseuse pour recréer l’espace biologique. 

Ces 3 mm correspondent à l’espace chirurgical pré prothétique dans lequel doit se recréer l’attache épithéliale et l’attache conjonctive tout en ménageant 1 mm de sécurité entre la restauration et la partie coronaire du système d’attache. 

Une reconstitution dentaire ne doit jamais empiéter sur l’espace biologique.

Indications 

• Carie dentaire ou fracture coronaire profonde ne permettant pas de réaliser une restauration atraumatique pour l’espace biologique. 
• Asymétrie antérieure de la ligne des collets, gênant l’esthétique.
• Sourire gingival gênant l’esthétique.
• Résorption radiculaire cervicale externe.

Avantages

• Simplicité de mise en œuvre, 
• Un seul site opératoire, 
• Résultat prévisible, 
• Suites opératoires moyennement douloureuses, 

Technique

1. Après anesthésie et mesures précises à la sonde parodontale du travail à réaliser, inciser en intrasulculaire ou en biseau interne sur la crête osseuse Ja gencive de la dent à traiter. 
2. Réaliser les incisions de décharge en allant au-delà de la ligne de jonction mucogingivale tout en respectant la règle des tiers pour protéger les papilles et éviter toute récession. 
3. Décoller en épaisseur totale jusqu’au tiers du lambeau de façon à visualiser la surface osseuse..
4. Dans le cas de biseau interne, inciser la base de la collerette résiduelle afin de la détacher. 
5. Éliminer la collerette de gencive.
6. Inciser horizontalement le périoste et disséquer en épaisseur partielle en direction apicale au-delà de la ligne de jonction mucogingivale. 
7. Après avoir visualisé et mesuré le volume osseux à réséquer, éliminer celui-ci avec une fraise boule stérile sous irrigation.
8. Régulariser la surface osseuse à l’aide d’un ciseau à os manuel. 
9. Une fois la plastic osseuse réalisée, repositionner le lambeau apicalement à la situation initiale de façon à recouvrir totalement l’os. 
10. Suturer par des points en O au niveau des décharges. La demi épaisseur crée un lit mucopériosté immobile fixé à l’os et autorisant l’ancrage des points.

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

Soins opératoires 

1. Soins pré-opératoires

Prescription des antibactériens: 

Il s’agit le plus souvent d’antiseptiques sous forme de bains de bouches (la Chlorhexidine est la référence). 

Une antibiothérapie par voie orale peut être prescrite en complément du débridement mécanique. 

On peut y faire appel dans le traitement des parodontites agressives ou dans les parodontites sévères notamment en présence de pus. 

Lorsqu’elle sera prescrite, elle devra être ciblée au mieux, raisonnée et son administration devra être concomitante au traitement mécanique. 

Précautions en cas de risque hémorragique 

B. Soins post-opératoires 

• Antalgiques de niveau1 
• Antiseptiques : Bain de bouche, 
• La brosse à dent post-chirurgicale à utiliser seulement dans le secteur opéré, et ne pas utiliser de brossettes à cet endroit, jusqu’au retrait des fils. 
• Brossage avec brosse normale + dentifrice + brossettes dans les autres secteurs. 

C. Les conseils post-opératoires 

• Poche de glace contre l’œdème post-op pendant 20 min. Problème si l’œdème est associé à de la douleur. Conseiller au patient de revenir s’il ressent une douleur et qu’il y a de l’œdème. 
• Prévenir le patient qu’il peut avoir un hématome. 
• Privilégier une alimentation insipide: texture non agressive, froid ou tiède, pas d’épices, pas d’agrumes, pas de vinaigrette. 
• Pas de sport qui font gesticuler de la tête, ou de natation, pendant au moins 8 jours. 

7. Cicatrisation après chirurgie

• La cicatrisation est le résultat d’une succession coordonnée d’événements, impliquant la migration, la prolifération et l’expression phénotypique d’un grand nombre de types cellulaires. 

Elle permet le dépôt et le remodelage d’une matrice extra-cellulaire spécifique du tissu lésé, et se divise classiquement en 3 étapes : 

1. l’inflammation, étroitement liée au processus d’hémostase, permet la détersion de la plaie et aboutit à la formation d’une matrice spécifique qui sera le support de la phase de prolifération, 
2. la prolifération, caractérisée par la formation d’un tissu de granulation qui remplace progressivement le caillot de fibrine. Elle s’accompagne de la ré-épithélialisation de la plaie, 
3. la consolidation, correspond à un remodelage qui se poursuit pendant plusieurs mois, permet une adaptation fonctionnelle du tissu. 

Conclusion 

L’élimination de la poche parodontale est devenue plus sûre et plus accessible par les interventions à lambeaux, mais la garantie de leur réussite reste toujours accompagnée d’un contrôle de plaque parfait. 

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX

Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.
 

THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX