Thérapeutique chirurgicale

Thérapeutique chirurgicale

Introduction

Sous le vocable thérapeutique orthodontico-chirurgicale, sont regroupées des interventions de nature très diverse qui s’inscrivent dans le cadre des moyens thérapeutiques d’un traitement d’orthodontie, mais ne sont généralement pas pratiquées par le spécialiste en orthodontie. Ces interventions incluent :

• Interventions sur des unités dentaires : extraction, germectomie, élimination d’odontome ou de dents surnuméraires, et transplantation.
• Interventions sur les tissus mous : résection des freins labiaux, résection du frein de la langue.
• Dégagement chirurgical des dents incluses.

La chirurgie oro-faciale

Lorsque les limites de l’orthodontie et de l’orthopédie sont dépassées, l’accomplissement des objectifs thérapeutiques impose le recours à la chirurgie orthognathique.

Définition

La chirurgie orthognathique, activité spécifique du service de chirurgie maxillo-faciale, vise à obtenir des rapports maxillaires harmonieux. Elle permet de traiter toutes les dysmorphoses inaccessibles à l’orthodontie, en symbiose avec le traitement orthodontique.

Indications

La chirurgie orthognathique est indiquée dans les cas suivants :

• Les grands syndromes (par exemple, syndrome de Crouzon).
• Les décalages squelettiques sagittaux, verticaux et transversaux sévères en fin de croissance.
• Les fortes compensations dentoalvéolaires.
• Les grandes perturbations esthétiques.
• Les patients présentant une croissance défavorable.

Même lorsque l’indication chirurgicale est posée précocement, la chirurgie orthognathique n’intervient qu’en fin de croissance, vers 16 ou 17 ans chez les filles et 18 ans chez les garçons, afin d’éviter les risques de récidive liés à une croissance mandibulaire tardive défavorable, notamment dans les classes III et les asymétries.

Établissement de la stratégie thérapeutique

La stratégie repose sur :

• L’observation clinique.
• L’analyse des examens complémentaires, en particulier l’imagerie.

Les set-up préchirurgicaux permettent de :

• Visualiser l’impact des différentes thérapeutiques envisagées.
• Apprécier leur faisabilité.
• Coordonner les interventions.

Préparation orthodontique préchirurgicale

Cette étape, réalisée juste avant la chirurgie, a pour objectifs :

• Gérer les problèmes intra-arcades.
• Lever les compensations alvéolaires.
• Assurer la concordance des arcades.
• Offrir un ancrage au dispositif de contention postchirurgicale.

Bilan préchirurgical

À la fin de la préparation orthodontique, un nouveau bilan préchirurgical est réalisé à partir :

• Des modèles.
• De nouvelles radiographies ou d’un examen tomodensitométrique.

Si les objectifs de la préparation orthodontique sont atteints, la date de l’intervention est fixée conjointement par l’orthodontiste et le chirurgien.

Programme chirurgical

Le chirurgien doit respecter :

• Le jeu de l’articulation temporomandibulaire.
• L’équilibre musculaire.
• La continuité osseuse.
• Le paquet vasculo-nerveux.

Le rétablissement de l’équilibre fonctionnel et de l’harmonie esthétique de la face peut nécessiter :

• Une chirurgie de contours (profiloplastie).
• Une chirurgie des sangles musculaires.

Après la chirurgie

Les étapes postchirurgicales incluent :

• Amélioration des imperfections occlusales (parallélisme des axes, fermeture des diastèmes résiduels, correction des dystopies secondaires).
• Suppression des mouvements parasites entretenus par le blocage.
• Installation de tractions élastiques pour juguler les récidives.
• Stabilisation du résultat par des contentions collées.

Les chirurgies portant sur les tissus durs

Ces interventions visent à diminuer ou augmenter les dimensions des structures osseuses.

Ostéotomie intéressant la totalité du corps de l’os

Procédés

• Ostéotomie de glissement.
• Ostéotomie de rotation.

Alternatives

• En cas d’excès de structure osseuse : résection d’un fragment osseux (ostectomie).
• En cas d’insuffisance du volume osseux : ostéotomie avec interposition d’un greffon.

Ostéotomie limitée à la région dento-alvéolaire (« ostéotomie segmentaire »)

Interventions portant sur le maxillaire

Ostéotomies segmentaires

L’intervention est limitée au secteur alvéolaire antérieur ou à l’ensemble du secteur alvéolaire.

Indications :

• Correction d’une malocclusion de classe II sévère (angle ANB > 10°, pour certains).
• Excès de hauteur verticale avec sourire gingival.
• Nécessite parfois l’extraction des premières prémolaires supérieures.

Intervention de Wassmund

• Correction des cas avec supraclusion.
• Bascule postérieure et élévation du bloc réséqué pour corriger la supraclusion.

Thérapeutique chirurgicale

Ostéotomie de Schuchardt

• Correction d’une béance.
• Extraction des dents de sagesse.
• Le trait de section passe au-dessus des molaires et prémolaires.

Ostéotomie de Dautrey

• Résection osseuse pour diminuer la dimension verticale d’occlusion.
• Extraction de la première prémolaire et ostéotomie segmentaire pour l’avancement et l’élévation du fragment.

Ostéotomies totales

Ostéotomie basse LeFort I

Le tracé comprend deux segments :

1. Un segment horizontal sus-apexien, transversal et trans-septal.
2. Un segment vertical entre la tubérosité et les ptérygoïdes.

Indications :

Disjonction intermaxillaire chirurgicale pré-orthodontique

Interventions portant sur la mandibule

Ostéotomies segmentaires

Elles concernent le secteur alvéolaire antérieur.

• Correction d’une malocclusion de classe III : déplacement distal en bloc du secteur incisivo-canin et extraction de la première prémolaire.
• Correction d’une supraclusion incisive avec supra-alvéolie inférieure : résection osseuse sous les racines des dents du secteur antérieur et rotation vers le bas.

Les ostéotomies segmentaires sont de plus en plus rares au profit des ostéotomies totales.

Ostéotomie de Koele

• Proalvéolie inférieure : ostéotomie de recul, intéressant le secteur incisivo-canin.
• Rétroalvéolie inférieure : mouvement d’avancement.
• Infra-alvéolie incisivo-canine : ostéotomie alvéolaire d’élévation, associée à une greffe osseuse.
• Supra-alvéolie antérieure : résection osseuse sous les racines des dents du secteur antérieur et rotation vers le bas.

Ostéotomies totales

Elles portent sur la branche montante ou la branche horizontale.

Indications :

• Prognathies inférieures vraies.
• Micrognathies.
• Latérognathies.
• Anomalies mandibulaires du sens vertical (excès vertical postérieur ou/et antérieur).

Clivage sagittal de Dalpont-Obwegeser

• Ostéotomie mandibulaire la plus couramment réalisée.
• Permet d’avancer, reculer, élever, abaisser ou déroter l’arcade et la symphyse mandibulaires.
• Les tissus mous suivent le déplacement mandibulaire.

Génioplastie et remodelage du bord basilaire

Les chirurgies portant sur les tissus mous

Glossotomie

• Objectif : diminution du volume lingual.
• Indications :
• Cas de classe III (prognathie inférieure, avec ou sans ostéotomie associée).
• Béance incisive, béance antérieure et latérale.
• Biproalvéolie.
• Technique : résection losangique médiane au niveau de la pointe, en forme de « goutte d’eau » pour préserver la pointe.

Autres interventions

• Approfondissement du sillon gingivo-labial antérieur : évite la récession gingivale et réduit la pression de la lèvre inférieure sur les incisives.
• Chéiloplastie : réduction de l’épaisseur des lèvres.
• Rhinoplastie.

Conclusion

Grâce à la collaboration étroite entre les équipes de chirurgiens et d’orthodontistes, ainsi qu’aux progrès des techniques chirurgicales et de l’imagerie diagnostique, la chirurgie orthognathique offre des solutions de plus en plus performantes pour le traitement des dysmorphoses faciales. Elle permet de rééquilibrer le squelette facial, assurant une réharmonisation esthétique et une normalisation fonctionnelle.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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