Les reconstitutions complexes

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Plan

1. Introduction
2. Définitions
3. Rétention
   1. Définition 
   2. La rétention intrinsèque  
   3. La rétention extrinsèque 
4. Les tenons dentinaires 
   1. Définition 
   2. Critères de choix  d’un tenon dentinaire
   3.  Avantages 
   4. Inconvénients

5. Les différents types de tenons 

5.1.  Les tenons scellés 

5.1.1. Avantages

5.1.2. Inconvénients 

2. Les tenons à friction 
   1. Avantages 
   2. Inconvénients 
   3. Indications 
3. Tenons vissés « autoforants »  
   1. Avantages 
   2. Contre indications :
4. Tenons radiculaires : (Dents dépulpées)

1. Définition 
2. Les tenons radiculaires métalliques  
3. Les tenons radiculaires en fibre 
4. Tenons en fibre de carbones 
5. Les tenons en fibre de quartz
6. Tenons en fibre de verre 

7. Reconstitutions complexes sur dents antérieures vivantes 
   1. Protocole opératoire 
   2. Restauration au composite autopolymérisable : 
   3. Restauration au composite photopolymérisable :
8. Reconstitutions complexes sur dents postérieures vivantes :
   1. Protocole opératoire 
9. Reconstitutions complexes sur dents dépulpées :
   1. Protocole opératoire

Conclusion

Références bibliographiques

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1. Introduction :

La carie est une maladie infectieuse qui entraîne une destruction progressive des tissus durs de la dent. Ce processus aboutit à long terme à une perte de substance irréversible.

Le praticien sera amené à réaliser des obturations simples ou complexes en fonction du degré de la perte de substance.

2. Définitions :

• Cavité simple : c’est une cavité qui intéresse une seule face de la dent et prend le non de la face intéressée.
• Cavité composée : c’est une cavité qui intéresse deux faces.
• Cavité complexe : intéresse au minimum 03 parois coronaire, ou la seule partie résiduelle de l’organe dentaire ne permet pas d’assurer la stabilité ou la rétention du matériau.
• Restauration simple : c’est une restauration qui ne nécessite pas l’utilisation des artifices de rétention extrinsèques et repose uniquement sur les effets intrinsèques en remplaçant les tissus absents par des matériaux.
• Restauration complexe : c’est une restauration ou les éléments anatomiques résiduels ne peuvent à eux seul assurer la rétention du matériau d’obturation et font appel à des moyens de rétention extrinsèques. 

3. La rétention
4. Définition : La rétention est l’ensemble des forces qui s’oppose à l’arrachement de structures en contactes. Une cavité est dite rétentive si :

• Elle assure une union mécanique de l’obturation dans les trois directions de l’espace.
• Elle donne une immobilisation dans les trois directions perpendiculaires les une aux autres.

2. La rétention intrinsèque : Fait appel à l’auto-rétentivité de la cavité. Ces moyens de rétentions sont :

• Les puits dentinaires
• Les cannelures 
• Les rainures
• Les recouvrements cuspidiens.

3. La rétention extrinsèque : Fait appel à des artifices externes tels que :

• Les tenons dentinaires
• Les tenons radiculaires
• Ou les deux à la fois.

4. Les tenons dentinaires : (Sur dents vivantes) :
5. . Définition : c’est une tige métallique (acier ou  titane) cylindrique ou conique, filetée ou striée de faible diamètre, s’insérant avec précision dans un puit calibré préalablement à l’aide d’un forêt dans la dentine.
6. Critères de choix  d’un tenon dentinaire : il doit assurer une bonne rétention qui est proportionnelle à :

– La profondeur du puit qui doit être > à 2mm.

– Leur nombre varie de 1 à 4  en fonction du délabrement

– Leur diamètre varie en fonction du délabrement

– L’épaisseur de la dentine nécessaire pour la mise en place d’un tenon dentinaire doit être égale à 03 fois le diamètre du tenon

– Les points de forages sont situés au niveau inter cuspidien et sont parallèle à la surface externe de la dent.

– La partie libre du tenon est courbée selon les exigences de l’occlusion.

4.3. Avantages :

– Conservation tissulaire

– Restauration pouvant être effectuée en une seule séance.

– Augmentation importante de la valeur rétentive de la cavité.

– Augmentation possible de la forme de résistance.

4.4.  Inconvénients :

-Leur mise en place peut créer des zones de faiblesse ou de fêlure dans la dentine.

– Présence de hiatus (microleakage) autour des tenons.

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5. Les différents types de tenons :

5.1.  Les tenons scellés : ils sont scellés avec un ciment au carboxylate ou oxyphosphate de Zn dans les puits, préparés dans la dentine avec un diamètre légèrement supérieur à celui du tenon.

1. Avantages :

– Le tenon peut être essayé et recourbé à volonté avant insertion et scellement définitifs.

– Disponibles en plusieurs diamètres.

– Leur fixation repose sur le ciment de scellement.

Les tiges ne risquent pas de fracturer une dent affaiblie.

2. Inconvénients :

• Technique d’exécution difficile.
• La rétention est beaucoup moins satisfaisante.

2. Les tenons à friction :

 Ils sont maintenus par friction dans les puits < 0,025mm  à celui du tenon avec une profondeur d’environ 2mm. Leur valeur rétentive est 2 à 3 fois supérieure aux tenons scéllés.

1. Avantages :

• Technique facile
• Instrument peu couteux.
• Faible calibre.

2. Inconvénients :

• Son emploi sur les dents postérieures présente une certaine complexité.
• Contre indication d’un essayage et une réinsertion dans le puit.
• Apparition des fêlures à la suite de la mise en place du tenon.

3. Indications :

• Dents antérieures.
• Dents postérieures de petit volume.

5.3. Tenons vissés « autoforants » : leur diamètre est de 0,03 à 0,01mm< à celui du tenon. Ils existent en 03 dimensions :

-Tenons « Regulars » diamètre de vis= 0,8mm et diamètre de foret= 0,65mm.

– Tenons « Minim » diamètre de vis= 0,57mm et diamètre de foret = 0,53mm.

– Tenon « Minikin » diamètre de vis = 0,45mm et diamètre de foret= 0,43mm.

Leur pose est réalisée au moyen d’un contre angle (8000tr/min) et visés à l’aide d’une clé à main.

1. Avantages :

• Technique facile
• Rétention bien supérieure
• Les tenons peuvent être coupés ou recourbés.
• Le hiatus autour de ce type de tenon est moindre.

2. Contre indications :

• Dents antérieures ( ordre esthétique)
• Les PM et M de morphologie réduite.

6. Tenons radiculaires : (Dents dépulpées)
7. Définition : 

C’est une tige métallique ou fibrée à bout pointu ou fileté surmonté d’une tête fondue, insérée dans un canal radiculaire, traité et préparé à cet effet.

2. Les tenons radiculaires métalliques : 

Ils peuvent être en acier inoxydable, en acier doré ou en titane. Ils sont de longueur et de section différente. Ils peuvent avoir une forme : cylindrique, conique ou cylindro-conique. Ils sont soit : vissés, scellés ou visés scellés.Les tenons  en titane ont une résistance mécanique élevée, ils sont biologiquement neutres et le phénomène de corrosions sont diminués.

• Présentation : ces tenons se présente sous forme de coffret comprenant :

• Des tenons  de section et de longueur variable.
• Des forets calibrés pour la préparation du logement  du tenon.
• Un mandrin

• Une clé pour le vissage du tenon

3. Les tenons radiculaires en fibre : il existe trois types de tenons fibrés : tenon en fibre de carbone , tenon en fibre de quartz et tenons en fibre de verre.
4. Tenons en fibre de carbones :

• Sont constitués d’une matrice en résine époxy avec 64% de fibre de carbone
• Leur diamètre est de 7 µm
• Ce sont des tenons à double conicité, cylindro-conique à extrémité biseautée.
• Pas de corrosion « électrochimiquement stable », dépose facile et sollicitation moindre des tissus parodontaux.

5. Les tenons en fibre de quartz : 

Sont constitués d’une matrice en résine époxy modifiée, transparente avec des fibres de quartz. 

• Le tenon est translucide et esthétique
• Ils peuvent avoir une forme cylindrique ou conique.
• Ils présentent le même module d’élasticité que la dentine d’où les risques de fractures sont diminués. 
• Ils sont radiopaque
• Ils sont collés avec une résines composite qui adhère chimiquement à la résine époxy et sont compatible avec les adhésifs et les composites de scellement auto-polymérisables ou dual.

6. Tenons en fibre de verre : ce sont des faisceaux de fibre de verre tressés en un arrangement multiaxial, avec un liant composite, conférant une haute résistance à la flexion et à la torsion.

• Ils ont une forme cylindrique avec long cône apical
• Esthétique et blanc, retrait facile du canal
• Compatibilité physico-chimique et parfaite liaison entre le pivot, le ciment et la dentine
• Codés d’une couleur pour une parfaite identification.

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7. Reconstitutions complexes sur dents antérieures vivantes :
   1. Protocole opératoire :

• Radiographie préliminaire 
• Anesthésie locale 
• Champ opératoire
• Préparation de la cavité
• Choix du tenon et le nombre qui sera fonction de l’importance de la perte de substance
• Il est placé à 0,5 mm de la jonction émail- dentine
• La longueur : dépendra de la profondeur de la cavité
• Leur orientation : il doit s’inscrire dans le volume de la reconstitution et placé parallèlement à la paroi radiculaire pour éviter toute perforation.

• Réalisation du puit dentinaire : à l’aide d’une fraise boule, une encoche de guidage à l’endroit repéré pour leur emplacement
• Forage du logement à l’aide d’un foret à basse vitesse, jusqu’à la profondeur maximale de ce dernier en un seul temps pour éviter l’élargissement du puit.
• Positionnement  et fixation du tenon : il est placé sur le contre angle,en exerçant une légère pression, associée à une basse vitesse de rotation ce qui va permettre au tenon de se fixer et de se sectionner automatiquement
• Vérification de la stabilité du tenon
•  Mise en place du fond protecteur
• Restauration de la dent.

2. Restauration au composite autopolymérisable : 

On utilise soit des matrices Angulus soit des moules en Celluloïd.

 Utilisation de la matrice Angulus :

• Pour les casses IV, la matrice en Angulus est découpée puis ajustée, de façon à déborder sur la partie biseautée de 1mm.
• Un coin de bois transparent bloque la partie cervicale

Utilisation du moule Odus :

• Choix du moule se fait en fonction  de la taille et la forme de la dent à traiter.
• Ajustage du moule en se référant à la hauteur de la dent symétrique.
• Il est percé à l’angle proximo-incisif afin de permettre au composite en excès de s’échapper pour éviter les bulles d’air lors de la compression.
• Le moule est ensuite remplie de composite préalablement  préparé, puis mis en place sous pression et les excès sont éliminés.
• Après la prise du composite , le moule est ôté en le  sectionnant à l’aide d’une fraise turbine.  
• Finition  du composite tout en vérifiant l’occlusion ;
• Polissage à l’aide de disques à granulométrie différente.

3. Restauration au composite photopolymérisable :

• Dans ce cas la restauration se fera au strip lisse, puisque l’obturation de la cavité se fait par couches successives tout en polymérisant chaque couche à l’aide d’une lampe à polymérisation.
• Finition est polissage du composite, avec vérification de l’occlusion.

8. Reconstitutions complexes sur dents postérieures vivantes :
   1. Protocole opératoire :

• Radiopréliminaire
• Anesthésie
• Mise du champ opératoire

• Préparation de la cavité : élimination de l’émail non soutenu et les parois fragiles
• Nombre de tenons est fonction de la perte de substance (un tenon / cuspide manquante).
• Le tenon doit se situé à 0,5 mm de la jonction émail- dentine en tenant compte : de la longueur d’où son recouvrement par le matériau doit être de 2mm)
• Ils doivent être régler de façon  à s’inscrire  dans le volume de la restauration.
• Ils doivent être parallèles à la paroi radiculaire pour éviter toute perforation.
• Réalisation du puit dentinaire (étapes déjà citées) .
• Restauration  à l’amalgame d’argent : on utilise une matrice métallique et porte matrice, si le délabrement n’est pas trop important. si la lésion est très étendue des bagues de cuivres pour le coffrage sont utilisées.
• Le choix de ces bagues se fait en fonction de l’étendue de la lésion, le diamètre sera légèrement inférieur à celui de la dent pour  le maintien de la bague.
• Ajustage de la bague à l’aide d’une paire de ciseaux, en prenant soin de ne pas léser  la gencive au  niveau cervicale, et toute en respectant la hauteur de l’occlusion.
• Repérage des faces vestibulaires et palatines pour la bonne orientation de la bague.
• Après l’ajustage de la bague, les bords sont polis pour ne pas blesser la gencive et bien sertir la dent au niveau du collet.
• Mise en place de la bague et elle est coincée par deux coins inter dentaires au niveau proximal.
• Restauration à l’amalgame, laissée en place pendant 24 à 48 heures.
• Après cette période, la bague est sectionnée à l’aide d’une fraise turbine puis déposée.
• Sculpture et polissage de l’amalgame.

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9. Reconstitutions complexes sur dents dépulpées :

La rétention au niveau des dents dépulpées est assurée par des tenons radiculaires. Si le délabrement est très important, on peut adjoindre des tenons dentinaire pour augmenter la rétention. 

1. Protocole opératoire :

• Une radiographie est effectué pour vérifier l’étanchièté de l’obturation canalaire.
• Mise en place du champ opératoire
• Dépose de l’obturation provisoire

• Correction des bords et évaluation des parois résiduelles.
• Visualisation des orifices canalaires.
• Le choix de l’emplacement du tenon radiculaire qui doit se faire au niveau de la racine la plus robuste ( le canal palatin pour les molaires supérieurs et le canal distal pour les molaires inférieures).
• Le choix du tenon radiculaire : sa forme et sa longueur seront choisies en fonction de l’anatomie radiculaire ( le tenon cylindro-conique est le mieux adapté à l’anatomie radiculaire

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• Préparation du logement du tenon radiculaire : elle doit respecter

• L’obturation du tiers apical
• Doit se faire sur la moitié de la longueur canalaire (5 à 8mm)
• Désobturation du canal se fait manuellement à l’aide d’une broche de gros diamètre muni d’un stop en utilisant un solvant soit à l’aide d’un forêt de GATES. Cette désobturation est complétée par un forêt correspondant au tenon choisi.
• Essayage du tenon : il doit pénétrer librement et sans frottement dans son logement.
• Sa longueur coronaire ne doit être au moins de 2 mm 
• Le tenon doit être recouvert d’une épaisseur suffisante de matériau pour une meilleure répartition des contraintes.
• La tête doit être dégagée des parois de la cavité. 
• Scellement du tenon : à l’aide d’un polycarboxylate, d’un oxyphosphate de Zn ou d’un verre ionomères.
• Les parois sont induites avec le ciment, puis le tenon est placé sur mandrin en enduisant son extrémité par le ciment et porté au niveau du canal.
• Dans le cas d’un tenon vissé, on doit effectuer un vissage ¼ de tour et pas plus pour éviter tout risque de fracture.
• Eliminer les excès du ciment et attendre le durcissement du ciment.
• Restauration définitive soit à l’amalgame ou au composite, en suivant tout le protocole cité au dessus.

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Conclusion

 La reconstitution des dents pulpées et dépulpées est une intervention délicate mais nécessaire pour maintenir l’organe dentaire en fonction.

Cette construction fait appel à différentes techniques. Les éléments du choix et les limites sont clairement codifiés. Ils permettent ainsi d’orienter objectivement le choix thérapeutique.

La décision, découle d’une analyse logique dictée par les paramètres cliniques et

radiographiques tout en tenant compte des qualités physico-mécaniques, rétentives et biologiques des matériaux

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Références bibliographiques

1.  L ASFARGUES J.J. – Restaurations conservatrices des dents dépulpées. Réal. Clin., 1 : 211-221, 1990.

2. M OUNT G.J. et HUME W.R. – Une nouvelle classification des

cavités. Clinic, 18 (8) : 457-463, 1997.

3.  Rober t PA , C ompagnon D. Reconstitutions conororadiculaires des dents dépulpées. Choix thérapeutiques. Stratégie Prothétique. 2006; 6:175-182.

5. B rouillet JL, Koubi S. Reconstitutions corono radiculaires collées et tenon à base de fibres. Cah Prothese. 2001; 116:51-59.

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Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.
 

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