Les dyschromies dentaires et techniques d’éclaircissement

Les dyschromies dentaires et techniques d’éclaircissement

Introduction

La dyscoloration des dents antérieures peut constituer un sérieux problème esthétique. La résolution de ce problème repose sur le blanchiment des dents, dont le succès dépend de la nature de la dyschromie.

Les dyschromies

Définition

Une dent présente une dyschromie si sa couleur s’écarte de sa couleur d’origine.

Mécanismes de coloration

Les dents présentent une palette de couleurs autour d’une base « blanc-jaunâtre ». Ces variations chromatiques sont influencées par de nombreux facteurs :

• Héréditaires : Facteurs génétiques influençant la couleur des dents.
• Échanges avec le milieu buccal : Interactions avec la salive, les aliments, etc.
• Échanges avec le milieu interne : Influence du sang et des substances internes.

Dyschromies extrinsèques

Les dyschromies extrinsèques sont principalement dues aux colorations des surfaces dentaires.

Classification de Hattab

1. Colorations brunes : Principalement dues aux tanins contenus dans le café, le thé ou le vin.
2. Coloration tabagique : Varie du brun au marron foncé.
3. Colorations noires : Très adhérentes, situées au niveau des collets, dues à une bactérie chromogène (Actinomyces).
4. Colorations vertes : Dépôts épais et adhérents sur les faces vestibulaires au niveau des collets, causés par une bactérie fluorescente ou des champignons.
5. Colorations orange : Liées à l’action d’une bactérie chromogène (Flavobacterium lutescens), localisées au tiers cervical des dents antérieures, particulièrement sur les faces vestibulaires.
6. Colorations métalliques : Résultant de certains médicaments, produits appliqués localement ou poussières de métaux. Selon le métal :
   • Noire : Argent ou fer.
   • Grise : Mercure.
   • Verte : Cuivre.
     Ces colorations sont extrêmement difficiles à éliminer par des traitements chimiques.
7. Coloration due aux antiseptiques : Brunes, souvent causées par la chlorhexidine, présente dans de nombreux bains de bouche, dentifrices ou vernis.

Dyschromies intrinsèques

Les dyschromies intrinsèques sont dues au passage et à la transformation des pigments dans les tubulis dentinaires. Elles peuvent affecter les différents tissus de la dent à divers âges de la vie. Elles se divisent en trois grandes catégories : génétiques, prénatales et postnatales.

Colorations dues aux désordres héréditaires

• Amélogénèse imparfaite : Les colorations varient du blanc opaque au jaune, s’assombrissant avec l’âge.
• Dentinogénèse imparfaite : Les colorations varient du bleu clair au brun foncé.

Colorations intrinsèques pré-éruptives

• La fluorose : Caractérisée par une hyperminéralisation des surfaces ou une porosité amélaire due à une ingestion chronique excessive de fluor durant la formation de l’émail. Indice de Dean :
  • Indice I : Taches blanches, opaques et crayeuses.
  • Indice II : Taches blanches plus étendues avec quelques taches marron clair.
  • Indice III : Taches marron plus étendues avec quelques taches brunes.
  • Indice IV : Taches brunes uniquement.
  • Indice V : Émail totalement délabré, prenant l’aspect d’une carie sans ramollissement dentinaire.
  Indice de Feinman :
  • Fluorose simple.
  • Fluorose opaque.
  • Fluorose avec porosité.
    L’éclaircissement est indiqué pour les formes simples et opaques.
• Dyschromies dues aux tétracyclines : Résultent d’un phénomène de chélation entre l’antibiotique et le calcium des cristaux d’hydroxyapatite, formant un complexe tétracycline-orthophosphate de calcium. Classification de Jordan et Boksman (1984) :
  • Degré I : Légère coloration jaune, brune ou grise, uniforme sur toute la couronne.
  • Degré II : Coloration plus foncée ou grise, plus étendue mais uniforme, sans bandes.
  • Degré III : Coloration gris foncé ou bleue, avec des bandes marquées.
  • Degré IV : Coloration très intense.

Colorations intrinsèques dues aux désordres hémolytiques du nouveau-né

• Érythroblastose fœtale et ictère néonatal : Coloration jaune-verte.
• Porphyrie érythropoïétique congénitale : Coloration rosée.

Colorations intrinsèques post-éruptives

• Coloration post-traumatique : Résulte de la dégradation de l’hémoglobine. Produits de dégradation de l’hémoglobine Teinte respective Fer (sulfure de fer) Noir Méthémoglobine Rouge brun Hémine Bleu noir Hématine Brun foncé Hématoidine Rouge
• Colorations pathologiques et traumatiques : La mortification pulpaire peut entraîner des colorations variant du gris au noir.

L’éclaircissement dentaire

Définition

L’éclaircissement dentaire est une thérapeutique visant à éliminer ou éclaircir les colorations déposées sur les dents au fil du temps, ainsi que les dyschromies intrinsèques, tout en conservant leur couleur naturelle.

Principes d’action des produits éclaircissants et mécanismes chimiques de décoloration

L’éclaircissement des dents permanentes utilise des agents décolorants (substances chlorées ou oxygénées) libérant de l’oxygène naissant à l’état atomique (O), plus actif que l’oxygène moléculaire (O₂). Ces agents agissent par une réaction d’oxydo-réduction entre la substance colorante (agent réducteur) et la molécule décolorante (agent oxydant).

L’oxygène naissant pénètre les tissus dentaires minéralisés sans les altérer, dégradant les pigments responsables de la coloration. Il diffuse dans la matrice organique émail-dentine, réagit avec les molécules organiques, libère et dissocie les pigments, et fragmente les longues chaînes moléculaires colorées en petites molécules plus claires. La substance colorante insoluble devient soluble et peut être éliminée.

Différents types de produits

Peroxyde d’hydrogène ou eau oxygénée (H₂O₂)

• Principal agent utilisé dans l’éclaircissement des dents.
• Grâce à son faible poids moléculaire, il diffuse à travers la matrice organique amélaire et les tubuli dentinaires.
• Libère de l’oxygène naissant qui fragmente les composants colorés.
• Réaction : nH₂O₂ → nH₂O + n/2O₂
• Transforme la molécule de pigment par oxydation, modifiant la couleur.

Peroxyde de carbamide ou peroxyde d’urée (CH₆N₂O₃)

• Se présente souvent sous forme de gel.
• En solution aqueuse, le peroxyde de carbamide à 10 % se décompose en 3 % de peroxyde d’hydrogène et 7 % d’urée, qui se transforme en dioxyde de carbone et ammoniaque.
• Concentrations de 10-15 % pour l’usage ambulatoire, 35 % pour les techniques au fauteuil.
• Libère des radicaux d’oxygène libres.

Perborate de sodium

• Oxydant puissant, sans effets indésirables sur les tissus mous.
• Se décompose en présence d’eau : BO₃Na + H₂O → BO₂Na + H₂O₂
• Utilisé en technique ambulatoire, souvent mélangé à de l’eau ou à du peroxyde d’hydrogène à 30 % (Superoxol).

Adjuvants d’un produit d’éclaircissement

• Agent épaississant (carbopol) : Maintient le gel au contact de la structure dentaire.
• Urée : Stabilise le H₂O₂ et élève le pH de la solution.
• Glycérine : Augmente la viscosité et facilite la manipulation.
• Agent stabilisant : Prolonge la durée d’utilisation des produits.
• Colorant : Améliore l’aspect visuel du produit.
• Agent désensibilisant : Réduit la sensibilité dentaire.
• Agent de conservation : Prolonge la durée de conservation.
• Solution parfumée : Améliore l’expérience du patient.

Activation des produits d’éclaircissement

• Thermique : Utilisation d’appareils chauffants, fouloirs chauffés ou thermocautères.
• Lumineuse : Lampes à infrarouges survoltées (250 W) ou ultraviolettes.
• Chimique : Catalyseurs augmentant la vitesse de la réaction.
• Laser : Fréquence 30 Hz, énergie 60 mJ, distance 1 à 1,5 mm, durée 3 secondes.

Indications

• Dyschromies héréditaires.
• Colorations dues au vieillissement ou au saturnisme.
• Dyschromies post-traumatiques.
• Dyschromies par fluorose.
• Colorations dues aux tétracyclines.
• Colorations dues aux mortifications pulpaires.

Contre-indications

Formelles

• Hypersensibilité dentinaire.
• Dénudation dentinaire coronaire et/ou radiculaire.
• Dents présentant des altérations tissulaires, fractures ou fêlures.
• Traitement d’orthodontie en cours.
• Dyschromies induites par des pigments inorganiques.

Relatives

• Femmes enceintes ou allaitantes.
• Sensibilités connues au principe actif.
• Patients très jeunes.
• Dents porteuses de restaurations importantes.

Mesures préopératoires

• Examens cliniques, radiologiques et prophylactiques.
• Détection des contre-indications.
• Diagnostic de l’étiologie de la dyschromie.
• Choix de la méthode et du produit.
• Définition des objectifs.

Méthodes d’éclaircissement

Sur dents vivantes (par voie externe)

• Au fauteuil : Application directe au cabinet dentaire.
• Ambulatoire : Traitement à domicile avec gouttières.
• Mixte : Combinaison des deux approches.

Blanchiment au fauteuil (dents vivantes)

Principe

Application de peroxyde d’hydrogène à 35 % sur les dents vitales après protection des tissus gingivaux, avec renouvellement régulier selon l’utilisation d’activateurs chimiques ou de lumière à photopolymérisation.

Étapes cliniques

1. Photographier l’ensemble des dents.
2. Évaluer la teinte des dents.
3. Polir les dents avec poudre de ponce et eau.
4. Mettre en place un écarteur.
5. Vaseliner les faces internes et externes des lèvres.
6. Appliquer un gel de protection suivant le feston gingival et polymériser avec une lampe à photopolymérisation.
7. Humidifier les dents.
8. Appliquer une couche épaisse du produit sur les dents à traiter.
9. Polymériser.
10. Nettoyer les surfaces dentaires.
11. Réappliquer le gel 2 à 3 fois.
12. Éliminer le gel et demander au patient de se rincer. Arrêter si une sensibilité apparaît.
13. Déposer la digue.
14. Appliquer un agent fluoré pendant 5 minutes pour réduire la sensibilité.

Durée par séance : 20 à 30 minutes selon le produit.

Avantages

• Contrôle direct par le praticien.
• Résultats immédiats.
• Bonne protection des tissus mous.
• Réduction du temps de traitement.
• Minimisation de l’ingestion du produit.

Inconvénients

• Coût élevé.
• Risque d’hypersensibilité dentinaire.

Éclaircissement des dents vitales en ambulatoire (home bleaching)

Principe

Utilisation de peroxyde de carbamide à faible concentration (10-16 %) maintenu au contact des dents pendant 2 à 3 semaines via des gouttières en polyvinyle souple thermoformées. Le patient applique le produit et porte la gouttière la nuit (8 heures) ou deux fois par jour avec un intervalle de 4 à 5 heures.

Technique

Première séance :

• Clinique :
  1. Mesures préopératoires (détartrage et polissage).
  2. Prise d’empreinte.
• Laboratoire :
  1. Préparation des modèles sans socle pour une aspiration maximale lors du thermoformage.
  2. Réalisation de réservoirs d’espacement (0,5 mm de résine sur le côté vestibulaire, sauf pour les dents non traitées).
  3. Confection des gouttières (0,7 à 1 mm d’épaisseur).
  4. Thermoformage, découpage et ajustage après refroidissement.

Deuxième séance :

1. Essayage de la gouttière pour une adaptation maximale.
2. Mise en bouche après remplissage avec le produit éclaircissant, élimination des excès.
3. Temps d’application : 6 à 8 heures par nuit ou 2 fois par jour avec 5 heures d’intervalle, une arcade à la fois.

Troisième séance :

1. Contrôle et évaluation des résultats après 24 heures pour détecter d’éventuelles lésions ou sensibilités.

Durée du traitement : 2 à 3 semaines par arcade.

Avantages

• Simplicité de mise en œuvre.
• Faible concentration du produit, réduisant les risques.
• Coût réduit.

Inconvénients

• Possible irritation des tissus mous.
• Désagrément lié à l’ingestion excessive de produit.
• Perturbation possible de l’occlusion.
• Résultats non immédiats, risque d’abandon.

La méthode combinée

Combine le blanchiment au fauteuil et ambulatoire pour des résultats plus rapides, notamment pour les colorations marquées. Le traitement au fauteuil peut initier ou accélérer l’éclaircissement lors des visites de contrôle.

Effets indésirables d’éclaircissement sur les dents pulpées

Risques locaux

• Hypersensibilité dentinaire : Douleurs vives aux stimuli thermiques, osmotiques ou tactiles. Généralement transitoire, disparaît à l’arrêt du traitement. Peut être atténuée par des produits fluorés.
• Effet sur les tissus dentaires : Réduction de la dureté de l’émail et de la dentine due au pH acide (pH 3) du peroxyde d’hydrogène.
• Effet sur l’adhérence des résines composites : Collage réduit après blanchiment, probablement à cause des bulles d’oxygène dans l’émail.
• Effet sur les tissus mous buccaux : Lésions transitoires de la gencive (mauvaise adaptation des gouttières), hypertrophie des papilles linguales ou surinfections par Candida albicans.

Risques généraux

• Ingestion d’environ 50 % de la préparation lors de la première heure de port de la gouttière, pouvant causer nausées, sécheresse buccale ou desquamations de la muqueuse.

Risques mutagènes

• Tests in vitro suggèrent un risque mutagène du peroxyde d’hydrogène, mais les tests in vivo ne confirment pas de risques à des concentrations cliniques.

Conduite à tenir face à l’hypersensibilité

• Agents chimiques à action caustique : Glutaraldéhyde ou formaldéhyde provoquent une coagulation des prolongements odontoblastiques et du fluide dentinaire, obturant les tubuli dentinaires.
• Agents chimiques à action minéralisante : Produits fluorés, oxalates, chlorure de strontium ou citrate de sodium provoquent une déminéralisation libérant des ions calcium, formant des cristaux de sels pour réduire ou fermer les tubuli dentinaires.
• Agents chimiques à action neutralisante : Nitrate ou chlorure de potassium augmentent la concentration en ions K⁺, entraînant une dépolarisation des fibres nerveuses, suivie d’une désactivation prolongée.

Techniques d’éclaircissement des dents dépulpées

Conditions préalables

1. Présence des structures dentaires coronaires.
2. Obturation canalaire tridimensionnelle étanche.

Technique ambulatoire « Walking bleaching » (par voie interne)

Mode opératoire

1. Vérifier la qualité du traitement canalaire.
2. Nettoyer minutieusement la cavité.
3. Préparer la chambre pulpaire, enlever les matériaux de restauration et retoucher l’accès corono-radiculaire.
4. Réaliser un bouchon cervical en verre ionomère pour maintenir le scellement de l’obturation canalaire.
5. Appliquer l’agent de blanchiment.
6. Sceller la cavité avec du phosphate de zinc ou du CVI.
7. Laisser l’agent éclaircissant en place pendant 2 à 3 semaines, renouveler si nécessaire.
8. À la fin, placer un pansement (hydroxyde de calcium + eau distillée) pendant 15 jours.

Technique du blanchiment interne/externe

Combine un blanchiment intracoronaire et extracoronaire à domicile.

Protocole

1. Noter la couleur initiale de la dent dévitalisée.
2. Nettoyer la cavité d’accès.
3. Préparer une barrière intracoronaire.
4. Réaliser une gouttière.
5. Donner les consignes au patient :
   • Retirer la boulette de coton de la cavité.
   • Appliquer l’agent de blanchiment dans la chambre pulpaire avant de mettre la gouttière, ou dans la gouttière avec un excès à l’emplacement de la dent dévitalisée.
   • Irriguer la dent avec de l’eau après la période de blanchiment, remettre une boulette de coton.
   • Changer l’agent de blanchiment toutes les 2 heures (5 à 8 applications).
6. Revoir le patient après 3 à 7 jours.
7. Sceller la cavité avec un matériau temporaire.

Technique au fauteuil

Technique thermocatalytique

Utilisation de peroxyde d’hydrogène à 30-35 % dans la chambre pulpaire, activé par la chaleur.

Protocole

1. Appliquer une barrière protectrice de ciment (2 mm d’épaisseur) dans le canal.
2. Insérer une boulette de coton imbibée de peroxyde d’hydrogène dans la chambre pulpaire.
3. Activer l’agent avec un instrument chauffé.
4. Retirer l’instrument et le coton.
5. Répéter la séquence 4 à 6 fois.
6. Laisser reposer la dent 5 minutes, rincer à l’eau tiède pendant 1 minute.
7. Assécher et réaliser une obturation provisoire.
8. Répéter jusqu’à satisfaction, puis obturer définitivement.

Technique photonique

• Préparation identique à la technique thermocatalytique.
• Utilisation d’un gel éclaircissant appliqué dans la cavité et sur la face vestibulaire, activé par une lumière.

Risques d’éclaircissement sur les dents non vivantes

1. Friabilité : Le peroxyde d’hydrogène à 30 % réduit les propriétés biomécaniques de la dentine (tension et cisaillement). Le mélange perborate de sodium/peroxyde d’hydrogène est moins nocif.
2. Fracture : La perte de dentine affaiblit la dent, augmentant le risque de fracture.
3. Résorption cervicale externe : Complication rare, généralement asymptomatique, détectée par radiographie.
4. Réduction de la microdureté.
5. Toxicité de l’agent de blanchiment : Les radicaux libres du peroxyde d’hydrogène peuvent attaquer l’ADN, bien que le risque carcinogène reste faible.

La microabrasion

Principe

• Élimine les colorations extrinsèques ou intrinsèques limitées aux couches superficielles de l’émail.
• Utilise un mélange d’acide chlorhydrique et de ponce, entraînant une abrasion de l’émail (environ 100 microns).

Mise en œuvre

1. Examen clinique et prise de photographies initiales.
2. Nettoyage prophylactique.
3. Mise en place du champ opératoire.
4. Application du mélange acide-ponce.
5. Rinçage.
6. Évaluation de l’efficacité.
7. Dépose de la digue.
8. Rinçage.
9. Fluoration.
10. Contrôles.

Éclaircissement activé avec le laser

Protocole

1. Détartrage et polissage soigneux.
2. Protection des lèvres.
3. Pose d’une digue photopolymérisable.
4. Application d’un gel de peroxyde d’hydrogène de couleur foncée.
5. Activation pendant 3 secondes.
6. Attendre, renouveler le gel et répéter 4 à 5 fois selon les recommandations du fabricant.

Conclusion

L’éclaircissement des dents est une thérapeutique efficace et une alternative aux traitements invasifs pour éliminer les discolorations disgracieuses. Il nécessite un examen préalable approfondi, un diagnostic clair et un plan de traitement rigoureux.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Les dyschromies dentaires et techniques d’éclaircissement