La cicatrisation apicale

La cicatrisation apicale

Introduction

Le péri-apex constitue une unité fonctionnelle en constant remaniement où toutes les composantes sont liées par des fibres, des vaisseaux, et où l’espace de Black, centre nourricier, assure le métabolisme des tissus durs qui l’entourent : le cément d’un côté et l’os alvéolaire de l’autre. Cette région est capable de faire face aux irritations endodontiques et de se cicatriser.

1. Définition

1.1 La cicatrisation

La cicatrisation est un phénomène de réparation qui représente le stade final de l’inflammation. Elle aboutit à la formation d’un tissu conjonctif qui remplace le tissu détruit. La structure de ce tissu conjonctif se modifie progressivement et lentement.

1.2 Espace de Black

L’espace de Black est limité par l’extrémité de la racine, coiffé de cément cellulaire et acellulaire, et par la corticale du fond de la cavité alvéolaire. Il contient :

• L’orifice apical ou foramen.
• Le pédicule d’innervation et de vascularisation.
• Les faisceaux ligamentaires unissant le cément apical à la corticale osseuse alvéolaire.

L’espace de Black est constitué d’un tissu conjonctif fibreux richement vascularisé et innervé, qui contribue, avec le reste du ligament alvéolo-dentaire (ou desmodonte), au rattachement de la racine dentaire à l’os alvéolaire.

2. Anatomie de la région apicale

2.1 Définition

La région apicale est une zone carrefour qui contient le ligament alvéolo-dentaire et un tissu conjonctif riche en cellules. Par ses particularités anatomiques et physiologiques, elle offre une voie d’accès aux micro-organismes. Cette région est richement vascularisée par l’artère dentaire et ses anastomoses avec les artères inter-dentaires.

D’après Kuttler, la région apicale est formée par l’accolement de deux cônes :

• L’un dentinaire, avec son sommet à la jonction cémento-dentinaire.
• L’autre purement cémentaire, inversé par rapport au premier, dont le sommet est situé à la jonction cémento-dentinaire au point de rétrécissement du cône dentinaire, et la base au foramen apical.

La hauteur de la portion cémentaire est de 0,5 mm chez l’adulte jeune et de 0,7 mm chez le sujet âgé. L’ensemble des deux cônes peut être comparé à un sablier dont les deux compartiments sont disproportionnés.

Le foramen apical

Aussi appelé « trou » apical, c’est l’espace limité par les parois cémentaires, débutant au niveau de la constriction apicale et s’ouvrant dans le parodonte. Il a une forme d’entonnoir irrégulier qui se modifie par des processus physiologiques (apposition cémentaire) ou pathologiques (résorption).

Le péri-apex

C’est une zone largement vascularisée, lieu de réactions cellulaires et immunologiques permettant la cicatrisation apicale après une agression due à des processus pathologiques dont l’endodonte est le siège. Ces réactions autorisent, selon la gravité de l’agression :

• Une cémentogénèse aboutissant à la fermeture des foramina par l’élaboration de néocément dans les cas de pulpites.
• Une ostéo-cémentogénèse dans le cas de gangrène pulpaire ou de desmodontite.

La constriction apicale

Située à la jonction cémento-dentinaire, en deçà du foramen apical, elle a un diamètre variant de 210 à 224 microns selon l’âge. La distance séparant la constriction apicale de l’apex anatomique est généralement estimée entre 0,5 et 2 mm. Cette distance augmente avec l’âge et est plus importante au niveau des dents postérieures qu’au niveau des dents antérieures.

3. Histologie de la région apicale

Le péri-apex est constitué d’un ensemble d’éléments histologiquement différents :

a) Cément

• Cément acellulaire : Les fibres collagènes issues du conjonctif voisin sont englobées dans la couche cémentaire, formant les fibres de Sharpey, ce qui donne le cément acellulaire ou fibrillaire. Il constitue les deux tiers du tissu cémentaire.
• Cément cellulaire : Les cémentoblastes se déposent sur le cément acellulaire pour produire le cément cellulaire.

Note : Selon Seltzer, il existe un troisième type de cément au niveau de la jonction cémento-dentinaire, appelé cément intermédiaire.

b) Desmodonte

C’est un tissu conjonctif formé de :

• Éléments fibrillaires : Fibres collagènes, élastiques ou de réticuline.
• Éléments cellulaires : Fibroblastes et histiocytes.
• Substance fondamentale : Formée d’eau retenue par des macromolécules de protéines et de mucopolysaccharides.

Le desmodonte est richement vascularisé par les vaisseaux de l’artère pulpaire et les vaisseaux anastomosés de la gencive.

c) Os alvéolaire

C’est un tissu conjonctif composé d’éléments fibrillaires et cellulaires, formé de trois couches :

• Une couche externe en continuité avec l’os compact des maxillaires, en contact avec le périoste.
• Une couche intermédiaire d’aspect trabéculé, due à la présence de travées osseuses.
• Une couche interne, appelée lamina dura, lame criblée ou os alvéolaire proprement dit.

L’os alvéolaire est le siège d’une activité formatrice et destructrice alternante, via les ostéoblastes et les ostéoclastes.

4. Physiologie de la région apicale

Après éviction pulpaire, la fonction dentinogénetique est annulée, mais des éléments vivants tels que le cément et l’os restent à l’apex, servant de supports à la réparation péri-apicale.

a) Cément

Le cément est en perpétuel remaniement tout au long de la vie. Les fibroblastes, disposés en une rangée sur la surface dentinaire radiculaire, se différencient en cémentoblastes et sécrètent le précément, qui se calcifie pour former le cément. Une seconde couche de précément s’appose en surface. Son épaisseur croît avec l’âge, mais les appositions sont irrégulières, témoignant d’une calcification par poussées.

Dans le cément sain, on observe de petites zones de résorption isolées, sans relation avec une pathologie péri-apicale ou parodontale. Les couches profondes calcifiées contiennent peu ou pas de cémentoblastes, formant un cément acellulaire ou fibrillaire. Des fibres ligamentaires de Sharpey partent du cément primaire et sont englobées lors de sa calcification.

Après un traitement canalaire, il est crucial de redonner rapidement sa fonction à la dent pour stimuler la réparation péri-apicale. Une cémentogénèse lente se produit tout au long de la vie, devenant active en réponse à un stimulus, jusqu’à ce qu’un nouvel équilibre soit atteint, moment où elle redevient lente.

b) Os alvéolaire

L’os alvéolaire est le siège de remaniements continus par coordination d’activités destructrices et formatrices (apposition, résorption) via les ostéoblastes et ostéoclastes. Une pression entraîne une résorption, tandis qu’une traction favorise une apposition. En cas d’infection canalaire (par exemple, gangrène pulpaire), l’os congestionné se résorbe, et une trame conjonctive fondamentale réapparaît à sa place.

c) Les composantes cellulaires du péri-apex

Les cellules de synthèse

Elles caractérisent les tissus conjonctifs spécialisés comme le desmodonte et la pulpe, participant activement à la réparation.

• Fibroblastes et fibrocytes : Les fibroblastes, majoritaires, sont concentrés dans la zone centrale du desmodonte. Leur forte activité de synthèse est marquée par de nombreux organites. Les fibrocytes, fibroblastes âgés, ont des fonctions ralenties.
• Cémentoblastes : Disposés en front le long du cément, ils apparaissent isolés ou groupés par 4 ou 5, en regard de la dentine ou du cément formé.
• Ostéoblastes : Alignés le long des surfaces osseuses en construction, ils possèdent de nombreux organites, signe d’une forte activité de synthèse.
• Odontoblastes : Responsables de la formation de la dentine, ils ont un fort pouvoir de synthèse.

Les cellules cémentoclasiques et ostéoclasiques

Elles sont responsables des phénomènes de résorption.

Les cellules quiescentes ou incorporées dans les tissus durs

Ce sont principalement les cémentocytes et ostéocytes, issus des cémentoblastes et ostéoblastes. Ces derniers, situés en bordure du desmodonte, élaborent une matrice organique qui se minéralise. Pris dans une gangue minérale, ils deviennent cémentocytes ou ostéocytes.

5. Potentiel réparateur de la région apicale

Le péri-apex possède un fort potentiel de régénération grâce à ses cellules de défense, de synthèse, de résorption, quiescentes, et à l’espace de Black. Le traitement endodontique, via l’obturation canalaire, stimule ce potentiel, entraînant une cicatrisation apicale.

6. La cicatrisation apicale

• Lorsque la pulpe disparaît, une unité biologique de relais se forme dans la région péri-apicale, constituée par l’os, le cément et le ligament, à condition que la technique de préparation respecte les impératifs anatomiques.
• Toute thérapeutique endodontique entraîne une réaction inflammatoire apicale, réduisant l’activité synthétique et augmentant les phénomènes ostéoclasiques et cémentoclasiques.
• Une fois l’inflammation contrôlée par les cellules de défense, la réparation biologique desmodontale, cémentaire et osseuse commence après la formation d’un tissu conjonctif fibreux.

a) La réparation desmodontale

• Augmentation de la différenciation et de l’activité des fibroblastes, qui assurent le remaniement des fibres desmodontales par la synthèse et la sécrétion de précurseurs collagéniques, suivis de leur maturation.

b) La réparation cémentaire

• Les cémentoblastes créent des plages de résorption (cémentoclasies), réparées spontanément par néoformation cémentaire.
• Les lacunes sont comblées ou tapissées par une fine couche de cément, permettant le réattachement des fibres desmodontales néoformées.

Deux trames fibrillaires se forment :

• Trame extrinsèque : Perpendiculaire à la dent, produite par le desmodonte, représentée par l’insertion des fibres de Sharpey.
• Trame intrinsèque : Parallèle à la surface osseuse, produite par les cémentoblastes.

Les fibres de Sharpey se minéralisent secondairement. Le cément reconstitué recouvre l’apex, tapissant les parois internes du foramen. Chez les dents dévitalisées, une fermeture de l’apex est souvent observée, liée à l’anatomie apicale et à la limite de préparation et d’obturation canalaire. Ce cément de réparation est cellulaire, peu fibreux, moins radio-opaque et moins minéralisé que le tissu environnant.

c) La réparation osseuse

La réparation osseuse peut entraîner la formation de tissu de granulation et de cicatrisation ou un isolement par un trousseau fibreux. Les étapes sont les suivantes :

• Organisation du caillot.
• Formation d’un tissu de granulation, ouverture de nouvelles voies circulatoires et formation d’anastomoses.
• Croissance des fibroblastes le long des filaments de fibrine, dépôt de fibres collagènes pour former une matrice protéique.
• Réduction du nombre de fibroblastes et de capillaires, formation d’un tissu fibreux avasculaire (tissu de cicatrisation).

La réparation procède de la périphérie vers le centre. Après traitement, une aire de raréfaction peut persister, mais l’histologie révèle un tissu conjonctif fibreux avasculaire dense, signe d’une cicatrisation saine.

7. Le remodelage apical après traitement radiculaire

La guérison après traitement radiculaire s’accompagne d’un remaniement des tissus calcifiés. L’aire de résorption osseuse occupée par la lésion apicale se transforme en os alvéolaire, avec une orientation trabéculaire normale immédiatement après la guérison ou après une période de remaniement.

Le cément tapisse l’apex pour permettre le réattachement du ligament parodontal néoformé. Les zones de résorption (lacunes) doivent être comblées (guérison anatomique) ou tapissées de nouveau cément (guérison physiologique). L’apposition cémentaire se poursuit le long des parois dentinaires, parfois jusqu’à l’apex, pouvant aboutir à une obturation complète du foramen apical par le cément. Ce processus nécessite la prolifération du tissu conjonctif après la disparition de l’inflammation. La réussite du traitement canalaire se traduit par une restitution des structures apicales visibles radiologiquement.

8. Facteurs de la cicatrisation

Facteurs généraux de la cicatrisation

• L’âge.
• L’état de santé général.
• Troubles hormonaux.
• Troubles vitaminiques.
• La nutrition.

Facteurs locaux de la cicatrisation

• Infection persistante.
• Hémorragie.
• Dilacération tissulaire.
• Présence de corps étranger.
• Présence de canaux accessoires.

9. Critères de cicatrisation

Critères cliniques

• Absence de symptomatologie.
• Disparition de la fistule ou d’une tuméfaction.
• Percussion non douloureuse.

Critères radiologiques

• Disparition de l’image radio-claire.
• Ligament régulier, non élargi.

Conclusion

Après éviction pulpaire, la fonction dentinogénetique est annulée, mais l’apex, grâce à ses éléments vivants comme le cément et l’os, devient le support de la cicatrisation péri-apicale. Toute thérapeutique endodontique doit respecter les limites de la préparation et de l’obturation, représentées par la constriction cémento-dentinaire, pour préserver le potentiel réparateur de la région apicale. Ce potentiel inclut la fibrogénèse, la cémentogénèse et l’ostéogénèse.

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• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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