La cicatrisation apicale
Introduction :
Le péri-apex constitue une unité fonctionnelle en constant remaniement où toutes les composantes sont liées par des fibres, des vaisseaux et où l’espace de BLACK, centre nourricier, assure le métabolisme des tissus durs qui l’entourent. Le cément d’un côté et l’os alvéolaire de l’autre.
Cette région est capable de faire face aux irritations endondontiques et de se cicatriser.
1) Définition :
1.1/ la cicatrisation :
C’est un phénomène de réparation qui est le stade finale de l’inflammation, cette cicatrisation aboutit à un tissu conjonctif qui remplace le tissu détruit.
La structure du tissu conjonctif va se modifier progressivement et lentement.
1.2/ Espace de BLACK :
Limité par l’extrémité de la racine, coiffé de cément cellulaire et acellulaire, et par la corticale du fond de la cavité alvéolaire. Il contient :
* l’orifice apical ou foramen.
* le pédicule d’innervation et de vascularisation.
* les faisceaux ligamentaires unissant le cément apical à la corticale osseuse alvéolaire. L’espace de Black est constitué d’un tissu conjonctif fibreux richement vascularisé et innervé, qui contribue avec le reste du ligament alvéolo-dentaire, ou desmodonte, au rattachement. De la racine dentaire à l’os alvéolaire.
2) Anatomie de la région apicale :
2.1/ Définition : C’est une région carrefour qui contient le ligament alvéolo-dentaire et du tissu conjonctif riche en cellules. Par ses particularités anatomiques et physiologiques, offre une voie d’accès aux micro-organismes. Cette région est richement vascularisée par l’artère dentaire et ses anastomoses avec les artères inter-dentaires.
D’après (KUTTLER), la région apicale est formée par l’accolement de deux cônes :
– l’un dentinaire a son sommet à la jonction cémento-dentinaire.
– l’autre purement cémentaire est inversé par rapport au premier, son sommet est situé à la jonction cémonto-dentinaire au point de rétrécissement du cône dentinaire et sa base est au foramen apical.
La hauteur de la portion cémentaire est de 0,5 mm chez l’adulte jeune et 0,7 mm chez le sujet agé.
L’ensemble des deux cônes peut être comparé à un sablier dont les deux compartiments sont
disproportionnés.
*Le foramen apical
Il est aussi appelé « trou» apical, c’est l’espace limité par les parois cémentaires débutant au niveau de la constriction apicale et s’ouvrant dans le parodonte. Il a une forme d’entonnoir irrégulier qui se modifie par suite des processus physiologiques (apposition cémentaire) ou pathologiques (résorption).
*Le péri-apex
C’est une zone largement vascularisée et constitue le lieu de réactions cellulaires et immunologiques qui permettent la cicatrisation apicale après l’agression de cette zone à la suite de processus pathologiques dont l’endodonte est le siège.
Ces réactions autorisent selon la gravité de l’agression:
– une cémentogénèse aboutissant à la fermeture des foramina par l’élaboration de néocément dans les cas de pulpites.
– une ostéo-cémentogénèse dans le cas de gangrène pulpaire ou de desmodontite.
*La constriction apicale
Elle est située à la jonction cémento-dentinaire en deçà du foramen apical. Elle a un diamètre qui va de 210 à 224 micron et varie selon l’âge. On peut estimer la distance séparant habituellement la constriction apicale de l’apex anatomique de 0,5 voire 2mm. Elle augmente avec l’âge et est plus importante au niveau des dents postérieures qu’au niveau des dents antérieures.
3) Histologie de la région apicale:
Le péri-apex est constitué par un ensemble d’éléments histologiquement différents :
a) Cément :
cément acellulaire : les fibres collagènes issues du conjonctif voisin se trouvent englober dans la couche cémentaire constituant ainsi les fibres de SHARPEY donnant ainsi le cément acellulaire ou fibrillaire. Il constitue les 2/3 du tissu cémentaire.
Cément cellulaire : les cémentoblastes vont se déposer sur le cément acellulaire pour produire le cément cellulaire.
NB : Pour SELTZER, il existe un troisième type de cément au niveau de la jonction cémento-dentinaire : c’est le cément intermédiaire.
b) Desmodonte :
C’est un tissu conjonctif formé :
– d’éléments fibrillaires : fibres collagènes, élastiques ou de réticuline.
– d’éléments cellulaires : fibroblastes et histiocytes.
– d’une substance fondamentale : formée d’eau retenue par des macromolécules de protéines et de mucopolysaccharides.
Le desmodonte est richement vascularisé (vaisseaux de l’artère pulpaire, vaisseaux anastomosés de la gencive).
c) Os alvéolaire :
C’est un tissu conjonctif composé d’éléments fibrillaires et cellulaires. Il est formé de trois couches :
Une couche externe en continuité avec l’os compact des maxillaires, elle est en contact avec le périoste.
Une couche intermédiaire d’aspect trabeculé par la présence en son sein de travées osseuses.
Une couche interne appelée lamina dura ou lame criblée ou os alvéolaire proprement dit.
Il y a perpétuellement au niveau de l’os alvéolaire, une activité formatrice et une activité destructrice alternante par l’intermédiaire des ostéoblastes et des ostéoclastes.
4) Physiologie de la région apicale:
Après éviction pulpaire, la fonction dentinogénetique de cette dernière est annulée ; mais il reste à l’apex, des éléments vivants tel que le cément, l’os qui sont les supports de la réparation péri-apicale.
a) Cément :
C’est un élément en perpétuel remaniement tout au long de la vie. Les fibroblastes sont disposés en une seule rangée sur la surface dentinaire radiculaire puis se différencient en cémentoblastes et vont sécréter le précément. Ce dernier va se calcifier pour donner le cément pendant que la seconde couche du précément s’appose en surface. Son épaisseur croît avec l’âge, mais les appositions sont plus ou moins régulières ce qui témoigne d’une calcification par poussée.
Toutefois dans l’étendue du cément sain, ou note de petites zones de résorption isolées sans relation avec aucune pathologie, qu’elle soit péri-apicale ou parodontale. Les couches profondes calcifiées renferment peu ou pas de cémentoblastes on parle alors de cément acellulaire ou fibrillaire.
Du cément primaire partent des fibres ligamentaires dites de SHARPEY qui vont être enfermées au cours de la calcification de ce cément primaire.
Nous devons donc toujours, après le traitement canalaire, redonner le plus rapidement possible à la dent sa fonction, ce qui stimulera la réparation péri-apicale.
On a donc une cémentogénése lente tout au cours de la vie qui va brusquement devenir active lors de stimulus, jusqu’au moment où un équilibre nouveau sera retrouvé et la cémentogénése redeviendra alors lente.
b) Os alvéolaire :
L’os alvéolaire est le siège de remaniements continus ; par coordination d’activités destructrices et formatrices (apposition, résorption) par des cellules tels que ostéoblastes et ostéoclastes, les phénomènes d’ostéogénèse et d’ostéoclasie se succèdent. Une pression entraîne une résorption alors qu’une traction une apposition. De même, l’os congestionné par la présence d’une infection canalaire pendant ou après une gangrène pulpaire, se résorbe, et à sa place, réapparaît la trame conjonctive fondamentale.
c) Les composantes cellulaires du péri-apex :
Les cellules de synthèse
Elles caractérisent les tissus conjonctifs spécialisés que sont le desmodonte et la pulpe. Ces cellules participent activement au processus de réparation.
– Les fibroblastes et fibrocytes
Ils sont les plus nombreuses et sont concentrées dans la zone centrale du desmodonte. La microscopie électronique fait apparaître des organites nombreux et développés, signe d’une forte activité de synthèse.
Les fibrocytes sont des fibroblastes âgés mais avec des organites moins nombreux et des fonctions bien ralenties.
– Les cémentoblastes
Ils sont disposées en front le long du cément et apparaissent, soit isolés, soit groupés par 4 ou 5 en regard de la dentine ou du cément déjà formé.
– Les ostéoblastes
Ils sont alignés le long des surfaces osseuses en construction. De nombreux organites sont décrits comme dans toute cellule à forte activité de synthèse.
– Les odontoblastes
Responsables de la formation de la dentine, ils contiennent de nombreux organites très développés et possèdent, outre un pouvoir de synthèse très marqué.
Les cellules cémentoclasiques et ostéoclasiques
Ces cellules sont responsables des phénomènes de résorption.
Les cellules quiescentes ou incorporées dans les tissus durs :
Ce sont essentiellement les cémentocytes et les ostéocytes qui ont la même origine. En effet, les cémentoblastes et ostéoblastes sont disposés en bordure du desmodonte, chaque type cellulaire élaborant suivant sa spécifité une matrice organique qui secondairement se minéralise. Pris dans une gangue minérale, cémentoblastes et ostéoblastes prennent le nom de cémentocytes pour les uns et d’ostéocytes pour les autres.
5) Potentiel réparateur de la région apicale:
Le périapex possède un fort potentiel de régénération (cellule de défense, de synthèse, de résorption, quiescentes, espace de BLACK) que le traitement endodontique, par le biais de l’obturation canalaire, devra stimuler entraînant une cicatrisation apicale.
La cicatrisation apicale
6) La cicatrisation apicale
– Lorsque la pulpe disparaît, il se forme dans la région péri-apicale une unité biologique de relais constituée par l’os, le cément et le ligament à condition que la technique de préparation ait respecté les impératifs anatomiques.
-Toute thérapeutique endodontique, entraîne au niveau apical une réaction inflammatoire qui aura pour conséquence une diminution de l’activité synthétique et une augmentation des phénomènes ostéoclasiques et cémentoclasiques.
-Une fois la phase inflammatoire préliminaire contrôlée par les cellules de défense, disparait la réparation biologique desmodontale, cémentaire et osseuse peut commencer après avoir mis en place un tissu conjonctif fibreux.
a) La réparation desmodontale :
– augmentation de la différenciation et de l’activité des fibroblastes qui vont assurer le remaniement des fibres desmodontales par la synthèse et la sécrétion des précurseurs collagéniques qui subissent ensuite leur maturation.
b) La réparation cémentaire :
– Les cémentoblastes créent des plages de résorption appelées cémentoclasies qui sont réparées spontanément par néoformation cémentaire.
– Les lacunes sont comblées ou tapissées par une fine couche de cément qui permet le réattachement des fibres desmodontales néoformées.
Deux trames fibrillaires sont donc formées. L’une perpendiculaire à la dent dite «trame extrinséque», produite par le desmodonte et représentée par l’insertion des fibres de SHARPEY, l’autre parallèle à la surface osseuse dite « trame intrinsèque », et produite par les cémentoblastes. Les fibres de SHARPEY se minéralisent secondairement.
Le cément aussi reconstitué recouvre l’apex de la dent en tapissant les parois internes du foramen. De nombreux auteurs, observent au niveau des dents dévitalisées une fermeture de l’apex. Cette cicatrisation est bien entendu liée à l’anatomie apicale mais aussi à la limite de préparation et d’obturation canalaire.
Le cément de réparation semble toujours cellulaire avec peu de fibres. La structure n’est pas en rapport avec la localisation ou la nature du tissu réparé. Il est moins radio-opaque, donc moins minéralisé que le tissu qui l’entoure.
c) La réparation osseuse :
Lors de la réparation osseuse, il peut y avoir soit formation de tissu de granulation et de cicatrisation, soit isolement par un trousseau fibreux.
Les étapes de la réparation tissulaire sont les suivantes:
Après organisation du caillot, il ya formation d’un tissu de granulation, ouverture de nouvelles voies à la circulation et formation de nombreuses anastomoses.
Les fibroblastes croissent le long des filaments de fibrine et aident à la formation d’une matrice protéique en déposant des fibres collagènes. Puis fibroblastes et capillaires deviennent moins nombreux et un tissu fibreux avasculaire ou tissu de cicatrisation est formé.
La réparation procède toujours de la périphérie vers le centre. Après traitement, on peut trouver une aire de raréfaction où 1’histologie démontre la présence de conjonctif fibreux avasculaire dense: c’est un tissu sain de cicatrisation.
7) Le remodelage apical après traitement radiculaire :
La guérison après traitement radiculaire est accompagnée d’un remaniement, plus ou moins important, des tissus calcifiés.
L’aire de résorption osseuse occupée par la lésion apicale se transforme en os alvéolaire, avec une orientation trabéculaire normale immédiatement après la guérison ou plus tard, après une période de remaniement.
Le cément doit tapisser l’apex de la racine pour permettre le réattachement du ligament parodontal néoformé.
Afin de permettre ce réattachement, les zones de résorption, lacunes grandes et petites, doivent être comblées (guérison dite anatomique) ou tapissées de nouveau cément (guérison physiologique).
L’apposition cémentaire se poursuit aussi le long des parois dentinaires, parfois jusqu’à l’apex. Certains auteurs croient que ce processus se termine par l’obturation complète et « hermétique » du foramen apical par le cément.
Cette apposition interne doit être précédée par la prolifération du tissu conjonctif après disparition de l’inflammation. La réussite d’un traitement canalaire se traduit par une restitution des structures apicales radiologiques.
8) Facteurs de la cicatrisation :
On cite des facteurs généraux et des facteurs locaux
***Facteurs généraux de la cicatrisation
- L’âge.
- L’état de santé général.
- Troubles hormonaux.
- Troubles vitaminiques.
- La nutrition.
***Facteurs locaux de la cicatrisation
- Infection persistante.
- Hémorragie.
- Dilacération tissulaire.
- Présence de corps étranger.
- Présence de canaux accessoires.
La cicatrisation apicale
9) Critères de cicatrisation :
***Critères cliniques
- Absence de symptomatologie.
- Disparition de la fistule, d’une tuméfaction.
- Percussion non douloureuse.
***Critères radiologiques
- Disparition de l’image radio-claire.
- Ligament régulier non élargie.
La cicatrisation apicale
Conclusion :
Après éviction pulpaire, la fonction dentinogénetique de cette dernière est annulé, l’apex grâce à ces éléments vivants tel que le cément, l’os qui sont va être le support de la cicatrisation péri-apicale.
Toute thérapeutique endodontique, doit respecter les limites de la préparation et de l’obturation représentées par la constriction cémento-dentinaire afin de conserver le potentiel réparateur de la région apicale. Ce potentiel réparateur qui inclut la fibrogénèse, la cémentogénèse et l’ostéogénèse.
Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.