La péri-implantite

La péri-implantite

Introduction

Cinquante ans après la pose du premier implant en titane par Branemark en Suède, il nous a semblé pertinent de faire le point sur la maintenance péri-implantaire et les moyens dont dispose le praticien d’aujourd’hui pour traiter et prévenir ces complications que nous serons amenés à rencontrer de plus en plus fréquemment.

Parmi ces complications, on rencontre les complications inflammatoires d’origine infectieuse survenant après l’obtention de l’ostéointégration et touchant le tissu péri-implantaire. On parle alors de la péri-implantite.

Définition de la péri-implantite

La péri-implantite a été définie lors de l’European Workshop on Periodontology comme : « un processus inflammatoire d’origine infectieuse qui atteint les tissus durs et mous autour d’un implant ostéointégré et en fonction, et qui résulte en la perte du support osseux ».

La revue d’articles de Lang et Berglundh publiée en 2011 montre que la définition de la péri-implantite reste très variable selon les auteurs. Pour eux, elle correspond à une profondeur de sondage supérieure à 6 mm associée à une perte osseuse de 2,5 mm objectivée radiographiquement.

En conclusion, nous retiendrons que la péri-implantite est un processus inflammatoire d’origine infectieuse intéressant les tissus autour d’un implant ostéo-intégré et en fonction.

Classification

Classification de Schwarz et al.

Schwarz et al. ont classé les lésions péri-implantaires en fonction de la configuration des défauts osseux :

Classe 1 : défaut intra-osseux.
Classe 2 : défaut supra-alvéolaire dans l’insertion crestale de l’implant.

Cette classification nous informe qu’il existe deux classes, mais il n’y a pas d’interprétation clinique et radiologique évidente.

Autre système de classification

Un autre système de classification prend en compte la quantité de perte osseuse et la forme du défaut :

Classe I : légère perte osseuse horizontale avec des défauts péri-implantaires minimes.
Classe II : perte osseuse horizontale modérée avec défauts verticaux isolés.
Classe III : perte osseuse horizontale modérée à avancée avec des larges défauts osseux circulaires.
Classe IV : perte osseuse horizontale avancée avec de larges défauts verticaux circonférentiels, ainsi qu’une perte de la paroi osseuse buccale ou vestibulaire.

Cette classification révèle un défaut osseux horizontal ainsi que d’autres types de défauts osseux autour de l’implant. Aucun tableau clinique, aucune modalité de traitement et aucun pronostic ne sont mis en évidence.

Moyens de diagnostic

Inspection du tissu péri-implantaire

L’aspect visuel des tissus mous péri-implantaires est important. Avant de sonder, le praticien peut déjà repérer certains signes « douteux » : rougeur, œdème, saignement, suppuration, altération de la forme de contour ou encore perte de tissu kératinisé. La présence de ces signes cliniques indique une situation pathologique, inflammatoire ou infectieuse, qui doit conduire à des investigations plus poussées.

Évaluation de l’inflammation

Pour poser un diagnostic sans ambiguïté, il est nécessaire d’avoir recours à des classifications. Parmi les nombreuses publications dans ce domaine, deux classifications semblent intéressantes :

Classification de Mombelli et coll. (1987)

Cette classification comporte 4 scores allant de 0 à 3. Elle est une adaptation de la classification de Löe et Silness (1963), modifiée pour les tissus péri-implantaires.

Classification de Apse et coll. (1991)

Cette classification comporte également 4 scores allant de 0 à 3 et semble plus simple d’utilisation en pratique clinique.

Tableau : Évaluation de l’inflammation implantaire selon Mombelli et coll. (1987) et Apse et coll. (1991)

Remarque : Une fois que l’inflammation est caractérisée, il faudra en identifier la cause et tenter de la corriger. L’étiologie peut être multiple : manque d’hygiène du patient, persistance de ciment de scellement dans le sillon péri-implantaire, dévissage du pilier.

Évaluation de la plaque

Pour évaluer la quantité de plaque autour des implants, Mombelli et ses collaborateurs ont proposé en 1987 une modification de l’indice de plaque de Silness et Löe (1964), utilisé classiquement en parodontologie, afin de l’adapter à la muqueuse péri-implantaire. Il s’agit d’un score à 4 niveaux allant de 0 à 3.

Tableau : Indice de plaque péri-implantaire selon Mombelli et coll. (1987)

Sondage péri-implantaire

Le sondage péri-implantaire est l’élément principal du diagnostic des maladies péri-implantaires. Des études sur des péri-implantites expérimentales ont montré qu’une augmentation, au cours du temps, de la profondeur de sondage est toujours associée à une perte d’attache et à une perte osseuse marginale.

Plus récemment, le professeur Heitz-Mayfield a réalisé une étude sur la profondeur de sondage autour d’un implant sur lequel elle a induit une mucosite expérimentale à l’aide d’une ligature. Elle constate, après quelques semaines d’observation, que la profondeur de sondage augmente au fur et à mesure que l’inflammation s’amplifie et qu’au-delà de 1,6 mm de profondeur, l’inflammation péri-implantaire est toujours associée à une perte d’attache et à une perte osseuse marginale.

La profondeur du sondage

Plusieurs études ont montré que les implants bien ostéointégrés donnent une profondeur de sondage d’environ 3 mm. La profondeur de pénétration au sondage péri-implantaire a été étudiée histologiquement. Chez le chien, les résultats ont indiqué que la densité des tissus péri-implantaires influence la profondeur de pénétration. En présence d’inflammation péri-implantaire, la sonde parodontale pénètre près du niveau osseux. Dans les sites sains, l’extrémité de la sonde est arrêtée par l’adhésion du tissu conjonctif au col de l’implant. Il existe des corrélations entre le niveau osseux repéré à la radiographie et la mesure du sondage péri-implantaire.

Sondage autour d’un implant et d’une dent

Le type de sonde utilisé

Une sonde parodontale graduée en plastique ou en métal peut être utilisée. Certains auteurs recommandent une sonde en téflon, en polycarbonate ou en titane pour ne pas rayer la surface implantaire, spécialement conçue pour effectuer des mesures autour des implants.

Différents types de sondes parodontales

Présence de saignement au sondage

Le saignement au sondage est un paramètre clinique défini par la présence d’un saignement après pénétration de la sonde parodontale dans le sillon péri-implantaire. Pour que ce paramètre devienne un critère diagnostic reproductible, il est nécessaire de le standardiser. Actuellement, les auteurs recommandent un sondage doux avec une force inférieure ou égale à 0,25 N, que ce soit sur les dents naturelles ou autour des implants.

Présence de la suppuration

La présence de pus est parfois rencontrée en cas de péri-implantite, mais elle n’est jamais présente lors d’une simple mucosite péri-implantaire. De ce fait, la présence de pus est un signe pathognomonique de destruction des tissus péri-implantaires et de la péri-implantite.

La mobilité

Échelle de mobilité implantaire

Remarque : L’échelle de mobilité implantaire a été réalisée dès 1998 et évalue la mobilité de l’implant dans le sens horizontal et vertical en appliquant une force vestibulo-lingual de 500 g sur l’implant pris entre deux manches d’instruments rigides.

L’examen radiologique

Le bilan radiographique est essentiel pour estimer la perte osseuse autour d’un implant et poser le diagnostic de péri-implantite en complément des signes cliniques d’approfondissement du sillon péri-implantaire et de saignement au sondage. Il faut cependant tenir compte du remodelage osseux et de la résorption physiologique observée durant la première année suivant la pose de l’implant.

Albrektsson et Isidor (1994) ont défini lors du 1er European Workshop on Periodontology que la perte osseuse acceptable est de moins de 1,5 mm pendant la première année suivant la pose de l’implant et sa mise en fonction, puis moins de 0,2 mm par an les années suivantes.

Les données plus récentes considèrent comme péri-implantite toute perte osseuse supérieure ou égale à 1 mm la première année et à 0,2 mm ou plus à partir de l’année suivante (Prathapachandran et Suresh, 2012).

La caractérisation radiographique de la péri-implantite

Au niveau radiologique, les péri-implantites se caractérisent par des pertes osseuses toujours de type circonférentiel, c’est-à-dire en forme de cuvette ou en cratère, au niveau du point d’émergence de l’implant.

Remarque : Nous disposons aujourd’hui de techniques d’imagerie tridimensionnelle avec le scanner et la tomographie volumique à faisceau conique (CBCT) ou « cone beam ». Ces techniques modernes permettent de s’affranchir des limites de l’imagerie en 3 dimensions, à savoir : visualiser le niveau osseux seulement au niveau des espaces inter-proximaux mais ni en vestibulaire, ni en palatin ou en lingual du fait des superpositions.

Le diagnostic microbiologique

L’idée de réussir à mettre en évidence des marqueurs biochimiques permettant de surveiller la santé péri-implantaire et de détecter précocement les maladies péri-implantaires par des tests diagnostiques non invasifs et fiables est très séduisante. C’est pourquoi de nombreuses équipes de recherche travaillent sur ces thématiques.

Ces marqueurs biochimiques, qui sont des médiateurs de l’inflammation, sont sécrétés au niveau du fluide créviculaire péri-implantaire, ainsi que dans la salive, dont la détection rendrait la technique encore plus facile à mettre en œuvre et non invasive.

Diagnostic positif

Le diagnostic de la péri-implantite requiert :

L’inspection visuelle avec évaluation de la présence des signes et symptômes classiques d’inflammation (rougeur, gonflement, douleur).
Présence de saignement et/ou suppuration au sondage.
Augmentation de profondeur de poche et/ou récession de la marge muqueuse.
Perte osseuse visible à la radiographie en supplément du remodelage osseux initial.

En absence d’examens antérieurs, le diagnostic peut être basé sur la combinaison de :

Niveau osseux radiographique > 3 mm dans la majeure portion coronaire de la partie intra-osseuse de l’implant.
Présence de saignement et/ou de suppuration.
Perte d’attache > 6 mm.

Diagnostic différentiel

Mucosite péri-implantaire

Elle est identifiée cliniquement par une rougeur et un saignement des tissus mous sans destruction du support osseux (sondage parodontal < 5 mm). Le traitement consiste en l’élimination de la plaque dentaire et une hygiène buccodentaire rigoureuse avec ou sans antiseptique. La revue de littérature de Renvert et al. confirme que le traitement mécanique non chirurgical et l’utilisation de bains de bouche antimicrobiens améliorent les résultats du traitement.

Surcharge occlusale

Les facteurs associés à une surcharge occlusale ou trauma occlusal consistent probablement en une expansion excessive de la prothèse dans la région postérieure, une déviation de l’axe de l’implant par rapport à l’axe de la fonction, ou un rapport couronne/longueur de l’implant important. Une charge occlusale peut causer une destruction osseuse complète d’un implant ostéointégré.

Diagnostic étiologique

Il a été prouvé que les biofilms bactériens sont le principal facteur étiologique de l’apparition de la lésion inflammatoire des tissus parodontaux. Plusieurs études animales ont démontré les mécanismes du développement de la lésion inflammatoire autour des implants dentaires.

Une réponse similaire a également été observée, à savoir l’établissement de biofilms dans les implants et les dents, avec une augmentation de l’infiltration inflammatoire et une perte substantielle de collagène. La lésion péri-implantaire était considérablement plus importante et l’extension apicale de la muqueuse péri-implantaire était plus importante que celle des dents.

De multiples autres variables peuvent influencer la progression de la maladie péri-implantaire. Une variable peut être caractérisée comme un véritable facteur de risque pour la progression de la maladie péri-implantaire, une fois qu’elle a été étudiée dans des études longitudinales et que son impact négatif a été établi. Les variables ayant un impact sur la progression de la maladie péri-implantaire, identifiées dans des études rétrospectives et transversales, ne peuvent être identifiées que comme des indicateurs de risque.

Thérapeutiques des péri-implantites

Objectif du traitement

Le but principal du traitement est de maintenir l’implant fonctionnel et de prévenir la récurrence de l’infection péri-implantaire. Pour ce faire, il s’agira d’éliminer le tissu de granulation adhérent à l’implant, de recréer un environnement local favorable à l’hygiène du patient et d’aménager le profil ostéomuqueux afin de faciliter sa cicatrisation voire sa régénération.

Principe du traitement

Le traitement des péri-implantites est basé sur :

Le nettoyage de l’environnement implantaire grâce à une hygiène irréprochable du patient et une maintenance professionnelle adaptée.
La décontamination de la surface implantaire. C’est l’aspect principal du traitement des péri-implantites. Cette procédure a été rendue plus difficile par l’apparition des états de surface implantaires rugueux. Diverses techniques de décontamination ont été proposées, sans qu’il y ait de consensus sur le sujet. Les principales techniques sont l’utilisation de curettes en carbone ou en titane, l’aéropolissage, le laser, les inserts ultrasoniques spécifiques… Ces techniques sont souvent associées à un traitement antiseptique de surface (souvent à l’eau oxygénée).
L’élimination chirurgicale des poches résiduelles. Cette stratégie, comme en parodontologie, peut laisser des séquelles esthétiques car elle entraîne parfois une exposition du col, voire des spires des implants.
Dans certains cas, la morphologie de l’alvéolyse péri-implantaire nécessite de mettre en place des techniques de reconstruction osseuse. L’indication de ces techniques est posée lorsqu’une profonde lésion infra-osseuse est présente autour de l’implant, ou dans les secteurs esthétiques, afin de préserver les volumes tissulaires péri-implantaires. Cette reconstruction se fait le plus souvent à l’aide d’une xénogreffe, associée ou non à une autogreffe. Une membrane résorbable peut également être utilisée pour protéger la greffe.

Maintenance individuelle

Le révélateur de plaque dentaire

Il représente un véritable outil pédagogique pour le patient. Il lui permet de détecter la présence de plaque dentaire, de l’éliminer avec perfection et de se rendre compte que l’usage de la brosse à dents seule n’est pas suffisant pour un nettoyage optimal.

Le brossage

La brosse à dents doit être adaptée aux tissus pour les tissus implantaires. Elle peut être :

Manuelle : souple avec des brins d’un diamètre de 20/100 mm.
Électrique : avec une tête sensitive et équipée d’un capteur de pression.

La technique préconisée en France par l’UFSBD est la technique BROS :

B : Brossez bas et haut séparément.
R : Rouleau ou mouvement rotatif pour brosser dents et gencives, du rose vers le blanc.
O : Oblique, la brosse est inclinée à 45° sur la gencive.
S : Suivre un trajet pour brosser toutes les faces de toutes les dents.

Le bain de bouche

Il est aujourd’hui admis qu’en complément d’un protocole d’hygiène standard, l’usage d’un bain de bouche (à base de chlorhexidine, herbes ou huiles essentielles) entraîne un bénéfice supplémentaire dans le contrôle de la plaque (Prasad, 2016).

Afin d’optimiser l’action antiseptique de la chlorhexidine, il serait préférable de différer d’au moins 30 minutes son utilisation après le brossage avec le dentifrice. En effet, il s’agit d’un cation dont l’action peut être annihilée par les anions contenus dans le dentifrice.

Maintenance professionnelle

Récemment, Favril a réalisé la synthèse des éléments à vérifier lors d’une séance de maintenance professionnelle :

Mettre à jour les antécédents médicaux : demander des éventuels changements sur l’état de santé et la prise de médicaments.
Contrôler la stabilité des tissus marginaux (récession) et la largeur de la muqueuse kératinisée.
Contrôler l’hygiène buccodentaire (présence de plaque) et les signes cliniques d’inflammation (saignement, suppuration), comparer avec les visites précédentes. Ne pas hésiter à répéter les consignes d’hygiène buccodentaire, insister sur la nécessité de l’hygiène péri-implantaire.
Contrôler le sondage en 4 points de l’implant avec un sondage doux et comparer les valeurs avec celles notées lors des visites précédentes.
Vérifier l’occlusion entre l’implant et les dents antagonistes, rééquilibrer si nécessaire en cas de surcharge.
Vérifier l’absence de mobilité : signe d’une perte d’intégration, fracture de l’implant ou complication restauratrice (descement – fracture de la vis ou du pilier).
Contrôler le point de contact avec du fil de soie : un point de contact lâche peut donner lieu à une accumulation de plaque.
Prendre une radiographie rétro-alvéolaire chaque année au cours des 5 premières années, puis tous les 3 ans sauf en cas de modification clinique.
Nettoyage prophylactique : débridement mécanique supra- et infra-gingival si besoin à l’aide d’inserts en titane, suivi d’un polissage.

Traitement curatif

Traitement non chirurgical

Les études publiées sur le traitement non chirurgical de la péri-implantite incluent le débridement mécanique, un traitement antibiotique d’appoint, un traitement antiseptique d’appoint et une thérapie assistée par laser.

Cependant, dans les cas où le traitement non chirurgical entraîne une guérison complète de la péri-implantite, le patient doit être intégré dans un programme d’entretien de soutien. Sinon, si la maladie n’est pas résolue, une thérapie chirurgicale, voire l’enlèvement de l’implant, s’impose.

Antibiotérapie

Le choix de l’antibiotique se fait en fonction de :

La ou les bactéries reconnues responsables de l’infection.
L’activité connue de la molécule antibiotique sur le germe visé.
La présence de l’antibiotique sur le site de l’infection.
Le terrain.
Les contres-indications.

Avant d’instaurer une antibiotérapie, il est préférable d’effectuer une analyse bactériologique afin d’utiliser la molécule dont le spectre d’action cible au mieux les germes pathogènes.

Les lésions péri-implantaires sont des lésions locales ; par conséquent, le traitement local semble logique. L’utilisation du débridement seul ne semble pas être suffisant et il semble y avoir un besoin d’antibiotiques locaux comme thérapie d’appoint dans le traitement de la péri-implantite.

Le traitement local avec tétracycline montre que la suppression d’agents pathogènes tels que P. gingivalis, P. intermedia et AAC peut être obtenue 12 mois après le traitement (Mombelli, 2001).

Débridement mécanique

Le principal problème de l’élimination de la plaque et du tartre sur les surfaces implantaires est lié aux possibles dommages sur la surface implantaire par l’utilisation de divers instruments. Ces instruments doivent permettre l’élimination des dépôts bactériens sans affecter la biocompatibilité de la surface.

Diverses modalités de débridement sont unanimement recommandées en raison de leur innocuité vis-à-vis de la surface implantaire et des propriétés biologiques du matériau.

Traitement chirurgical

De multiples procédures chirurgicales ont été préconisées pour le choix de l’intervention peut le traitement de la péri-implantite, et le choix de l’intervention peut dépendre en grande partie de la configuration du défect péri-implantaires.

Armamentarium des procédures chirurgicales

En résumé

Lorsque la péri-implantite ne parvient pas à être stoppée par des moyens non chirurgicaux, deux types de techniques chirurgicales peuvent être proposés :

Lambeau apicalisé et implantoplastie :
Consiste à déplacer la gencive pour rendre la surface de l’implant affectée par la péri-implantite accessible au brossage. Lorsque possible, on réalise également un polissage de la surface de l’implant pour réduire la colonisation bactérienne.
Régénération osseuse :
Vise à régénérer l’os détruit par la péri-implantite grâce à l’utilisation de matériaux de régénération (membranes, matériaux osseux) et/ou de greffe osseuse.

Le choix de la technique chirurgicale dépend principalement de la forme du défaut osseux créé par la péri-implantite.

Voici une sélection de livres:

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.