Techniques chirurgicales EN IMPLANTOLOGIE

Techniques chirurgicales EN IMPLANTOLOGIE

Introduction

Depuis les travaux de Brånemark sur l’ostéointégration et leur application clinique en 1980, l’implantologie s’est considérablement développée et de nouvelles techniques chirurgicales sont apparues. Nous nous limiterons volontairement à la description d’une approche classique ayant largement fait les preuves de son efficacité.

Matériel

Matériel classique de chirurgie buccale

• Miroir
• Sonde parodontale
• Bistouris (lame 11 ou 15)
• Décolleurs mousses
• Écarteurs
• Élévateurs
• Curettes
• Pinces à griffes
• Pinces porte-aiguille
• Fil de suture
• Compresses
• Ciseau à sutures
• Canules d’aspiration

Matériel spécifique

• Trousse chirurgicale fournie avec l’implant utilisé, composée de :
  • Forets de taille croissante
  • Tarauds si nécessaire
  • Tiges de parallélisme
  • Tournevis spéciaux
  • Clés de serrage à main ou à cliquet
  • Porte-implant
• Micromoteur chirurgical et contre-angle :
  • Nécessite un couple suffisamment puissant pour éviter les problèmes d’échauffements osseux
  • Gamme de démultiplication adéquate

Prémédication

Antibiotiques

Face à la septicité du milieu buccal, certains auteurs recommandent la prescription d’antibiotiques 1 heure avant l’intervention et poursuivie pendant 6 jours. Toutefois, la chirurgie implantaire ne justifie pas une telle prescription chez un sujet sain.

Antalgique

Un antalgique de niveau 1 tel que le paracétamol est suffisant, à prescrire une heure avant puis toutes les 4 heures pendant 48 heures.

Anti-inflammatoires

Une corticothérapie en cure courte (3 jours) à débuter le matin de l’intervention est très efficace pour prévenir les désagréments liés à l’œdème post-opératoire.

Sédatifs

Selon l’état d’anxiété du patient, on pourra prescrire de l’hydroxyzine une heure avant l’intervention et éventuellement la veille au soir, en surveillant les interactions médicamenteuses.

Protocoles opératoires

Technique enfouie en deux temps opératoires

Technique non enfouie en un seul temps opératoire

La technique enfouie

Premier temps chirurgical

Anesthésie

La mise en place d’implants dentaires est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale. Les protocoles d’anesthésie concernent les tissus mous et l’os, sur un site édenté n’ayant aucune innervation sensitive propre (Gaspard 1979). L’anesthésie, couplée à un vasoconstricteur, permet d’intervenir sur une zone peu sanglante. L’injection doit être lente, avec un liquide si possible réchauffé.

Incisions

Plusieurs tracés d’incisions ont été décrits. Aujourd’hui, la tendance est de réaliser un tracé d’incision primaire sur la crête ou déporté en muqueuse kératinisée. Ce tracé est continué éventuellement par des incisions secondaires de décharge vestibulaire et/ou linguale en respectant la gencive marginale des dents adjacentes.
Le décollement est classique. Il permet de soulever des lambeaux de pleine épaisseur, c’est-à-dire incluant le périoste. Il sera réalisé à l’aide d’un décolleur mousse, de proche en proche, et sur toute la longueur de l’incision principale. On peut s’aider utilement d’une compresse placée au bout du décolleur qui assure d’une part l’hémostase, et d’autre part protège le lambeau.

Préparation du site implantaire

La technique de forage devra être séquentielle, sous irrigation abondante avec du sérum physiologique stérile. Une nécrose osseuse peut survenir en présence d’une température supérieure à 47 °C pendant une minute.

La technique de forage

• Franchissement de la corticale osseuse
  Après mise en place du guide chirurgical, la corticale est franchie à l’aide d’une fraise boule à grande vitesse (1500 à 2000 tr/min selon les auteurs).
• Profondeur du site implantaire ou forage initial
  Elle est atteinte avec un foret de 2 mm de diamètre utilisé à grande vitesse. Ce foret possède des repères d’enfouissement correspondant aux différentes longueurs de l’implant sélectionné. L’axe de préparation doit être vérifié dans les trois plans de l’espace avec le guide chirurgical et un indicateur de direction ou tige de parallélisme.
• Forage intermédiaire
  Permet d’élargir la préparation de 2 à 3 mm à l’aide d’un foret à extrémité mousse inséré dans la préparation calibrée à 2 mm. La vitesse de rotation est de 1000 à 1200 tr/min.
• Forage terminal (implant dit standard de 3,75 ou 4 mm de diamètre)
  Il réalise le calibrage du site osseux sur toute sa hauteur en fonction du diamètre de l’implant que l’on souhaite poser. Une jauge graduée permettra de vérifier la profondeur du forage. Certains fabricants proposent plusieurs forets terminaux de diamètre différent en fonction de la densité osseuse (un foret plus large étant indiqué dans un os plus dense).
• Évasement cervical
  Si, au niveau du corps, le calibrage doit être sous-dimensionné pour permettre aux spires d’assurer un bon ancrage primaire de l’implant, il n’en va pas de même au niveau cervical. En effet, il existe généralement un col lisse dont l’insertion intra-osseuse nécessite la réalisation d’un évasement cervical au moyen d’un foret d’évasement présentant une extrémité mousse et une partie travaillante évasée. La vitesse de rotation est réduite : 500 à 800 tr/min.
• Taraudage
  La plupart des nouveaux implants sont auto-taraudants. Le taraudage sera indiqué seulement en présence d’une forte densité osseuse. La préparation est effectuée à vitesse très lente (15 à 20 tr/min), d’où la nécessité d’avoir des moteurs présentant des couples intéressants à vitesse faible. Le filetage sera réalisé sur toute ou partie de la hauteur de la préparation sans exercer de pression et retiré, par rotation inversée, sans traction excessive.

Mise en place de l’implant

L’implant est positionné dans la direction de la préparation. La vitesse de rotation ne doit pas dépasser 20 à 40 tr/min, l’insertion se faisant sans contrainte. Son enfouissement est effectué jusqu’à la limite coronaire de son corps puis poursuivi manuellement à l’aide d’une clé de serrage pour obtenir la disparition complète du filetage dans l’os et la correspondance de l’évasement cervical avec le biseau interne. À ce stade, l’implant doit être complètement immobilisé et rendre un son clair à la percussion axiale.

Mise en place de la vis de couverture

Destinée à protéger le filetage interne de l’implant pendant la période d’enfouissement, elle est insérée à l’aide d’un tournevis monté sur contre-angle (15 à 20 tr/min) puis d’un vissage manuel.

Repositionnement du lambeau et sutures

Après avoir éliminé les éventuels débris fibreux et osseux du site opératoire puis irrigué abondamment, on repositionne délicatement le lambeau. Plus il sera manipulé avec précaution, moins les suites opératoires seront difficiles. Des points simples sont suffisants pour assurer une bonne herméticité du lambeau.

Deuxième temps chirurgical

Après 6 mois d’enfouissement au maxillaire et 3 à 4 mois à la mandibule, les implants sont découverts et “mis en fonction”. Il s’agit de donner aux implants une émergence intra-buccale en remplaçant leur vis de couverture par des vis de cicatrisation ou par des piliers plus ou moins hauts et évasés. Le réarrangement des tissus mous nécessaire pour cette intervention peut être mis à profit pour traiter d’autres problèmes muco-gingivaux.

Remarque

Avant tout, on évaluera, cliniquement et radiologiquement, la bonne ostéointégration des implants caractérisée par :

• Absence de douleur
• Absence de mobilité
• Production d’un son clair à la percussion axiale
• Absence de liseré radioclair péri-implantaire

Localisation des implants

On conserve le guide chirurgical utilisé pour la mise en place des implants et on marque la muqueuse avec une aiguille anesthésique, une fraise boule ou une sonde parodontale. On peut également localiser les implants par radiographs ou par transparence.

Operculisation

Une incision d’épaisseur totale est réalisée sur le sommet de la crête ou légèrement en lingual. Un léger décollement est effectué permettant un accès aux vis de couverture, puis deux petites incisions de décharge éventuelles de part et d’autre de la vis pour permettre le déplacement apical du petit lambeau décollé.
On remplacera ensuite la vis de couverture par l’élément intermédiaire choisi, puis on réalisera des sutures hermétiques. Les tissus gingivaux pourront aussi être operculisés avec une lame circulaire montée sur contre-angle, ce qui permet de conserver la totalité de la gencive attachée.

Technique en un temps

Il n’y a pas d’enfouissement de l’implant pendant la période de cicatrisation osseuse. Certains chercheurs ont démontré que l’enfouissement de l’implant n’est pas une condition à son ostéointégration. En effet, le placement d’implants conçus pour la technique submergée (type Brånemark) et connectés dès la première intervention à leurs piliers transgingivaux donne des taux de succès similaires à ceux rencontrés avec une approche classique. Le non-enfouissement des implants permet au patient d’éviter une deuxième intervention, certes moins inconfortable que la première, mais qui n’en est pas moins fastidieuse et stressante pour lui.

Conclusion

L’implantologie connaît un essor fulgurant depuis quelques années. De nouveaux protocoles associés à des états de surfaces implantaires innovants sont présentés avec des résultats qui paraissent exceptionnels en termes de rapidité et de succès. Ces techniques doivent être réservées à des indications précises et nécessitent une “sélection” minutieuse des patients. Notre obligation de moyen nous incite à nous éloigner le moins possible des conditions définies par Brånemark qui garantissent, avec un large recul, un taux de succès maximal.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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