Prescription et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
- Introduction :
- La polypathologie est une indication légitime de polymédication.
- Les médicaments permettent d’atténuer les symptômes, de prévenir certaines complications et parfois même de guérir.
En même temps, la polymédication :
- augmente le risque iatrogène,
- diminue la qualité de l’observance et a un coût élevé.
- L’instauration de tout nouveau traitement doit donc être réfléchie.
- Les objectifs et les modalités du traitement doivent tenir compte des comorbidités et de la qualité de l’observance.
II. Modalités non optimales de prescription médicamenteuse :
- Il existe plusieurs modalités de prescription non optimale :
- • Excès de traitements (« overuse ») , concerne la prescription de médicaments pour lesquels il n’y a pas d’indication ou qui ont une efficacité limitée.
- • Prescription inappropriée (« misuse »): le risque du médicament dépasse le bénéfice escompté
- Insuffisance de traitement (« underuse ») : une sous consommation du traitement.
III. Iatrogénie :
Un accident iatrogénique = Toute réaction à un médicament néfaste et non recherchée survenant à des doses utilisées chez l’homme, à des fins de prophylaxie, de diagnostic ou de traitement.
- Elle exclut les intoxications volontaires ou accidentelles et les toxicomanies, mais aussi les erreurs d’observance » (Organisation mondiale de la santé, 1969).
- Chez le sujet âgé, les accidents iatrogéniques sont plus fréquents, plus graves, plus coûteux que ceux des sujets plus jeunes.
- Le risque iatrogène n’est pas inéluctable : la polymédication est le principal facteur de risque iatrogène chez le sujet âgé.
3 grands groupes de médicaments sont incriminés:
- Les médicaments cardiovasculaires
- Les psychotropes
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticoïdes et les antiparkinsoniens. Les accidents sont le plus souvent observés avec la prise de médicaments d’utilisation courante.
Causes de iatrogénie :
- Causes liées aux médicaments
- . Manque d’éducation thérapeutiques des patients :
a. Surveillance non ou mal prescrite
b. Non ou mal comprise
c. Non ou mal transmise .
Prescription et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
Situations à risque de iatrogénie :
La vigilance doit être accrue en cas de prescription de :
• Un médicament à marge thérapeutique étroite,
• Un médicament psychotrope,
• Un médicament cardiovasculaire,
• Un médicament récemment mis sur le marché,
• Une association de produits actifs,
• Plusieurs médicaments ayant une même propriété pharmacologique, • Pathologies augmentant le risque iatrogène.
Cette vigilance est d’autant plus importante que les sujets sont/ont :
• Polypathologiques,
• Insuffisants rénaux,
• Dénutris,
• Des troubles locomoteurs,
• Un déficit sensoriel,
• Des troubles locomoteurs (attention aux médicaments favorisant la survenue d’une hypotension orthostatique ou de vertiges ou qui ont un effet myorelaxant.
Evaluer l’observance :
Elle est définie comme le degré de concordance entre le comportement d’un individu (prise médicamenteuse, suivi de régime, et/ou changements de style de vie) et les prescriptions ou recommandations médicales. Il est important de l’évaluer au cours du suivi. Les erreurs les plus fréquentes d’observance sont :
• Oublis de prise
• Erreurs de doses (sur- ou sous-dosage)
• non-respect des conditions de prise
- L’automédication .
Règles pratiques de prescription :
Quelques règles pour améliorer la prescription chez le sujet âgé :
• Ne pas prescrire sans analyse diagnostique,
• Optimiser le rapport bénéfice / risque : établir les priorités,
• Apprécier l’aptitude du patient,
• Choisir une classe médicamenteuse et une galénique adaptées,
• Penser à la posologie.
Éduquer le patient
• Préciser la conduite à tenir en cas d’oubli ou de non-prise de chaque médicament
• Lister les situations qui doivent conduire à consulter son médecin.
• Expliquer la nécessité d’informer chaque médecin consulté du traitement en cours, y compris des médicaments pris dans le cadre d’une automédication.
Nécessité d’un suivi adapté et vigilant :
Quand un traitement est instauré, il faut se fixer des objectifs thérapeutiques précis :
• sur quels éléments cliniques ou non seront mesurées l’efficacité du traitement, sa tolérance et à quelle fréquence.
• Si efficacité partielle ou d’inefficacité, une stratégie précise doit être mise au point.
• Le suivi médical d’autant plus rapproché que le sujet est polypathologique,
qu’il a des handicaps qui entravent son observance
, qu’il prend des médicaments ayant une margethérapeutique étroite ou qui peuvent interagir.
Prescription et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
Modification de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique des médicaments
D’une façon générale, les fonctions hépatique et rénale s’altèrent avec l’âge, et ce d’autant plus que l’âge est plus avancé. À titre d’exemple, la filtration glomérulaire diminue de 25 % à 75 ans et de 50 % à 90 ans, ce qui réduit, dans des proportions non négligeables, l’élimination des médicaments filtrés à travers les capillaires glomérulaires.
L’altération de la fonction rénale associée à la réduction des capacités de dégradation hépatique impose, pour certains médicaments, une réduction de leur posologie habituelle.
Modification de l’absorption
réduction de la sécrétion d’acide gastrique,
diminution de la vitesse de la vidange gastrique,
diminution de la surface de résorption digestive
diminution de la perfusion digestive.
Modification de la distribution et du transport
Avec l’âge on observe une diminution de l’eau totale et de la masse maigre de l’organisme, ce qui augmente le risque de surdosage pour les médicaments hydrosolubles
De plus l’augmentation de la masse lipidique augmente le risque de stockage et de relargage prolongé des médicaments liposolubles, ce qui entraine souvent une augmentation de la demi-vie. (Exemple: allongement de la demi-vie des benzodiazépines qui peut passer de quarante heures chez le sujet jeune à quatre à cinq jours chez le sujet âgé)
La modification du transport plasmatique est reflétée par une hypo-albuminémie qui diminue la fixation des médicaments fortement liés à l’albumine augmentant ainsi leur fraction libre et donc potentiellement leur toxicité (exemple : digoxine, sulfamides hypoglycémiants, anti vitamines K, anti-inflammatoires non stéroïdiens…) .
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Modification du métabolisme hépatique
Vitesse de transformation hépatique des médicaments souvent diminuée par réduction de la masse hépatique et du flux sanguin hépatique
Le Naproxene® et l’Ibuprofeneprésentent un métabolisme hépatique réduit
Modification de l’élimination rénale :
Classiquement, présence d’une insuffisance rénale chronique entre autre parce que le débit sanguin glomérulaire est abaissé. La baisse de la filtration glomérulaire est de 2 à 10% par décennie. Donc diminution de l’excrétion urinaire de certains médicaments :(aminoside, digoxine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, héparine de bas poids moléculaire) .
Prescription et interactions médicamenteuses chez le sujet âgé
Autres facteurs de risque
Maladies chroniques multiples : polymédication
Plusieurs médecins : pouvant aboutir à la polymédication. Les traitements sont souvent changés par un médecin sans consultation des autres praticiens. Ce qui augmente le risque d’interaction iatrogène.En médecinedentaire, il faut essayer d’être le moins prescripteur possible.
Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé en odontostomatologie :
L’acte thérapeutique ne se limite pas à la prescription de médicaments. Il comporte aussi une approche non médicamenteuse et psychologique :
Avant la prescription :
●écouter, examiner : la prescription d’un médicament n’est pas toujours la réponse la plus adaptée à la plainte du patient.
●connaitre les pathologies actuelles du patient et ses antécédents(HTA, diabète, cardiopathie, insuffisance rénale….) ; connaitre tous les médicaments pris par le patient
● apprécier le poids,la pression artérielle, l’état d’hydratation et l’étatnutritionnel.
●s’assurer d’un diagnostic
●choisir le médicament:
– ayant le moins d’effets secondaires et d’interactions,
– ayant la marge de sécurité la plus large,
– ayant la demi-vie la plus courte,
– ayant la voie d’administration et la forme galénique la plus adaptée aux handicaps du patient (tremblements, troubles visuels, troubles cognitifs, difficultés de préhension manuelle…).
●éviter le double emploi en repérant tous les médicaments qui appartiennent à la même classe thérapeutique, qui contiennent le même principe actif .
Conclusion
La poly médication et les interactions médicamenteuses chez la personne âgée restent un véritable enjeu de santé publique, d’autant plus que l’espérance de vie ne cesse d’augmenter. Une meilleure coordination entre les différents professionnels de santé semble essentielle et mérite d’être développée. Il ne faut pas oublier que chez le sujet âgé, le médicament ne doit pas résumer le soin et il est nécessaire de favoriser toutes les approches thérapeutiques non médicamenteuses.
Les couronnes dentaires sont utilisées pour restaurer la forme et la fonction d’une dent abîmée.
Le bruxisme, ou grincement des dents, peut causer une usure prématurée et nécessite souvent le port d’une gouttière la nuit.
Les abcès dentaires sont des infections douloureuses qui nécessitent un traitement rapide pour éviter des complications. La greffe de gencive est une intervention chirurgicale qui permet de traiter les récessions gingivales. Les dentistes utilisent des matériaux composites pour les obturations, car ils s’adaptent à la couleur naturelle des dents.
Une alimentation riche en sucre augmente le risque de développer des caries dentaires.
Les soins dentaires pédiatriques sont essentiels pour établir de bonnes habitudes d’hygiène dès le plus jeune âge.