Soins conservateurs et endodontiques chez le sujet âgé
Plan :
Introduction
I-Rappels sur le vieillissement des structures dentaires et son implication dans nos thérapeutiques
II-Les soins bucco-dentaires spécifiques à la personne âgée
1-Les soins préventifs
1.1. Motivation à l’hygiène bucco-dentaire
1.2. Le fluor
1.3. Prise en charge prothétique
1.4. Conseils alimentaires
1.5. Hydratation et traitement de l’hyposialie
1.6. Visites de contrôle et de dépistage
2-Les soins curatifs
2.1. Diagnostic et prise de décision thérapeutique
2.2. Soins conservateurs
2.3. Traitement endodontique
2.4. Chirurgie endodontique
2.5. Traitement des dyschromies
Conclusion
Introduction :
Les retentissements du vieillissement sur les différents tissus buccofaciaux s’expriment par des pathologies très diverses.
La fragilité des patients, les contraintes et les risques de leur polymédication sont autant de problèmes dans la prise en charge thérapeutique des sujets âgés.
Compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie, une prise de conscience s’impose de la part du praticien et du patient. Il en résulte des traitements spécifiques qui prennent en compte l’âge et la motivation de ce dernier.
I-Rappels sur le vieillissement des structures dentaires et son implication dans nos thérapeutiques :
- Des rétractions physiologiques de la gencive sont fréquemment observées,
Favorisant l’exposition des racines dentaires.
- Les caries radiculaires comme les mylolyses, fréquentes chez les patients
âgés, sont caractérisées par une sclérose dentinaire qui s’accompagne d’une hyperminéralisation des tubules dentaires qui sont alors oblitérés.
- Les traitements dentinogéniques utilisés lors des délabrements carieux
profonds sont pas très utiles car la pulpe est rétractée.
- Concernant les traitements endodontiques, la pose de la digue peut être
parfois rendue difficile, voire impossible du fait de difficultés respiratoires ou de déglutition.
- L’accès à la cavité pulpaire se fera prudemment car le risque de perforation
du plancher pulpaire est grand du fait de la rétraction pulpaire.
- Le rétrécissement du volume pulpaire au niveau des canaux, la présence de
pulpolithes et l’obstruction des apex dentaires sont autant d’éléments augmentant la difficulté du cathétérisme canalaire.
Soins conservateurs et endodontiques chez le sujet âgé
II-Les soins bucco-dentaires spécifiques à la personne âgée :
1-Les soins préventifs :
Plusieurs arguments expliquent l’augmentation de la cariosusceptibilité:
- Une alimentation riche en sucres et en hydrates de carbone, de consistance
molle et adhérente à la dent (troubles gustatifs) ;
- La diminution du flux salivaire, du pouvoir tampon de la salive ;
- La diminution de la dextérité manuelle et la perte d’autonomie représentent
des obstacles majeurs à la pratique de l’hygiène buccale;
Pour être efficace, l’ensemble des mesures préventives instaurées doit donc résulter en une attaque simultanée sur trois fronts :
Protéger la dent,
Surveiller l’alimentation et l’hydratation du patient,
Et combattre les bactéries cariogènes.
1.1. Motivation à l’hygiène bucco-dentaire :
1.1.1. Brossage dentaire :
Idéalement, ce nettoyage doit se faire deux fois par jour : le matin et le soir.
La brosse à dents électrique peut rendre de grands services aux personnes ayant leurs dents et étant en perte d’autonomie motrice et intellectuelle et devenir un outil de base pour l’hygiène bucco-dentaire quotidienne de ces personnes.
Protocole d’hygiène dentaire en fonction du degré de dépendance du patient :
Personne autonome
Il est réalisé avec une brosse à dents souple et un dentifrice, selon une technique classique : en allant de la gencive (rose) vers la dent (blanc), secteur par secteur, face par face.
Le fil dentaire, les brossettes interdentaire et les bains de bouche peuvent être utilisé âpres le brossage pour un meilleur nettoyage de la bouche et des dents.
Personne non ou peu autonome mais coopérante
Ces conseils d’hygiène seront appliqués par l’entourage si le patient est à domicile, ou par le personnel soignant si le patient vit en institution.
Si l’hygiène orale ne peut être assurée qu’une fois par jour, alors le brossage du soir devra être préféré.
Personne non autonome non coopérante
C’est le cas des patients atteints de démence ou de maladie d’Alzheimer…
L’hygiène de la cavité buccale sera en revanche simplifiée : on utilisera une compresse pliée et tenue sur une pince, imbibée de bain de bouche à la chlorhexidine.
Si le patient souffre d’hyposialie, on préférera les bains de bouche sans alcool, tel Paroex®.
1.1.2. Nettoyage des prothèses dentaires :
Le brossage est réalisé à l’aide d’une brosse à prothèse. Il se fera de préférence avec du dentifrice. Le patient frotte doucement sur toutes les faces de la prothèse. Le but est là encore d’éliminer l’enduit de plaque et de résidus alimentaires, et de limiter l’apparition des candidoses. Il faut ensuite bien rincer la prothèse avant de la remettre en bouche.
Le recours aux pastilles effervescentes doit être selon nous limité à un bain de trempage de 15 min maximum.
Une fois par semaine, la prothèse peut être plongée dans du bain de bouche à la chlorhexidine, en limitant le temps de trempage là aussi à 15 min.
1.2. Le fluor :
L’ion fluor, tant par la voie générale (eau de consommation, suppléments sous forme de comprimés ou gouttes, sel), que par l’application topique (dentifrice, gel fluoré appliqué avec ou sans l’aide d’une gouttière ou vernis fluoré appliqué au fauteuil dentaire), a montré sa capacité à renforcer le cristal d’apatite superficiel et ainsi à protéger la dent contre la fuite de ses constituants minéraux. Le fluor est aussi doué de propriétés antimicrobiennes plus particulièrement à l’égard de streptococcus mutans.
L’administration de fluor devrait être une haute priorité pour toutes les personnes âgées dépendantes, en particulier chez celles où l’hygiène orale est pauvre et difficile à obtenir.
1.3. Prise en charge prothétique :
L’avancée en âge est souvent associée à l’édentation.
Le remplacement des dents absente par une prothèse dentaire est très important.
En plus du rétablissement de l’esthétique, la prothèse assure le calage fonctionnel lors de la déglutition et la mastication en réalisant le maintien mécanique de l’étage inférieur de la face.
De plus elle protège les dents contres l’usure et le traumatisme occlusale due à l’absence de ce calage.
1.4. Conseils alimentaires :
Le chirurgien-dentiste peut également jouer un rôle de conseil dans l’alimentation de son patient. Il doit être capable d’orienter la personne âgée dénutrie vers des choix alimentaires appropriés en fonction des capacités masticatoires de chacun et des apports nutritionnels conseillés et, dans les cas plus graves, vers un médecin nutritionniste ou une diététicienne.
La diversité de l’alimentation et des quantités suffisantes permettent d’obtenir un bon équilibre des principaux nutriments (protéines, lipides, glucides) et d’assurer un apport correct en vitamines, minéraux (calcium, fer) et fibres.
1.5. Hydratation et traitement de l’hyposialie :
Veiller à l’hydratation :
Pour une bonne hydratation, il faut boire en moyenne 1,5 L de liquide par jour. Mais 1,5 L de liquide ne signifie pas forcément 1,5 L d’eau. Les jus de fruits, les infusions, les bouillons, les potages par exemple sont autant de boissons susceptibles de satisfaire nos besoins journaliers en eau.
En plus de lutter contre la déshydratation, il s’agit de la nécessité d’apports hydriques suffisants pour éviter la sécheresse buccale. Il ne faut pas hésiter à avoir recours à la salive artificielle (substituts salivaires et stimulants salivaires) et à prendre contact avec un médecin pour substituer certains médicaments responsables d’hyposialie
Prise en charge de l’hyposialie :
La salive est un élément protecteur de la cavité buccale, qui se raréfie considérablement avec l’avancée en âge.
En identifier les causes additionnelles, d’origine pathologique et/ou médicamenteuse, est essentiel pour adapter la prise en charge.
En effet, cette dernière varie en fonction du degré d’hyposialie. Les protocoles de soins peuvent être schématisés par la figure
Soins conservateurs et endodontiques chez le sujet âgé
1.6. Visites de contrôle et de dépistage :
Les visites de contrôle annuelles sont obligatoires. Cela permet de contrôler l’état dentaire, l’ajustage et la stabilité des prothèses et de ne pas laisser un état pathologique s’installer et évoluer.
2-Les soins curatifs :
Chez l’individu âgé, les facteurs influençant la prise de décision thérapeutique sont complexes.
2.1. Diagnostic et prise de décision thérapeutique :
Etat médical (et gestion du risque infectieux et hémorragique) :
Le chirurgien-dentiste sera particulièrement vigilant face à certaines affections, très communes chez les individus âgés, souvent associées et pesant sur la décision thérapeutique .
Les pathologies à considérer en priorité sont : les atteintes cardio-vasculaires au sens large (des atteintes valvulaires aux troubles du rythme, en passant par les antécédents d’infarctus et l’hypertension) ; le diabète ; les atteintes rhumatismales et les altérations mentales.
Soins conservateurs et endodontiques chez le sujet âgé
Le risque infectieux sera présent en cas de diabète mal équilibré, de corticothérapie ou de chimiothérapie, par exemple, ou encore lorsqu’un risque d’endocardite existe. Une antibioprophylaxie est alors de rigueur. Chez le patient à risque, la concertation avec le médecin ou spécialiste traitant est d’une grande aide, particulièrement pour définir l’ampleur du risque et conduire les examens complémentaires nécessaires.
Le risque hémorragique est présent dès qu’un patient prend des anti-agrégants plaquettaires ou des antithrombotiques (antivitamine K, Héparine). Les nouvelles recommandations sont de ne plus arrêter les traitements antiagrégants (aspirine). De même, on tend aujourd’hui à ne plus arrêter les traitements par antivitamine K, dans la mesure où le patient se situe dans une fenêtre thérapeutique d’INR de 2-3.
2.2. Soins conservateurs :
La dent sénescente, comme nous l’avons déjà décrit, est souvent abrasée et présente une sclérose pulpaire, du fait de l’apposition de dentines secondaires, voire tertiaires.
Comme toute dent, la dent âgée peut être cariée. La carie de la personne âgée est souvent caractéristique : cervicale, radiculaire, …
Il est aussi très fréquent d’observer des cavités sur les faces conjointes à une zone édentée ou à l’extrémité d’un bras de crochet.
Mis à part cela, il s’agit bien de caries « comme les autres ». À ce titre, les traitements ne seront donc pas différents de l’ordinaire.
2.2. Soins conservateurs :
La technique des soins est choisie en fonction de l’état de dépendance et de coopération du patient.
Atraumatic Restorative Treatment (ART),
Minimal Invasive Dentistry (MID)
Et la technique sandwich
Technique ART « Atraumatic Restorative Treatment »
Ne fait pas intervenir d’instrumentation rotative.
Le curetage de la cavité se fera au ciseau à émail ou à l’excavateur.
Le débridement de la carie et l’obturation doivent se faire le plus rapidement possible.
Les ciments au verre ionomère (CVI) conventionnel seront privilégiés
Technique MID « Minimal Invasive Dentistry »
Fait appel à l’instrumentation rotative (contreangle bague verte et fraises « boules »).
On a le temps d’intervenir, le patient est plus ou moins coopérant.
On obturera la cavité avec des CVI photopolymérisables.
Technique sandwich :
Est mise en œuvre pour éviter de délabrer une dent de façon trop importante. Deux sortes de matériaux sont utilisés : les composites et les CVI.
La dentine est reconstituée avec un CVI et l’émail avec un composite, ce dernier protégeant le CVI. Cette technique optimise les propriétés de chacun des matériaux employés.
Autres matériaux : biodentine +composite
2.3. Traitement endodontique :
Ces traitements sont fortement compliqués par la rétraction pulpaire. La chambre pulpaire, plus étroite et plus reculée, est difficile d’accès. Les canaux sont étroits, nécessitant un temps de préparation allongé. La balance bénéfice/risque doit donc être bien évaluée.
Toute pathologie générale sensible au risque de bactériémie commande, soit de réaliser le traitement en une séance, soit d’extraire la dent, le tout sous antibioprophylaxie.
Dans ce cas, les traitements endodontiques seront surtout envisagés sur dent monoradiculée. Mais à cela doit s’ajouter :
• une forte motivation du patient à conserver sa dent ;
• une bonne tolérance au soin : le patient doit pouvoir garder la bouche ouverte assez longtemps pour permettre le traitement ;
• une bonne coopération pendant le soin.
2.4. Chirurgie endodontique :
Les actes de petite chirurgie peuvent couramment être envisagées chez la personne âgée.
Les risques opératoires seront souvent les mêmes que pour les extractions.
Si le patient est à risque médical, seules l’extraction et la régulation de crête sont envisagées. En revanche, chez le patient en bonne santé ou ayant des pathologies chroniques bien équilibrées, tout peut être envisagé à n’importe quel âge.
2.5. Traitement des dyschromies :
La couleur des dents varie grandement d’une personne à une autre et elle devient plus foncée avec l’âge. En effet, en vieillissant, la dentine (située sous l’émail et naturellement plus jaunâtre) est de plus en plus exposée en raison de l’amincissement graduel de la couche d’émail qui protège les dents. Les dents deviennent donc plus jaunes ou grisâtres avec le temps
On peut faire des traitements d’éclaircissement « peroxyde d’hydrogène » et obtenir de très bons résultats. Il n’y a pas de limite d’âge chez une personne âgée, mais ça reste une des situations les plus faciles à corriger.
La pose de facettes dentaires est une solution envisageable également surtout lorsque la dyschromie et très importante ou l’éclaircissement ne donne pas de résultat satisfaisant.
Soins conservateurs et endodontiques chez le sujet âgé
Conclusion :
Le bien-être buccodentaire ne doit certainement pas être négligé en gérontologie ; en effet, l’organisme humain est composé d’une multitude d’unités interdépendantes. Dès lors, l’altération d’une des parties compromet potentiellement le fonctionnement du tout.
L’odontologiste participe au maintien de cet équilibre, par la prévention, la surveillance et la réhabilitation bucco-dentaire.
Pour ce faire, il doit déterminer les impacts du vieillissement général normal et pathologique sur l’organisme de l’individu, établir un plan de traitement adapté et assurer une bonne prise en charge.
Les couronnes dentaires sont utilisées pour restaurer la forme et la fonction d’une dent abîmée.
Le bruxisme, ou grincement des dents, peut causer une usure prématurée et nécessite souvent le port d’une gouttière la nuit.
Les abcès dentaires sont des infections douloureuses qui nécessitent un traitement rapide pour éviter des complications. La greffe de gencive est une intervention chirurgicale qui permet de traiter les récessions gingivales. Les dentistes utilisent des matériaux composites pour les obturations, car ils s’adaptent à la couleur naturelle des dents.
Une alimentation riche en sucre augmente le risque de développer des caries dentaires.
Les soins dentaires pédiatriques sont essentiels pour établir de bonnes habitudes d’hygiène dès le plus jeune âge.