Approches thérapeutiques selon l’age de l’enfant et de la dent causale :
Introduction
Toute pathologie (carie, traumatisme) de la dent immature nous oblige à reconsidérer nos thérapeutiques conservatrices en fonction du stade de formation radiculaire et apicale. Nos interventions vont donc porter sur des structures en évolution, et notre but premier sera de permettre aux formations dentaires et alvéolaires de parachever leur édification.
Thérapeutiques conservatrices
Thérapeutique préventive
La prévention stricto sensu, ou prévention primaire, est l’ensemble des mesures mises en œuvre pour empêcher une maladie de s’installer. Quand la prévention individuelle s’adresse à l’enfant, elle repose sur un partenariat entre trois volontés : celle des parents, celle de l’enfant et celle de l’odontologiste. L’action préventive doit porter sur plusieurs facteurs :
- Action sur l’alimentation
- Mise en place d’une hygiène bucco-dentaire adaptée
- Renforcement des dents par apport de fluor
- Visites dentaires et actes professionnels de prévention (sealants)
Action sur l’alimentation
Tous les aliments qui contiennent des hydrates de carbone sont potentiellement cariogènes. Cela signifie que la majorité des aliments et des boissons que nous consommons est cariogène. Les supprimer de notre alimentation est impossible, mais on peut modifier certains aliments pour les rendre non cariogènes. Notre action portera sur :
- Limitation des prises alimentaires
- Choix d’une alimentation équilibrée
- Éviter les prises répétées de boissons sucrées ou les boissons à pH bas
Mise en place d’une hygiène bucco-dentaire adaptée
L’objectif est de contrôler la plaque dentaire en quantité et en qualité.
Renforcement des dents par apport de fluor
Le fluor est un minéral présent dans la nature et considéré comme un élément nutritif essentiel à la formation des os et des dents saines, tout comme le calcium. On le retrouve généralement à l’intérieur d’un composé minéral ou organique appelé fluorure. Les trois principaux mécanismes d’action du fluor sont :
- Inhibition de la déminéralisation des lésions carieuses débutantes et promotion de la reminéralisation avec formation d’un émail moins soluble
- Inhibition de la glycolyse, réduisant le potentiel acidogène des bactéries
- Réduction de la solubilité de l’émail dans les acides par incorporation du fluorure dans le cristal d’hydroxyapatite
Le fluorure peut être absorbé de deux façons, soit de façon topique ou systémique :
- Le mode topique consiste en l’application de la substance sur la surface externe des dents (par exemple : dentifrices, bains de bouche contenant du fluorure, gels)
- Le mode systémique consiste en l’ingestion de fluorure, qui se fixe à la dent durant sa formation
Actes professionnels de prévention : scellement prophylactique des sillons, puits et fissures (« sealants »)
Les sealants sont des composites placés, en général, dans les sillons des molaires définitives afin de les protéger, en évitant l’installation du processus carieux.
Thérapeutique curative
Une approche réellement conservatrice débute par le diagnostic et l’évaluation du risque carieux afin de décider des traitements les plus pertinents, en considérant le statut individuel de chaque patient. Préserver les structures dentaires originelles constitue la priorité de l’odontologie moderne, à la fois médicale et préventive.
Thérapeutiques endodontiques des dents permanentes immatures
Le traitement endodontique des dents permanentes immatures était considéré comme l’un des problèmes les plus épineux de l’endodontie.
Les problèmes liés à un apex ouvert
- Canal très large : débridement complet impossible
- Très large ouverture apicale : problèmes d’assèchement et impossibilité d’un scellement apical étanche (parois canalaires divergentes)
- Finesse des parois du canal : susceptibilité importante à la fracture
Étiologies des pulpopathies des dents permanentes immatures
- La carie (voir cours précédent)
- Les traumatismes (voir cours précédent)
Traitement endodontique des dents permanentes immatures
Préalable indispensable
- Interrogatoire : du patient et de ses parents pour déterminer les antécédents généraux et leurs contre-indications thérapeutiques
- Examen clinique : pour évaluer la vitalité pulpaire, l’importance de la lésion et la durée d’exposition
- Examen radiographique : pour évaluer le stade d’édification radiculaire et l’étendue de la lésion
Les moyens thérapeutiques
L’hydroxyde de calcium
Présentation du produit
- Présentation magistrale : l’hydroxyde de calcium est utilisé pur, mélange entre la poudre Ca(OH)₂ et une solution anesthésique sans vasoconstricteur ou, mieux, de l’eau distillée stérile
- Propriétés :
- Ces préparations maintiennent un pH élevé
- Permettent une libération rapide d’ions OH⁻ (activité antibactérienne)
- Indications :
- Coiffage pulpaire
- Pulpotomie
- Traitement endodontique des dents permanentes matures et immatures
- Résorptions internes et externes
- Présentation commerciale : pâtes à concentration plus ou moins importante, conditionnées en seringue pour un usage facile
Le minéral trioxyde agrégat (MTA)
Présentation du matériau
Initialement, une poudre grise constituée de fines particules hydrophiles à mettre à l’abri de l’humidité. Par la suite, le produit a été raffiné par l’élimination de certains oxydes, obtenant une couleur blanche. La préparation du MTA se fait par mélange avec de l’eau stérile.
Propriétés
(Voir cours de 2ème année : les matériaux d’obturation canalaire)
Thérapeutiques pulpaires des dents permanentes immatures
Apexogenèse : la dent permanente immature avec pulpe vivante
Définition
C’est le développement et la formation physiologique de l’extrémité radiculaire après exposition pulpaire d’une dent incomplètement formée, dans laquelle la pulpe est vivante (Andreassen, 1990).
Buts
- Conserver la vitalité pulpaire
- Induire la formation d’un pont dentinaire
- Permettre à la pulpe non infectée ni enflammée de poursuivre l’édification de la racine et de la fermeture apicale par la mise en place de la JCD apicale
Techniques possibles
- Coiffage pulpaire direct
- Pulpotomie partielle
- Pulpotomie cervicale
Le coiffage pulpaire direct
Définition : Intervention consistant à placer sur la pulpe dentaire dénudée une substance capable de permettre sa cicatrisation, la fermeture de la chambre pulpaire et l’édification radiculaire.
Indications :
- Exposition pulpaire peu étendue (dénudation accidentelle de la pulpe suite à une intervention dentaire iatrogène lors d’un curetage ou taille de cavité mal conduite, dénudation suite à une fracture pénétrante)
Protocole opératoire :
- Anesthésie
- Mise en place du champ opératoire
- Nettoyage de la plaie pulpaire : sérum physiologique stérile
- Hémostase
- Coiffage proprement dit : mise en place de l’hydroxyde de calcium ou du MTA
- Reconstitution coronaire : elle doit être étanche
- Suivi post-opératoire clinique et radiographique :
- 1er contrôle : une semaine après
- 2ème contrôle : 4 semaines (présence d’un pont dentinaire visualisable)
- Contrôles réguliers tous les 3 mois pendant 1 à 3 ans, jusqu’à la mise en place de la JCD
La pulpotomie (partielle ou cervicale)
Définition : Intervention consistant à pratiquer, à un niveau choisi, la section de la pulpe camérale vivante, à éliminer la partie amputée et à placer au contact du ou des moignons pulpaires restants une substance capable de permettre leur cicatrisation et la fermeture dentinaire des orifices canalaires.
Indications :
- Exposition pulpaire plus étendue
- Durée d’exposition supérieure à 24h mais ne dépassant pas 48h pour les pulpotomies partielles
- Exposition pulpaire étendue et dont le laps de temps dépasse 3 jours pour les pulpotomies cervicales
Protocole opératoire :
- Radio préliminaire
- Anesthésie avec vasoconstricteur
- Pose du champ opératoire
- Nettoyage de la dent et de la plaie pulpaire
- Amputation de la pulpe (partielle ou cervicale selon le cas), réalisée sous irrigation continue de sérum physiologique stérile
- Hémostase
- Lavage de la plaie (boulette de coton + sérum physiologique)
- Mise en place du produit de coiffage
- Reconstitution coronaire étanche
- Suivi post-opératoire :
- Cliniquement, les tests doivent être positifs
- Le pont calcifié isolant à nouveau la pulpe doit être visible dès la 4ème semaine
- Remarque : Dès que le stade 10 est atteint, il faut pratiquer une pulpectomie suivie d’une obturation canalaire, sinon risque de calcification dystrophique
Apexification : dent permanente immature à pulpe mortifiée
Définition
C’est l’induction de la fermeture apicale, ou la reprise du développement, d’une dent immature dont la pulpe n’est plus vivante, par la formation d’un ostéo-cément ou d’un tissu comparable (Breillat, 1973).
Buts
- Fermeture apicale sans allongement radiculaire
- Fermeture apicale avec allongement radiculaire lorsque les cellules de la gaine d’Hertwig restent vivantes
Technique opératoire
Technique d’apexification à l’hydroxyde de calcium :
- Champ opératoire
- Cavité d’accès endodontique
- Parage mécanique (broches + limes) + chimique à l’hypochlorite de sodium
- Détermination radiographique de la longueur de travail (à la paroi la plus courte)
- Séchage du canal
- Remplissage du canal à l’aide de l’hydroxyde de calcium
- Contrôle radiographique
- Reconstitution coronaire provisoire (CVI)
- Suivi post-opératoire clinique et radiographique
- Après 6 à 18 mois, obtention d’une barrière apicale
- Obturation canalaire définitive
- Restauration définitive
Apexification avec le MTA : Le MTA est utilisé pour créer un bouchon apical sur des dents avec une pulpe nécrosée et un apex ouvert.
Protocole opératoire :
- Mise en place du champ opératoire
- Cavité d’accès endodontique adéquate
- Parage canalaire + irrigation au ClONa
- Séchage du canal
- Création d’un bouchon apical avec du MTA de 3 à 4 mm, contrôlé radiographiquement
- Mise en place d’une boulette de coton humide dans le canal
- Obturation coronaire provisoire pendant 3 à 4 heures
- Ultérieurement, réalisation d’une obturation canalaire avec de la gutta pour la partie restante
- Restauration définitive
Conclusion
L’odontologie pédiatrique actuelle est tout à fait armée pour offrir à nos enfants des bouches pratiquement exemptes de lésions carieuses avec une denture harmonieusement implantée.
Voici une sélection de livres:
Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
Concepts cliniques en odontologie conservatrice
L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
Approches thérapeutiques selon l’age de l’enfant et de la dent causale
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.