Notions d’aménagement tissulaire péri-implantaire
Introduction
La chirurgie plastique péri-implantaire est un prolongement de la chirurgie plastique parodontale puisqu’elle traite de la prévention et de la correction des défauts anatomiques, traumatiques ou pathologiques de la muqueuse péri-implantaire.
L’objectif de la dentisterie implantaire est d’aménager un environnement tissulaire comparable à celui d’une dent.
Application des techniques de chirurgie plastique parodontale aux implants
Place de la chirurgie plastique parodontale
L’aménagement des tissus mous péri-implantaires peut intervenir à plusieurs stades du traitement :
- Lors de la phase pré-implantaire.
- Au moment de la pose de l’implant.
- Après ostéo-intégration, lors du temps prothétique.
La chirurgie plastique peut s’avérer plus rarement nécessaire après pose de la prothèse (si la stabilité des tissus mous n’est pas assurée).
Facteurs influençant la prise de décisions
Le choix du temps de traitement et de la technique opératoire dépend de l’analyse de la situation clinique. Certains facteurs sont susceptibles d’influencer ce choix :
Composante esthétique
On notera :
- La demande du patient.
- La ligne du sourire.
- L’alignement des collets.
- La forme des papilles.
- La nécessité de modifier des anomalies anatomiques ou morphologiques.
Composante tissulaire
Les tissus mous sont soutenus par des tissus durs sous-jacents et la pérennité du complexe tissulaire péri-implantaire est étroitement liée au tissu osseux.
La nécessité de traiter un défaut osseux autour des implants influence le choix du type d’aménagement muqueux et de son moment dans la chronologie du traitement. On notera :
- La qualité (tissu kératinisé) et la quantité de tissus mous (hauteur, épaisseur).
- Le volume osseux disponible.
Composante prothétique
La prise de décision doit obligatoirement inclure les données suivantes :
- La position et le nombre d’implants.
- Le choix du type d’implant et de connexion.
- Les solutions de temporisation.
Choix de la technique
Parmi les techniques de chirurgie plastique parodontales adaptées aux implants, on distingue les techniques sans apports tissulaires et les techniques avec apport tissulaires.
Techniques sans apport tissulaire
Elles consistent à utiliser l’environnement tissulaire déjà présent par des lambeaux de déplacement pour optimiser la qualité tissulaire péri-implantaire.
Techniques avec apport tissulaire
Elles consistent à corriger un environnement tissulaire adjacent insuffisant soit en quantité, soit en qualité. On distingue les techniques de greffe épithélio-conjonctive et de greffe de tissu conjonctif enfoui.
Le choix de la technique dépend de la nécessité de modifier soit la qualité (apport de tissu kératinisé), soit la quantité (volume insuffisant) des tissus mous et de la zone anatomique du site implantaire.
Aménagement des tissus mous péri-implantaires avant la pose de l’implant
Indications
- Déficit de tissu kératinisé important. Cette situation se retrouve le plus souvent au niveau des secteurs postérieurs mandibulaires édentés depuis un certain temps chez les patients ayant un phénotype tissulaire fin.
- Édentement ancien associé ou non au port d’une prothèse adjointe partielle s’accompagnant d’une diminution de la quantité crestale de tissu kératinisé.
Techniques chirurgicales
Greffe épithélio-conjonctive
L’association d’un greffon épithélio-conjonctif au lambeau déplacé apicalement permet une augmentation significative de la hauteur et de l’épaisseur de tissu kératinisé.
Aménagement des tissus mous péri-implantaires pendant la pose d’implant
Indications
L’aménagement des tissus peut se faire en même temps que la pose chirurgicale des implants par des techniques sans apport ou des techniques avec apport.
- Techniques sans apport : Indiquées lorsque les tissus mous sur la crête édentée ou dans son environnement proche sont suffisants tant en quantité qu’en qualité. Dans ces conditions, la gestion des tissus mous vise à préserver l’anatomie préexistante ou à optimiser la répartition tissulaire par des lambeaux déplacés.
- Techniques avec apport : Indiquées pour corriger un déficit tissulaire par l’utilisation de greffon conjonctif ou épithélio-conjonctif.
Techniques chirurgicales
Techniques sans apport
Chirurgie sans lambeau
Elle a été proposée pour diminuer les suites postopératoires. Elle s’envisage dans des conditions tissulaires idéales tant en termes de volume osseux que de phénotype gingival. Elle consiste en l’élimination d’un capuchon gingival aux dimensions de l’implant sur la crête édentée afin de permettre le passage des forets implantaires. Ces techniques sont limitées à des opérateurs entraînés dans des conditions anatomiques faciles (accessibilité chirurgicale, largeur des crêtes, hauteur osseuse disponible).
Lambeau déplacé
Le déplacement des tissus mous est le plus souvent réalisé lors de la mise en place des piliers de cicatrisation sur les implants. Pour préserver une quantité suffisante de tissu kératinisé, il est préconisé de faire des incisions crestales décalées en palatin afin de déplacer le tissu kératinisé crestal apicalement et vestibulairement. Le lambeau est d’abord réalisé en épaisseur totale (pour permettre la pose de l’implant) puis en épaisseur partielle pour permettre de le mobiliser et le déplacer apicalement. Après la mise en place du pilier de cicatrisation, le lambeau apicalisé est suturé au niveau du périoste et autour du pilier.
Lambeau pédiculé
Parmi les techniques de lambeau pédiculé, on distingue les lambeaux de rotation.
Techniques avec apport tissulaire
Les techniques chirurgicales avec apport tissulaire au cours de la pose de l’implant sont souvent indiquées dans les zones où l’environnement immédiat ne permet pas le déplacement des tissus mous. Un manque de tissu kératinisé nécessite une greffe épithélio-conjonctive.
Aménagement des tissus mous péri-implantaires au cours du, ou après le deuxième temps implantaire
Indications
L’enfouissement des implants est parfois nécessaire pour des raisons de reconstruction osseuse, de stabilité implantaire ou de temporisation. La gestion des tissus mous est alors préférable au cours du deuxième temps implantaire.
Techniques chirurgicales
Techniques sans apport tissulaire
Les techniques chirurgicales sans apport tissulaire sont identiques à celles réalisées lors de la pose de l’implant. Si une augmentation du volume tissulaire est nécessaire en vestibulaire de l’implant, les techniques de lambeau déplacé, soit simple, soit avec du tissu conjonctif pédiculé, sont indiquées.
Techniques avec apport tissulaire
Lors du deuxième temps implantaire, l’aménagement tissulaire peut se faire par les techniques avec apport tissulaire comme la greffe épithélio-conjonctive ou la greffe de conjonctif enfoui.
Aménagement des tissus mous péri-implantaires après pose de la prothèse
Indications
Les indications de la chirurgie plastique péri-implantaire après la mise en fonction des implants sont :
- L’appréciation du volume et de la qualité des tissus mous a été mal estimée lors des phases chirurgicales précédant la mise en charge et leur modification n’a pas été intégrée au plan de traitement.
- Apparition de modifications tissulaires du fait d’un mauvais positionnement implantaire.
- Apparition de modifications tissulaires générant des problèmes inflammatoires.
Techniques chirurgicales
La gestion des tissus mous est difficile une fois le traitement implantaire terminé. Les techniques avec apport tissulaire comme les greffes épithélio-conjonctives et les conjonctifs enfouis ou l’utilisation de membranes de collagène sont possibles.
Conclusion
De nombreux protocoles d’aménagement tissulaire péri-implantaire sont disponibles lors des différentes phases du traitement. Cependant, le choix de la technique chirurgicale reste souvent une décision subordonnée à la compétence et à l’expérience du chirurgien.
Bibliographie
- Philippe Bouchard, Parodontologie et dentisterie implantaire, volume 2 : Thérapeutiques chirurgicales, Lavoisier Médecine.
- Naoshi Sato, Atlas clinique de chirurgie parodontale, Quintessence International, Yuzawa, Japon.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Notions d’aménagement tissulaire péri-implantaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.